Aktivitätsscores bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew

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1 Aktivitätsscores bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew Welche Aussagekraft haben Scores und wie notwendig sind sie? Von Dr. Bernhard Duhm, Dr. Angelika Kraus, Dr. Barbara Kutil, Dr. Helga Cerny, Dr. Monika Mustak, Dr. Marie-Christine Walter, Dr. Markus Gaugg, Prim. Doz. Dr. Ludwig Erlacher, Wien Die Einschränkung der Lebenserwartung, Leistungsfähigkeit ca. vier Millionen und in Österreich ,5 1 Prozent der Bevölkerung, in der EU und Lebensqualität verbunden mit ständigen Schmerzen sowie Abgeschlagen zwei- bis viermal öfter als Männer. bis Menschen. Frauen erkranken heit und Müdigkeit sind regelmäßige Begleitumstände der Patienten, die unter kung ist bislang ungeklärt. Als krank Die genaue Ätiologie für diese Erkran chronischer Polyarthritis (cp) oder Morbus Bechterew/ankylosierender Spondy bei genetisch prädisponierten Personen heitsauslösend wird angenommen, dass litis (AS) leiden. ein infektiöses Agens oder ein anderer Um eine möglichst optimale Krankheitsmodifikation herbeizuführen, beeinflus Stimulus als Auslöser vorliegt. sen wir nicht nur Symptome, sondern Epidemiologie auch strukturelle Veränderungen und damit den Krankheitsprozess. Erfreulicher Morbus Bechterew/ ankylosierende Spondylitis weise stehen uns in den letzten Jahren zunehmende Möglichkeiten/ Medikamente zur Verfügung, dies zu erreichen. Um eine zielgerichtete (d.h.: zeitgerechte, krankheitsaktivitätsgerichtete, patientenorientierte) Anwendung dieser neuen Behandlungskonzepte zu gewährleisten, sind Ausmaß und Aktivität der Erkrankung mittels Scores regelmäßig zu erfassen. Epidemiologie chronische Polyarthritis Die chronische Polyarthritis (auch toide Arthritis) ist die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung und betrifft ca. Maßgeschneidert Für jeden einzelnen Patienten muss seine individuelle Therapie maßgeschneidert und krankheitsaktivitätsgeleitet erstellt werden. Weitere Erkrankungen und sonstige Begleitumstände werden in das individuelle multidisziplinäre Behandlungskonzept eingebunden. Therapieziel ist die Erhaltung der Beweglichkeit, die Vermeidung irreversibler Gelenksveränderungen und Erhaltung einer adäquaten Lebensqualität. Der Morbus Strümpell-Marie-Bechterew ist benannt nach dem russischen Psychiater und Neurologen Wladimir von Bechterew ( ), dem deutschen Internisten Adolf Strümpell und dem französischen Neurologen Pierre Marie. Morbus Bechterew oder auch ankylosierende Spondylitis ist der Prototyp der Spondyloarthropathien (SPA) und weist innerhalb dieser Gruppe die höchste Prävalenz auf die weltweite Prävalenz liegt bei 0,5 1,0 Prozent, die der SPA gesamt 0,45 1,9 Prozent. Die Ratio Männer:Frauen beträgt 5:1. Die Prävalenz der SPA geht parallel mit der Häufigkeit von HLA-B27. Von sechs bis acht Prozent der HLA-B27-Trägern unserer Bevölkerung erkranken etwa zwei Prozent an einer SPA und etwa 95 Prozent der Patienten mit SPA sind HLA-B27- positiv. Die Genese der SPA ist unklar und multifaktoriell. Klinik Klinik chronische Polyarthritis Krankheitsverlauf: Die chronische Polyarthritis ist die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke, gekennzeichnet durch einen schubartigen Verlauf. Das Leitsymptom der cp ist die Gelenkzerstörung, die durch fortschreitende Knochenerosionen charakterisiert ist und zum Funktionsverlust bis hin zur Invalidität führen kann. Durch den chronisch-entzündlichen Prozess kommt es zu einer Synovitis mit polyartikulärem Befall, vor