IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr Lahr

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1 Firma IHK Mitgliedsnummer (nur eintragen, wenn vorhanden) IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr Lahr - Antragsteller: Juristische Person (z. B. GmbH, AG, e.g.) Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Versicherungsvertreter, -makler gemäß 34 d Abs. 1 GewO Eintragung in das Vermittlerregister 1. Angaben zum Antragsteller Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung oder inländische Geschäftsanschrift (bei Kapitalgesellschaften) PLZ, Ort Telefon, Telefax, Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 1 von 11

2 2. Angaben zur Person der/des gesetzlichen Vertreter/s (bei mehreren gesetzlichen Vertretern bitte gesondertes Anlageformular für jeden weiteren Vertreter verwenden Anlage 1) Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift der Wohnung Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Telefax, Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 3. Angaben zu einer bisherigen Tätigkeit als Versicherungsvermittler Ist für die juristische Person bereits eine gewerbliche Tätigkeit als Versicherungsvertreter/ -makler angemeldet? nein ja Falls ja, Datum der Gewerbeanmeldung/Aufnahme der Tätigkeit 4. Angaben zu Versicherungen vermittelnden Personenhandelsgesellschaften, in denen der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist (nur ausfüllen, sofern vorhanden) Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform Handelsregistergericht und -nummer Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 2 von 11

3 Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon, Telefax, Hinweis: Für jede Versicherungen vermittelnde - Personenhandelsgesellschaft, in der der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist, muss ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen werden. Der IHK ist eine entsprechende Versicherungsbestätigung vorzulegen. Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an die IHK. 5. Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen 5.1 Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren: Ist gegen einen gesetzlichen Vertreter des Antragstellers ein Strafverfahren anhängig? ja nein Wird gegen den Antragsteller oder einen gesetzlichen Vertreter des Antragstellers ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben? ja nein Ist gegen den Antragsteller oder einen gesetzlichen Vertreter ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? ja nein Wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft, welchem Gericht, welcher Behörde? 5.2 Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers: Ist über das Vermögen des Antragstellers ein Insolvenzverfahren innerhalb der letzten 5 Jahre eröffnet ja nein oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden? ja nein Sind Sie innerhalb der letzten 3 Jahre in das Schuldnerverzeichnis eingetragen worden? ja nein 6. Angaben zur Tätigkeitsart Beantragt wird die Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 GewO als Versicherungsvertreter Versicherungsmakler Ich versichere, dass ich als Versicherungsmakler im Sinne des 59 Abs. 3 VVG tätig bin bzw. tätig werde. Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsv ermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 3 v on 11

4 7. Angaben zu gewerberechtlichen Erlaubnisverfahren Haben Sie bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Erlaubnisantrag nach 34 d Abs. 1 GewO gestellt? nein ja Falls ja, bei welcher Industrie- und Handelskammer: Sind Sie bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z. B. nach 34 c GewO und/oder 34 f GewO oder 34 h GewO und/oder 34 i GewO) oder wurde eine solche Erlaubnis beantragt? nein ja Falls ja, welche Erlaubnis, Ausstellungsdatum und zuständige Behörde: 8. Angaben zu einer Tätigkeit in weiteren EU/EWR-Staaten Beabsichtigen Sie, in weiteren EU-Staaten bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden? ja nein Falls ja: Verwenden Sie bitte für jeden Staat, in dem Sie eine Tätigkeit beabsichtigen, das als Anlage 3 beigefügte Formular. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die von Ihnen mitgeteilten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Diese Datenerhebung erfolgt gem. 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34 d GewO. Bitte beachten Sie: Das Erlaubnis- und Registrierungsverfahren ist gebührenpflichtig. Ihr Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorliegen. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. 14 GewO. Die gewerbliche Versicherungsvermittlung ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. Für Nicht-EU-Bürger: Aufenthaltsrechtliche Fragen werden von der IHK nicht geprüft. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Wenn der Versicherungsvermittler in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, benötigt er keine Erlaubnis, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachweisen kann. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ich erkläre zugleich, dass ich jede Veränderung meiner Tätigkeit und meiner persönlichen und beruflichen Verhältnisse mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitteile. Unterschrift Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 4 von 11

