Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen

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1 Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Sie möchten ein Gesuch um finanzielle Leistungen bei Schäden aus Impffolgen einreichen. Damit wir Ihr Gesuch bearbeiten können, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen. Wir bitten Sie, das Gesuchsformular möglichst genau und vollständig auszufüllen und die erforderlichen Belege einzureichen. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Bitte datieren und unterschreiben Sie das Gesuchsformular. Bitte senden Sie das Formular an folgende Postadresse: Eidgenössisches Departement des Inneren (EDI), Inselgasse 1, 3003 Bern Folgende Unterlagen müssen für die Bearbeitung eingereicht werden: - Gesuchsformular - Zusatzblatt Ärztliche Bescheinigung Dokumentation Schaden und Impfstoff - Kopie Impfausweis/Impfbestätigung - Kopien Belege über relevante, erhaltene Versicherungsleistungen und weitere relevante, bereits erhaltene Zahlungen 01. Personalien Gesuchsteller/in (geschädigte Person) Vorname Strasse, Nr Postleitzahl, Ort Geburtsdatum Geschlecht Männlich Weiblich Telefon (optional) (optional) Zivilstand / Lebensgemeinschaft Beruf / Tätigkeit 02. Vertretung im Verfahren (gesetzliche Vertretung) Werden Sie im Verfahren Entschädigung/Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen vertreten: Ja Nein Falls ja, durch wen (z.b. Eltern, Beistand, Anwalt)? Personalien der gesetzlichen Vertretung Herr Vorname Frau BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 1 9

2 Strasse, Nr Postleitzahl, Ort Telefon (optional) (optional) Bei einer Beistandschaft: Bitte legen sie eine Kopie der Urkunde der Errichtung bei (Entscheid der Erwachsenenschutzbehörde). 03. Informationen über die Impfung der Impfung oder des Impfstoffs Datum der Impfung Ort der Impfung und der Person oder Institution, welche die Impfung verabreicht hat: Datum des Auftretens der ersten Beschwerden nach der Impfung Dauer der Beschwerden Beschreibung der Beschwerden nach der Impfung Bei Bedarf Zusatzblatt verwenden. Datum der ersten medizinischen Konsultation (nach der Impfung, wegen dieser Beschwerden) und n der Ärztinnen oder Ärzte bzw. Institutionen, welche aufgrund oben beschriebener Beschwerden konsultiert wurden. BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 2 9

3 Haben Sie eine Hausärztin oder Ja einen Hausarzt bzw. Kinderärztin oder Kinderarzt? Nein Wenn ja, und dieser/s Ärztin/Arztes 04. Anträge im Verfahren Entschädigung (Schaden/Kosten) Detaillierte Auflistung des noch nicht gedeckten Schadens. Dazu gehören beispielsweise Arzt- oder Therapiekosten, Erwerbsausfall. Bitte jede Schadensposition einzeln aufführen und soweit möglich Belege für jede einzelne Position beilegen. Bei medizinischen Kosten (Therapien, Spitalaufenthalte etc) bitte immer die Rechnungen des Leistungserbringers (Ärztin, Therapeut etc.) und die Krankenkassenabrechnungen beilegen. Nicht gedeckte Schäden Betrag in CHF BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 3 9

4 Genugtuung (immaterieller Schaden) Beschreibung des immateriellen Schadens, z.b. immaterieller Schaden bei einer schweren Beeinträchtigung der physischen oder psychischen Gesundheit, für den noch keine oder ungenügende Leistungen erbracht wurden. 05. Leistungen Dritter (Subsidiarität) Krankenversicherung Bei welcher Krankenversicherung sind Sie grundversichert? Besteht eine Zusatzversicherung? Ja Nein Falls ja, bei welcher Krankenversicherung (bitte eine Kopie der Police beilegen) Wurden für den vorliegenden Fall bereits Leistungen der Krankenversicherung(en) bezogen? Ja Nein Falls ja, in welcher Höhe (bitte Belege beilegen) Betrag in CHF BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 4 9

