Active Surveillance & Watchful Waiting. Überwachungsstrategien beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ohne aggressive Tumoranteile

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1 Active Surveillance & Watchful Waiting Überwachungsstrategien beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ohne aggressive Tumoranteile

2 2 3 Einleitung Für Patienten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom gibt es zwei sehr unterschiedliche Strategien, die eine Behandlung erst einleiten, wenn sie erforderlich wird: Active Surveillance und Watchful Waiting. Mit beiden Verfahren soll die Lebensqualität des Patienten größtmöglich erhalten werden. Active Surveillance (AS) Active Surveillance ( aktive Überwachung ) ist eine Strategie, bei der ein Patient erst behandelt wird, wenn seine Erkrankung fortschreitet oder er eine Behandlung wünscht. Ihm wird dann zu einer Hormontherapie, einer radikalen Prostatektomie oder einer externen Strahlentherapie geraten. Die Behandlung wird bei Anzeichen eines Krankheitsfortschritts so rechtzeitig eingeleitet, dass die Aussicht auf Heilung bestehen bleibt. Dieses Vorgehen ist auch bei Patienten unter 60 Jahren vertretbar. Studien zu Überwachungsstrategien zeigen bei der Mortalitätsrate vergleichbare Ergebnisse wie Studien mit sofortiger aktiver Behandlung. Besonders detaillierte Daten liefert eine Studie von L. Klotz, der in Toronto 299 Patienten seit vielen Jahren nach Active Surveillance überwacht. Zwei Drittel seiner Patienten zeigen acht Jahre nach der Diagnose keine Anzeichen eines Tumorwachstums und eine daraus folgende Notwendigkeit zur Behandlung. Von den verbleibenden Patienten haben sich 12 Prozent auf eigenen Wunsch und 22 Prozent wegen Zeichen einer fortschreitenden Erkrankung für eine Behandlung entschieden. Zwei Patienten, die nach der Diagnose mit Active Surveillance begonnen hatten, sind an einer sehr früh und rasch fortschreitenden Erkrankung gestorben. Beide Patienten würden heute nach einer Neufassung der Eignungskriterien von vornherein als ungeeignet für die Überwachungsstrategie erkannt werden. Watchful Waiting Watchful Waiting ( beobachtendes Abwarten ) ist eine Strategie, bei der ein Patient nur behandelt wird, wenn die Erkrankung Beschwerden verursacht. Erst dann wird eine an den Beschwerden orientierte Therapie eingeleitet in der Regel eine Hormonbehandlung und keine Operation oder Bestrahlung. Bei ausbleibenden Beschwerden folgt aus einem ansteigenden PSA-Wert keine Entscheidung zu einer Therapie.

3 4 5 Die Belastung und das Risiko einer Behandlung werden vermieden. Auf das hohe Ziel einer Heilung wird verzichtet. Geeignet sind Patienten, bei denen ein Beschwerden verursachendes Fortschreiten der Krankheit erst nach einer Lebenserwartung von etwa zehn Jahren angenommen wird. Dieses Vorgehen ist nicht für Patienten unter 70 Jahren ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen geeignet. Eine halbjährliche Routine-Untersuchung des Patienten ist ausreichend, eine Re-Biopsie ist nicht vorgesehen. Warum kann eine frühe Therapie zugunsten einer Überwachung zurückgestellt werden? Der natürliche Krankheitsverlauf eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms hängt in erster Linie von seiner Aggressivität ab. Wenn der histologische Befund keine aggressiven Tumoranteile enthält, ist die Prognose mit und ohne Behandlung gleich oder wenig unterschiedlich. Zudem können therapiebedingte Nebenwirkungen mit negativer Auswirkung auf die Lebensqualität auftreten. Die Notwendigkeit einer sofortigen bzw. frühzeitigen Behandlung ist in Frage gestellt, da die Verhältnismäßigkeit von Aufwand, Risiko und Nutzen nicht mehr gegeben ist. Das Verhältnis von Patienten mit neu diagnostiziertem Prostatakarzinom zu denen, die an diesem Karzinom sterben, beträgt derzeit 17:1, d.h. ein Patient von 17 wird Opfer seines Karzinoms. Birgt das Zurückstellen einer Therapie Risiken? Prinzipiell kann mit dem Ansatz der aktiven Überwachung der richtige Zeitpunkt einer Behandlung verpasst werden, weil z.b. die Aggressivität des Tumors nicht erkannt wird. Es gibt vereinzelt aggressive Tumoren (1,75 Prozent nach L. Klotz), bei denen ausschließlich günstig bewertete Kriterien (höheres Alter, niedriger PSA-Anstieg, Gleason < 6) gefunden werden. Einzig der rasch fortschreitende Verlauf zeigt den aggressiven Charakter, eine Behandlung käme in diesen Fällen unter Umständen zu spät. Mutmaßlich gibt es für diese Patienten keinen Zeitpunkt und keine Möglichkeit für eine rechtzeitige Behand- Eingangs- und Eignungskriterien für Active Surveillance Patienten, die bei Diagnose alle unten aufgeführten Kriterien erfüllen, gelten als geeignet für eine Überwachungsstrategie: DRU PSA Gleason-Summe Anzahl positiver Biopsien (< 60. LJ) Tumorvolumen der positiven Stanzen (< 60. LJ) lung. Die Furcht bei einer Überwachungsstrategie, den richtigen Zeitpunkt für eine Behandlung zu verpassen, kann dennoch nicht vollständig genommen werden. T1c T2a < / = 10 ng/ml bis 70. LJ < 15 ng/ml ab 70. LJ < / = 6 bis 70. LJ < / = 7 (3 + 4) ab 70. LJ < 3 < / = 50%