5 Anlage 1 Juristische Person mit mehreren gesetzlichen Vertretern Firma IHK Mitgliedsnummer Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift der Wohnung Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Telefax, Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ich erkläre zugleich, dass ich jede Veränderung meiner Tätigkeit und meiner persönlichen und beruflichen Verhältnisse mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitteile. Unterschrift Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 5 von 11

6 Anlage : Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit bzw. über erlangte Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder Beratung Name, Vorname Anschrift Firma Bitte zutreffendes ankreuzen: Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit (Bestandsschutzregelung) Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich die Tätigkeit als Versicherungsvermittler oder berater im Sinne von 1 Abs. 4 VersVermV seit dem 31. August 2000 ausgeübt habe. Insbesondere erkläre ich, dass diese Tätigkeit allenfalls durch Fortbildungen, Krankheiten, Kuren, Urlaub, Grundwehr- und Zivildienst oder Mutterschutz unterbrochen worden ist. Hinweise bei Erklärung über die ununterbrochene Tätigkeit: Erfolgt im Falle einer Inanspruchnahme der Bestandsschutzregelung bzw. der Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß 1 Abs. 4 VersVermV der Tätigkeitsnachweis durch Kopie der Gewerbeanzeige, wird zusätzlich die vorstehende Erklärung des Antragstellers benötigt. Sollten in Ihrem Fall andere als die genannten Gründe für eine Unterbrechung vorliegen, setzen Sie sich bitte mit der IHK Südlicher Oberrhein in Verbindung. Eine ununterbrochene Tätigkeit wird insbesondere bei regelmäßigen Provisionseinnahmen erfüllt. Erklärung über erlangte Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung/-beratung Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich eine Berufserfahrung im Bereich der Versicherungsvermittlung oder beratung von Jahren habe. Hinweis über die ununterbrochene Tätigkeit: Erfolgt als Beleg einer der Sachkundeprüfung gleichgestellten Berufsqualifikation mit erforderlicher Berufserfahrung der Tätigkeitsnachweise durch Kopie der Gewerbeanzeige, wird zusätzlich die vorstehende Erklärung des Antragstellers benötigt. Unterschrift Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 6 von 11

7 Anlage 3: Mitteilung über Tätigkeit in einem anderen Mitgliedstaat der EU oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (Bitte für jeden Staat ein gesondertes Anlage-Formular ausfüllen) Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in (bitte Staat angeben) Angaben zum Unternehmen (bitte ausfüllen, wenn ausländische Niederlassung vorhanden) Straße, Hausnummer der Niederlassung PLZ, Ort Vertretungsberechtigte Person in der ausländischen Niederlassung Hinweis: Für die beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr in Höhe von 20. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Unterschrift Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 7 von 11

8 Anlage 4: Antrag auf Eintragung von Personen, die für die Vermittlung oder Beratung in leitender Position verantwortlich sind (für jede Person gesondert auszufüllen) Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Geburtsname (nur bei Abweichung) Geburtsdatum Der Antragsteller versichert, dass er sichergestellt hat, dass die genannte Person über die für die Vermittlung der jeweiligen Versicherung sachgerechte Qualifikation verfügt und geprüft hat, dass sie zuverlässig ist. Unterschrift des Antragstellers Hinweise: Bitte beachten Sie: Eine Eintragung kann nur erfolgen, wenn die nachfolgende datenschutzrechtliche Einwilligung der oben genannten Person vorliegt. Änderungen, bzw. auch die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses sind unverzüglich mitzuteilen. Datenschutzhinweis: Die erhobenen personenbezogenen Daten werden nur zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben nach 34d Abs. 10 GewO gespeichert und genutzt. Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass mich der Antragsteller gegenüber der IHK Südlicher Oberrhein als bei der Beratung und Vermittlung mitwirkenden Mitarbeiter / Mitarbeiterin, benennen darf. Ich ermächtige den Antragsteller dazu, meine oben stehenden persönlichen Daten (Name, Vorname und Geburtsdatum) schriftlich und in elektronischer Form an die IHK Südlicher Oberrhein weiterzuleiten, welche diese Daten zu o.g. Zweck speichert und verarbeitet. Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit für die Zukunft gegenüber der IHK Südlicher Oberrhein durch Versendung einer an: susanne.oser@freiburg.ihk.de, telefonisch unter oder schriftlich widerrufen werden. Eine über diesen Zweck hinausgehende Datenverarbeitung findet nur statt, wenn dies aufgrund gesetzlicher Regelungen vorgeschrieben ist. Unterschrift des Mitarbeiters / der Mitarbeiterin Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Februar 2018 Seite 8 von 11