5 Falls nein, weshalb nicht? Das Verfahren bei der Krankenversicherung ist noch nicht abgeschlossen. Es wurden keine Leistungen beantragt. Weshalb nicht? Anderes Andere Versicherungen Haben Sie für den Schaden andere Versicherungsleistungen oder Leistungen erhalten? Ja Nein Falls ja: Lebensversicherung (, ): Invalidenversicherung IV (Versichertennummer): Unfallversicherung UVG (Versichertennummer) Ergänzungsleistungen Andere (Wenn ja: Welche Versicherungsleistungen oder anderen Leistungen haben Sie erhalten? Inkl. / Versicherer, Referenznummer): Bitte reichen Sie eine Kopie der entsprechenden Entscheide ein. BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 5 9

6 Wenn keine Leistungen bei einer der oben aufgeführten Versicherungen beantragt wurden, weshalb nicht? Bei Bedarf Zusatzblatt verwenden. Andere Leistungspflichtige Haben Sie den Schaden gegenüber anderen Ersatzpflichtigen geltend gemacht? Ja Nein Falls ja: Arzthaftung / allfällige Leistungen aus der Haftpflichtversicherung des Arztes/der Ärztin Produktehaftung Andere (z.b. Staatshaftung) Das Verfahren bei den allfälligen Haftpflichtigen ist noch nicht abgeschlossen. BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 6 9

7 Falls nein, weshalb nicht? Es gibt keine Anhaltspunkte für einen Haftungsprozess, und es wurden deshalb keine Leistungen beantragt. Anderes Bitte reichen Sie eine Kopie der entsprechenden Entscheide ein. 06. Entbindung von der Schweigepflicht Die gesuchstellende Person Vor-, Nachname Geburtsdatum entbindet folgende Ärztinnen oder Ärzte von der ärztlichen Schweigepflicht und ermächtigt sie, dem EDI bezüglich des/der geltend gemachten Impfschadens/Impfschäden Bericht zu erstatten und die erforderlichen Unterlagen auszuhändigen. n und n der Ärztinnen und Ärzte: Ort und Datum: Unterschrift der gesuchstellenden Person bzw. gesetzlichen Vertretung: BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 7 9

8 07. Ermächtigung Auskünfte / Akteneinsicht Die gesuchstellende Person Vor-, Nachname Geburtsdatum ermächtigt die involvierten Stellen (namentlich Kranken- oder Invalidenversicherer, andere Versicherungen), dem EDI die für die Abklärung des Anspruchs und die Prüfung der Leistungsberechtigung im Verfahren über den/die geltend gemachten Impfschäden erforderlichen Auskünfte zu erteilen sowie die entsprechenden Unterlagen an das EDI herauszugeben. Ort und Datum: Unterschrift der gesuchstellenden Person bzw. gesetzlichen Vertretung: 08. Unterschrift Die gesuchstellende Person bestätigt, ihre Antworten wahrheitsgetreu und vollständig erteilt zu haben, und nimmt zur Kenntnis, dass sie dem EDI alle zur Beurteilung des Gesuches notwendigen Informationen und Unterlagen zur Verfügung stellen muss. Kommt sie dieser Mitwirkungspflicht nicht nach, können unter Umständen keine Leistungen erbracht werden. Ort und Datum: Unterschrift der gesuchstellenden Person bzw. gesetzlichen Vertretung: BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 8 9

9 09. Beilagen Zusatzblatt «Ärztliche Bescheinigung Dokumentation Schaden und Impfstoff» Kopien von folgenden Dokumenten: Impfausweis/Impfbestätigung Arztrechnungen Krankenversicherungsabrechnungen Therapierechnungen Belege, Rechnungen, Quittungen Entscheide Urkunde Beistandschaft Weitere Unterlagen: Bitte senden Sie das Formular an folgende Postadresse: Eidgenössisches Departement des Inneren (EDI), Inselgasse 1, 3003 Bern Stand Dezember 2016 BAG Gesuchsformular Entschädigung / Genugtuung bei Schäden aus Impffolgen Stand Dezember 2016 Seite 9 9