Antrag auf Präqualifizierung nach den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes gemäß 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V für die Apotheke

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1 1 von 5 Erstpräqualifizierung Repräqualifizierung Änderung Hauptbetrieb Filiale Umfirmierung Umzug Unternehmen (rechtsgültige Firmenbezeichnung): Geschäftsführer/ Inhaber: Rechtsform: HRA/HRB: Hauptbetrieb Anschrift: Tel: Fax: Mail: Institutionskennzeichen: Zu präqualifizierende Betriebsstätte, wenn abweichend vom Hauptbetrieb Anschrift: Tel: Fax: Mail: Institutionskennzeichen:

2 2 von 5 Ich beantrage die Präqualifizierung/ Repräqualifizierung meiner Betriebsstätte gemäß der von mir in diesem Antrag gemachten Angaben: Präqualifizierung einer Betriebsstätte ( 390,00) Zusätzlich zur Präqualifizierung/ Folgepräqualifizierung einer Betriebsstätte beantrage ich eine Präqualifizierung für die Versorgung im häuslichen Umfeld des Patienten. (Dies betrifft bei den von mir gewählten n ausschließlich die, die für die Vor-Ort-Versorgung zugelassen sind.) Präqualifizierung ausschließlich für die Versorgung im häuslichen Umfeld des Patienten ( 390,00) (Dies ist nur möglich für, die für die Vor-Ort-Versorgung zugelassen sind.) Repräqualifizierung einer Betriebsstätte ( 150,00 für bis zu 3 Versorgungssbereiche, 290,00 ab 4 n) Ohne Änderung zur bestehenden Präqualifizierung (Es werden alle Angaben aus Ihrer bestehenden Präqualifizierung übernommen. Die müssen nicht angekreuzt werden.) Folgende Änderungen zur bestehenden Präqualifizierung sollen vorgenommen werden: Änderung der bestehenden Präqualifizierung ohne Laufzeitverlängerung ( 79,00): Fachliche Leitung Sonstiges Der Vergütungsanspruch der BEO MedConsulting Berlin GmbH entsteht unabhängig vom Ausgang des Verfahrens und ist vorab zu begleichen. Die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der BEO MedConsulting Berlin GmbH, die diesem Antrag beiliegen und auf einsehbar sind, erkenne ich als Vertragsbestandteil an. Ich bin mir/ Wir sind uns bewusst, dass falsche Angaben im Rahmen des Präqualifizierungsverfahrens zum Abbruch oder auch zu nachträglicher Einschränkung oder Rücknahme meiner/ unserer Präqualifizierung führen können. * Antragsformular zurück an: Mail: pq@beoberlin.de Post: BEO MedConsulting Berlin GmbH, Helmholtzstraße 2, Aufgang A, Berlin Fax: Ort, Datum Stempel, Unterschrift

3 3 von 5 Ausfüllhinweis: Bitte treffen Sie Ihre Auswahl, indem Sie die benötigten ankreuzen. Die Präqualifizierung beantragen Sie entsprechend Ihrer Auswahl. Die Zahlen in Klammern geben Auskunft darüber, welche Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses im jeweiligen Versorgungsbereich enthalten sind. Für die mit * gekennzeichneten ist die Präqualifizierung für die Versorgung Vor-Ort, im häuslichen Umfeld des Versicherten möglich. 1 A* Milchpumpen ( ; ; ) B* Sekret-Absauggeräte ( ) C* Hilfsmittel zur Wunddrainage ( ) D* Absaugkatheter; Absaugrohre für Laryngektomierte; Sonstiges Zubehör; Geschlossene Absaugsysteme ( ; ) 2 A* Anziehhilfen; Ess- und Trinkhilfen; Rutschfeste Unterlagen; Greifhilfen; Halterungen; Umblättergeräte manuell/ Blattwender; Schreibhilfen; Mundstab; Leseständer ( ; ; ) 3 A* Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig ( ) B* Spritzen und Zubehör; Pens ( ) C8* Transnasale und perkutane Ernährungssonden; Überleitsysteme; Mischsysteme; Zubehör ( ; ; ; ) D* elektrisch betriebene Spülsysteme ( ) E* Pumpensysteme ( ; ) 4 B Badewannensitze; Duschhilfen; Badewanneneinsätze; Sicherheitsgriffe; Aufrichtehilfen ( )