allem in den Hand-, Fingergrund- (Metacarpophangeal-/MCP) und proximalen Fingergelenken (proximalen Interphalangeal-/PIP). Aber auch größere Gelenke, wie Sprung-, Schulter- und Kniegelenke, sowie die Halswirbelsäule (besonders Atlantodentalgelenk) können betroffen sein. Die cp ist unter anderem verbunden mit einem erhöhten Risiko, an einer koronaren Herzkrankheit, an Infektionen, pulmonalen Veränderungen und an Lymphomen zu erkranken. Diagnose: Als gute Orientierungshilfe und als Hilfsmittel zur Diagnosefindung dienen die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR, siehe Kasten Seite 7). Gerade zu Beginn des Krankheitsverlaufs sind die Beschwerden nicht immer klar einzuordnen. Oft fehlen in diesem Stadium noch die radiologischen Anzeichen der Gelenkdestruktion, sodass bei Patienten mit undifferenzierten Arthritiden zur richtigen Interpretation des klinischen Bildes der genauen Anamnese, der Untersuchung mittels moderner Laborparame dfp 3/2007 Seite

2 1987 revidierte ACR-Kriterien für die toide Arthritis 1. Morgensteifigkeit über eine Stunde (> 6 Wochen) 2. Schwellung von zwei oder mehr Gelenksregionen (> 6 Wochen) 3. Schwellung des Handgelenkes, der Fingergrundgelenke oder der Fingermittelgelenke (> 6 Wochen) 4. symmetrische Gelenkschwellungen 5. typische Veränderungen im Röntgen der Hände 6. subkutane Knoten (Rheumaknoten) 7. Rheumafaktor positiv Die Anwesenheit von vier dieser sieben Kriterien enthält eine Sensitivität von 93 Prozent und eine Spezifität von 90 Prozent. Anmerkung: Die Klassifikationskriterien gelten für etablierte cp, für Diagnostik früher cp sind sie ungeeignet. ter (Antikörper gegen zyklisch citrullinierte Peptide) sowie Bildgebung (hochauflösender Ultraschall, MRT mit Kontrastmittel) und der kurzfristigen Kontrolle eine enorme Bedeutung zukommen. Bereits im Rahmen des Verdachtes bzw. der Erstdiagnose einer chronischen Polyarthritis sollte deren Krankheitsaktivität unter Zuhilfenahme entsprechender Instrumente wie z.b. klinischen Scores [Disease Activity Score (DAS28), Simplified Disease Activity Index (SDAI), Clinical Disease Activity Index (CDAI)] sowie bei Gelenkzerstörungen im Idealfall unter Zuhilfenahme radiologischer Scores (Sharp, Larsen) eingeschätzt werden. Therapie: Moderne Konzepte der Rheumabehandlung zeichnen sich durch Rasche Diagnose Zu Beginn der Krankheit ist die Entzündungsaktivität häufig am höchsten. Daher sind eine rasche Diagnose und ein effizienter Therapieeinsatz von größter Bedeutung, um die nicht reparablen Gelenksdestruktionen und Organmanifestationen möglichst zu verhindern. die Kombination unterschiedlicher Therapieformen aus. Der Erfolg der Behandlung hängt wesentlich von der richtigen Behandlungskombination für unterschiedliche Krankheitsbilder und Krankheitssituationen ab: Basistherapie [DMARDs (Disease Modifying Antitic Drugs): Methotrexat (MTX), Sulfasalazin (SSZ), Leflunomid (LF)] TNF-a-Blocker Analgetische/antiinflammatorische Medikation Ergotherapie (Schienentherapie, Funktionstraining, Hilfsmittel) Physikalische Therapie (aktive und passive Maßnahmen, Trainingstherapie) Orthopädische Eingriffe (Frühsynovektomie, rekonstruktive Eingriffe) Schulung (Patienten ausführlich und regelmäßig über Erkrankung und Therapie aufklären) Basistherapie: Das zentrale Basistherapeutikum der cp ist nach wie vor Methotrexat, alternativ stehen Sulfasalazin, Leflunomid und Weitere zur Auswahl. Bei rund 40 Prozent der Patienten kann mit den konventionellen Basistherapien im Speziellen mit Methotrexat eine 50- prozentige Verbesserung erreicht werden. 