9 Erforderliche Unterlagen Hinweis: Wenn Sie im Besitz einer Erlaubnis nach 34 c / e / f / h / i GewO sind, die im Regelverfahren erteilt wurde und diese nicht älter als 12 Monate ist, entfallen grundsätzlich die Nachweise 1 5. Bitte legen Sie die Erlaubnis in Kopie bei. Die nachfolgend aufgeführten Unterlagen sind vorzulegen: Erledigt Unterlagen Erhältlich bei 1. Auskunft aus dem Bundeszentralregister (Führungszeugnis) für den Antragsteller und soweit vorhanden für die mit der Leitung des Betriebs oder einer Zweigniederlassung beauftragten Person zur Vorlage bei einer Behörde - Belegart O (siehe Anmerkung unten) 2. Gewerbezentralregisterauszug für die juristische Person zur Vorlage bei einer Behörde - Belegart 9 (wird bei einer Neugründung nicht benötigt) (siehe Anmerkung unten) 3. Gewerbezentralregisterauszug für die gesetzlich Vertretungsberechtigten (Geschäftsführer, Vorstände) und soweit vorhanden für die mit der Leitung des Betriebs oder einer Zweigniederlassung beauftragte Person zur Vorlage bei einer Behörde - Belegart 9 (siehe Anmerkung unten) 4. Bescheinigung in Steuersachen für die juristische Personen (wird bei einer Neugründung nicht benötigt) (siehe Anmerkung unten) 5. Bescheinigung in Steuersachen für die gesetzlich Vertretungsberechtigten (Geschäftsführer, Vorstände) und soweit vorhanden für die mit der Leitung des Betriebs oder einer Zweigniederlassung beauftragte Person (siehe Anmerkung unten) 6. Auskunft aus dem Schuldnerregister für die juristische Person gemäß 882b ZPO (bei Neugründung für die vertretungsberechtigte Person) 7. Auskunft, dass kein Insolvenzverfahren anhängig ist und keines mangels Masse abgewiesen wurde für die juristische Person (bei Neugründung für die vertretungsberechtigte Person) 8. Nachweis über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für 34 d GewO 9. Nachweis über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für Personenhandelsgesellschaften (falls vorhanden) Einwohnermeldeamt am Wohnsitz Einwohnermeldeamt am Sitz der juristischen Person Einwohnermeldeamt am Wohnsitz Finanzamt am Sitz der juristischen Personen Finanzamt am jeweiligen Wohnsitz der vertretungsberechtigten Person Im Internet unter Amtsgericht (Insolvenzgericht) am Ort des zuständigen Landgerichts, ausgehend vom Sitz der juristischen Person Versicherungsunternehmen Versicherungsunternehmen 3 Monate; geht der IHK direkt zu 3 Monate; geht der IHK direkt zu 3 Monate; geht der IHK direkt zu 3 Monate; Original einreichen 3 Monate; Original einreichen 3 Monate; Original einreichen 3 Monate; Original einreichen 3 Monate 3 Monate Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Mai 2017 Seite 9 von 11

