Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) Techniker Krankenkasse. T 1 ' n 0711/ & Angaben der/des Versicherten zur Klärung der Indikation

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1 I D!l I Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Techniker Krankenkasse enhr~u T 1 ' n 0711/ & Angaben der/des Versicherten zur Klärung der Indikation einer operativen Behandlung bei erheblichem Übergewicht (Adipositas per magna) Versicherte/r: 0 Herr O Frau Behandelnder Arzt: Sehr geehrte, Sie haben einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine chirurgische Maßnahme zur langfristigen Gewichtsreduktion gestellt. Zur Beurteilung, ob die medizinischen Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse vorliegen, benötigen wird noch einige Angaben. Um eine zeitnahe Bearbeitung sicherstellen zu können, bitten wir Sie, die Fragen ab eite 2 zu beantworten und die Unterlagen an uns zurück zu schicken. Seite 1 von 5

2 Angaben von Frau/Herrn, Antwort: A. Allgemein: 1. Ihre Körpergröße beträgt: cm 2. Ihr derzeitiges Körpergewicht: kg 3. Ihr bisher höchstes Körpergewicht betrug: kg 4. Hat Ihr Gewicht in den letzten 5 Jahren D ständig zugenommen oder D war der Gewichtsverlauf schwankend? Das Anfangsgewicht vor 5 Jahren betrug : kg Die jährlichen Gewichtsschwankungen im Laufe eines Jahres betrugen: kg Die Gewichtszunahme im Laufe eines Jahres betrug: kg 5. Haben Sie in den letzten 5 Jahren über einen längeren Zeitraum Sport getrieben? Beginn:_._. Ende: Sportart: Stunden pro Woche: B. Welche Diäten wurden wann durchgeführt? 1. Bitte jeweils den Zeitpunkt, die Dauer der Diäteinhaltung, den erzielten Gewichtsverlust und Angaben dazu, wie lange Sie das reduzierte Körpergewicht stabil erhalten haben: Diät Nr. 1 Diät Nr. 2 Diät Nr. 3 Diät Nr Waren Sie wegen des Übergewichtes bereits in stationärer Behandlung (Krankenhaus oder Kur)? Wann? wie lange? Seite 2 von 5

3 Angaben von Frau/Herrn Gewichtsabnahme? 3. Sind bisher andere nicht operative Behandlungen des krankhaften Übergewichtes bei Ihnen durchgeführt worden, wenn ja welche? Medikamente (Präparat, Dosierung) von bis Akupunktur von bis Bewegungstherapie von bis Verhaltenstherapie von bis Ernährungsberatung von bis C. Angaben zum Essverhalten 1. Welche Lebensmittel bevorzugen Sie? 2. Welche Getränke ( Mengenangabe ) nehmen Sie am liebsten zu sich? 3. Wie viele Hauptmahlzeiten nehmen Sie ein ( mit jeweiliger Angabe der Uhrzeit)? 4. Geben Sie bitte auch an, woraus die Mahlzeiten bestehen (Art und Menge)! 5. Ist eine geregelte Einnahme der Nahrung unter Alltagsbedingungen möglich, z. B. Beruf? 6. Wie viele Zwischenmahlzeiten nehmen Sie ein und woraus bestehen diese? Seite 3 von 5

4 Angaben von Frau/Herrn Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) 7. Essen Sie gerne Süßigkeiten und wenn ja, zu welchen Anlässen und wie viel? 8. Essen Sie, wenn Sie Langeweile haben, nebenbei oder wenn Sie frustriert sind (oder nennen Sie andere Anlässe)? 9. Leiden Sie unter Heißhungeranfällen? D. Angaben zu Vorerkrankungen 1. Bluthochdruck, wenn ja, mit welchen Medikamenten wird er behandelt? 2. Blutzuckererkrankung, wenn ja, durch Diät, Medikamente, mit Insulin behandelt und seit wann? 3. Schilddrüsenerkrankung, Über- oder Unterfunktion, wenn ja, wie behandelt und seit wann? 4. Krankheiten des Herzens oder der Lunge, wenn ja, welche und wie werden diese zur Zeit behandelt? 5. Psychiatrische Erkrankungen, wenn ja wie werden Sie behandelt und von welchem Arzt? 6. Waren oder sind Sie bei einem Arzt für Psychiatrie in Behandlung? 7. Leiden Sie unter Erkrankungen des Bewegungsapparates? Welche Erkrankungen bestehen? Seite 4 von 5

5 Angaben von Frau/Herrn Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) 8. Sind Sie in orthopädischer Behandlung? (Name und Adresse des Arztes erbeten) 9. Sind Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes bekannt, wenn ja welche und wie werden Sie behandelt? 10. Sind weitere bisher hier nicht genannte Erkrankungen bei Ihnen bekannt? Welche? Wie und von wem werden sie behandelt? 12. Welche Operationen wurden bei Ihnen bisher durchgeführt? Sonstiges: Datum Unterschrift Seite 5 von 5