10 bis 15 Prozent der Patienten erlangen einen Krankheitsstillstand. Ist nach den ersten drei bis vier Monaten keine Besserung des Krankheitsbildes festzustellen, müssen neue Therapieoptionen angedacht werden. Bei Non - Response auf konventionelle DMARDs ist der Einsatz von TNF-a-Blockern indiziert. Therapie mit TNF-a-Blockern: TNF-a- Blocker sind Medikamente, die den körpereigenen, entzündungsauslösenden Botenstoff TNF-a hemmen. TNF-a ist im Gelenk von Patienten mit einer chronischen Polyarthritis stark erhöht. Es spielt eine wesentliche Rolle bei der tischen Gelenkzerstörung. TNF-a-Blocker sind in Österreich seit 1998 zugelassen. Zurzeit stehen drei TNF-a-Blocker in unterschiedlicher Applikationsform zur Verfügung: Adalimumab, Etanercept und Infliximab. Kommt es acht bis zwölf Wochen nach Therapiebeginn mit einem TNF-a-Blocker zu einem fehlenden Ansprechen (primärer Non-Response), beziehungsweise auch Wochen später nach zufriedenstellendem Ansprechen der Therapie zu einer Zunahme der Krankheitsaktivität (sekundärer Non-Response) oder aber auch zu Zeichen der Toxizität, so besteht durchaus die Möglichkeit, zwischen den drei zur Verfügung stehenden TNF-a-Blockern zu wechseln. Neu zugelassene Biologicals: Bei Non-Response oben angeführter TNF-a- Blocker stehen sowohl Rituximab (B-Zelldepletierender Antikörper) als auch Abatacept (Antikörper zur Blockade der Kostimulation im Rahmen der T-Zell-Aktivierung) zur Verfügung. Klinik Morbus Bechterew/ ankylosierende Spondylitis Krankheitsverlauf: AS ist eine entzündliche Erkrankung des Achsenskelettes mit chronischem Verlauf, wechselnder Krankheitsaktivität und Progression, die von einer isolierten Sacroiliitis bis zur kompletten Ankylose der Wirbelsäule reicht. Der Befall von peripheren Gelenken tritt in ca. 20 Prozent ein. Weiters können innere Organe (Herz, Lunge, Niere, Leber, Darm) und die Regenbogenhaut betroffen sein. Die AS verläuft meist in Schüben. Die Krankheitsverläufe sind sehr unterschiedlich. Eine im Vergleich zur Normalbevölkerung höhere Mortalität findet sich bei Patienten mit frühem Krankheitsbeginn, ausgedehnter peripherer Gelenkbeteiligung, persistierender Erythrozytensedimentat ionsrate(esr)-erhöhung sowie extraartikuläre Manifestation (Uveitis, Aorteninsuffizienz, Amyloidose, etc.). Therapieziel ist die Vermeidung von irreversiblen Ankylosierungen und damit die Erhaltung der Beweglichkeit und einer entsprechenden Lebensqualität. Die Möglichkeiten, dieses Ziel zu erreichen, haben sich durch neue Therapieoptionen entscheidend verbessert. Diagnose: Im Anfangsstadium sind die Beschwerden meist unspezifisch und können oft nicht eindeutig zugeordnet werden. Mit Hilfe verschiedener Kriterien (siehe auch Kasten: ESSG-Kriterien) ist eine Zuordnung zur Gruppe der SPA oft möglich. Dennoch liegt der Zeitraum bis 3/2007 Seite 7 dfp

3 ESSG Kriterien (Europäische Studiengruppe für Spondylarthropathien) Entzündlicher Rückenschmerz oder Synovitis asymmetrisch oder dominierend in den unteren Extremitäten und eines oder mehrere der folgenden Kriterien: alternierender Gesäßschmerz Sacroiliitis Enthesiopathie positive Familienanamnese Psoriasis entzündliche Darmerkrankungen Urethritis oder Cervicitis oder akute Diarrhoe innerhalb eines Monats vor Arthritis zu einer gesicherten Diagnosestellung bei ca. sieben Jahren! Am gebräuchlichsten sind weiterhin die modifizierten New- York-Kriterien 1984 der Spondylitis ankylosans: Tiefsitzender Rückenschmerz und Steifigkeit > 3 Monate, verbessert durch Bewegung Eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in sagittaler und frontaler