4 4 von 5 5 A5 Bandagen, Fertigprodukte - (Versorgungen bis einschließlich Knie) ( ; ; ; ) B5 C Bandagen, Fertigprodukte - (Versorgungen oberhalb des Knies) ( ; ; ; ; ; ; ; ; ) Bandagen, Fertigprodukte - (Versorgungen oberhalb des Knies), sonstige Leibbinden und Brustbandagen ( ; ) 7 A* Blindenlangstöcke ( ) 8 A Stoßabsorber; Verkürzungsausgleiche ( ) 9 A* Elektrostimulationsgeräte (09) 10 A Gehgestelle; Fahrbare Gehhilfen; Hand-/Gehstöcke; Unterarmgehstützen; Achselstützen ( ; ; ) 14 D* Aerosol-Inhalationsgeräte; Inhalationshilfen; PEP-Mundsysteme; PEP-Maskensysteme ( ; ) 15 A8* Inkontinenzhilfen außer elektronische Mess-Systeme der Beckenbodenmuskelaktivität ( ; ; ; ; ; ; ) B* Elektronische Mess-Systeme der Beckenbodenmuskelaktivität ( ) 17 A4 Medizinische Kompressionsstrümpfe, Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe ( ; , ) B8 Medizinische Kompressionsarmstrümpfe ohne Bein ( ; ; ; ) 18 B Toilettenrollstühle; Duschrollstühle ( ; ) Hinweis: behindertengerechter Zugang, behindertengerechte Toilette und Werkstattraum mit Schleifmaschine, Bohrmaschine und Werkbank nötig

5 5 von 5 19 B8* Krankenpflegeartikel; Produkte zur Hygiene im Bett; Waschsysteme; N.N. (Extremitätenspreizer); Lagerungsrollen; Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel; sonstige Pflegehilfsmittel ( ; ; ; ; ; ; ; 54; ) 20 B Schulterabduktionslagerungshilfen; Armlagerungsplatten bei Parese; Lagerungskeile; Therapiehilfen ( ; ; ; ) C E Beinlagerungshilfen ( ) Sitzringe ( ) 21 B* Messgeräte zur Lungenfunktionsmessung; Blutdruckmessgeräte; Blutgerinnungsmessgeräte /Blutzuckermessgeräte; Personenwaagen; Sprachausgaben zu Messgeräten ( ; ; ; ) 22 A8 Umsetz- und Hebehilfen; Aufstehhilfen/ -vorrichtungen für Sessel/Stühle ( ; ; ) 23 A3 Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) ( ; ; ; ; ; ) B3 Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen oberhalb Knie) ( ; ; ; ; ; ; ; ; ) Hinweis: behindertengerechter Zugang, behindertengerechte Toilette und Werkstattraum mit Werkbank und Heißluftgerät nötig 25 C Okklusionspflaster; Uhrglasverbände ( ; ) 29 A* Stoma-Artikel; Konfektionierte Stoma-Bandagen (29; ) Hinweis: Handwaschbecken zur Nutzung durch den Versicherten nötig 33 A Toilettenhilfen (33) Hinweis: Werkbank und Bohrmaschine nötig 99 C Erektionsringe ( ) D Vakuum-Erektionssysteme ( ) E N.N. (Vaginaltrainer) ( ) F N.N. (Hilfsmittel zur Anwendung an der Nase) ( ) I8* N.N. (Läuse- und Nissenkämme) ( )