10 10. Sachkundenachweis* erfolgreich abgelegte Sachkundeprüfung bei der IHK gleichgestellte Berufsqualifikation: 1) Abschlusszeugnis a) eines Studiums der Rechtswissenschaft, b) eines betriebswirtschaftlichen Studienganges der Fachrichtung Versicherungen (Hochschulabschluss oder gleichwertiger Abschluss), c) als Versicherungskaufmann oder -frau oder Kaufmann oder -frau für Versicherungen und Finanzen, d) als Versicherungsfachwirt oder -wirtin oder e) als Fachwirt oder -wirtin für Finanzberatung (IHK); 2) Abschlusszeugnis a) als Fachberater oder -beraterin für Finanzdienstleistungen (IHK), wenn eine abgeschlossene Ausbildung als Bank- oder Sparkassenkaufmann oder -frau, b) als Fachberater oder -beraterin für Finanzdienstleistungen (IHK), wenn eine abgeschlossene allgemeine kaufmännische Ausbildung oder c) als Finanzfachwirt (FH), wenn ein abgeschlossenes weiterbildendes Zertifikatsstudium an einer Hochschule und eine mindestens einjährige Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder -beratung vorliegt; 3) Abschlusszeugnis a) als Bank- oder Sparkassenkaufmann oder -frau, b) als Investmentfondskaufmann oder -frau oder c) als Fachberater oder -beraterin für Finanzdienstleistungen (IHK), wenn zusätzlich eine mindestens zweijährige Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder -beratung vorliegt. 4) Eine erfolgreich ein Studium an einer Hochschule oder Berufsakademie abschließende Prüfung wird als Nachweis anerkannt, wenn die erforderliche Sachkunde beim Antragsteller vorliegt. Dies setzt in der Regel voraus, dass zusätzlich eine mindestens dreijährige Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder -beratung nachgewiesen wird. seit dem ununterbrochen als Versicherungsvermittler tätig Delegation der Sachkunde auf vertretungsberechtigte Aufsichtsperson, die eine der obigen Voraussetzungen erfüllt. Bitte beachten Sie: Weitere Nachweise sind einzureichen, wenn zusätzlich zur Berufsqualifikation eine bestimmte Berufserfahrung nachzuweisen ist. Als Indizien kommen je nach konkretem Fall allein oder mit anderen Belegen z. B. Agenturverträge, Courtagevereinbarungen, Bescheinigungen des Arbeitgebers in Betracht. *Anmerkung: Wenn eine Sachkunde nach den genannten Vorgaben nicht nachgewiesen werden kann, ist eine Sachkundeprüfung abzulegen. Die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister und das Führungszeugnis sind zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie werden der IHK direkt übersandt. Bei Beantragung ist die genaue Anschrift der IHK (IHK Südlicher Oberrhein, Lotzbeckstr. 31, Lahr) und unter Verwendungszweck Antrag auf Erlaubnis nach 34 d GewO anzugeben. Alle unter 1. bis 7. genannten Unterlagen sind im Original vorzulegen. Der Nachweis der Sachkunde unter 10. ist grundsätzlich von allen gesetzlichen Vertretern der juristischen Person vorzulegen. Akzeptiert werden Kopien der Zeugnisse (auch die jeweiligen Vorläufer- und Nachfolgeberufe werden anerkannt) Bei einer Personenhandelsgesellschaft ist eine Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung vorzulegen. Für Vollständigkeit und Richtigkeit des Inhalts wird keine Gewähr übernommen. Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Mai 2017 Seite 10 von 11

11 Bitte schicken Sie Ihre kompletten Unterlagen an die IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr Lahr oder vereinbaren Sie einen Termin bei Susanne Oser Telefon: oder Bei Fragen zum Erlaubnis- und Registrierungsverfahren für Versicherungsvermittler stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (juristische Person) Stand Mai 2017 Seite 11 von 11