4 6 7 Verlaufskontrollen bei AS Die digital-rektale Untersuchung erfolgt über zwei Jahre vierteljährlich, danach halbjährlich. Eine Bestimmung von PSA und PSA Doubling Time (PSA-DT) erfolgt in den ersten zwei Jahren vierteljährlich, danach halbjährlich. Eine Re-Biopsie (10 bis 12 Stanzen) erfolgt nach einem Jahr, danach alle drei Jahre im 4., 7. und 10. Jahr. Abbruchkriterien bei AS Die Überwachungsstrategie wird abgebrochen, wenn ein Patient klinisch (DRU), histologisch in der Re-Biopsie (Gleason- Summe) oder im PSA-Anstieg (PSA-DT) einen Hinweis auf eine fortschreitende Erkrankung zeigt. Zudem kann ein Patient zu jeder Zeit die Überwachungsstrategie auf eigenen Wunsch hin beenden. Die PSA-Verdopplungszeit (PSA-DT) wird chungsstrategie abzubrechen. Erst bei drei als wichtiges Kriterium für ein Tumorwachstum und damit als Maß für eine naten ist die PSA-DT akzeptierte Grund- Bestimmungen im Verlauf von sechs Mo- fortschreitende Erkrankung gesehen. Je lage für eine Therapieentscheidung. Bei niedriger die PSA-DT, desto größer ist die kurzfristigeren Bestimmungen der PSA-DT Geschwindigkeit des PSA-Anstiegs und damit das Tumorwachstum. Bei einer PSA-DT Einflüsse auf die PSA-DT zum Tragen. kommen häufiger nicht-tumorbedingte von weniger als drei Jahren ist die Überwa- Die Berechnungsformel für vierteljährliche PSA-Bestimmungen lautet: Befund DRU T1 = > T2a T2a = > T2b Erläuterung log 2 PSA-DT [Jahre] = x 1 / 4 log (PSA neu) log (PSA vor) PSA-DT (PSA Doubling Time) < / = 3 Jahre vierteljährliche Berechnung: PSA-DT [Jahre] = log 2 log (PSA neu) log (PSA vor) x 1 / 4 Die Formel bildet einen zunächst linearen, dann steiler und sehr steil werdenden Kurvenanstieg ab. Patientenselbsthilfegruppen ( bieten zudem eine Berechnung im Internet an. Gleason-Summe > / = 7 (4 + 3) 10 bis 12 Stanzen pro Biopsie Literatur: Klotz L: Active surveillance with selective delayed intervention for favourable-risk prostate cancer. Urol Oncol 24, p (2006). Schroder FH: Detection of prostate cancer: the impact of the european randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC). Can J: Urol 12(Suppl 1), p 2-6 (2005). D Amico AV et al.: Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. NEngl J: Med 351, p (2004). Daskivich T et al.: Prostate specific antigen doubling time calculation: not as easy as 1, 2, 4. J Urol 176, p (2006).

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