Ebene Limitierte Thoraxexkursion Bilaterale Sacroiliitis Grad 2 4 Unilaterale Sacroiliitis Grad 3 4 Das Sacroiliakal(SI)-Gelenk ist das Schlüsselgelenk der SPA. Bei ca. 99 Prozent der Patienten gibt sich die Erkrankung radiologisch zuerst an den SI- Gelenken zu erkennen. Charakteristisch ist eine bilaterale SIG-Arthritis mit dem Nebeneinander von Knochenabbau und -anbau, subchondralen Sklerosen und beginnender Ankylose (nativradiologische Graduierung 1 4). Eine gesicherte AS besteht, wenn eine unilaterale Sacroiliitis Grad 3 4 oder bilaterale Sacroiliitis Grad 2 4 und ein klinisches Kriterium bestehen. Laboruntersuchungen sind bei der AS weniger hilfreich. Nur in ca Prozent der Fälle finden sich Erhöhungen der Blutsenkungsreaktionen oder des C-reaktiven Proteins. Therapie: Generell kommen mehrere Therapiemaßnahmen in der Behandlung des Morbus Bechterew zum Einsatz. Wichtig zur Erhaltung der Beweglichkeit der Wirbelsäule ist eine lebenslange regelmäßige Krankengymnastik, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung beginnt. Der Patient sollte dabei am besten erlernte Übungen ( Bechterew-Turnen ) täglich zu Hause durchführen. Ebenso bedeutend ist die medikamentöse Therapie. Neben einer Schmerztherapie v.a. mit nichtsteroidalen Antitika und Kortikosteroiden kommen teilweise Basistherapeutika zum Einsatz: NSAR haben eine gut dokumentierte Wirkung betreffend Rückgang der Schmerzsymptomatik und Morgensteife bei AS-Patienten. Ca. 20 Prozent sprechen jedoch schlecht oder gar nicht auf NSAR an. Kortikosteroide wirken vor allem bei lokaler Applikation, kaum aber systemisch. Basistherapeutika wie SZP und MTX werden bei der SPA mit peripherer Gelenkbeteiligung eingesetzt und führen zu einem Rückgang der Anzahl der synovitisch geschwollenen Gelenke. Neue Therapieoptionen sind auch bei der AS oben angeführte TNF-a-Blocker. TNF-a scheint auch eine zentrale Rolle in der Pathogenese der AS zu spielen. TNFa-Level sind bei AS-Patienten in Serum, Synovia und SI-Gelenken erhöht. Insgesamt zeigen mehrere Studien, dass diese TNF-a-Blocker sehr effektiv in der Behandlung von Patienten mit schwerer aktiver AS sind (ca. 50 Prozent der Patienten hatten eine 50-prozentige Verbesserung der Krankheitsaktivität), oft auch in Kombination mit DMARDs. Um TNF-a- Blocker bei einem Patienten mit AS einzusetzen, sollte neben Vorliegen einer gesicherten Diagnose eine entsprechend hohe Krankheitsaktivität (BASDAI 4) vorliegen. Seit Jahrzehnten wird Radon bei anhaltenden, therapieresistenten Schmerzen ergänzend eingesetzt. Nicht selten bedürfen AS-Patienten nach jahrzehntelangem Verlauf einer endoprothetischen Gelenkversorgung und einer Wirbelsäulenoperation. Entscheidend ist die Kooperation zwischen Rheumatologen und Rheumaorthopäden, um den geeigneten Operationszeitpunkt festzulegen. Krankheitsaktivität Scores Krankheitsaktivität/ Behandlungskonzepte chronische Polyarthritis Cutoff Values for different disease activity states DAS28 SDAI CDAI Disease activity state Remission Low disease activity Moderate disease activity High disease activity Remission Low disease activity Moderate disease activity High disease activity Remission Low disease activity Moderate disease activity High disease activity Original definition 2,6 3,2 5,1 > 5, > 40 Adaptiert von Duhm; Quelle: Aletaha D., Smolen J., Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl. 39): S 103. Newly proposed definition 2,4 3,6 5,5 > 5,5 3, > 26 2, > 22 Bereits bei der Diagnose sowie im weiteren Krankheitsverlauf sollte die Krankheitsaktivität erfasst werden, um eine aktivitätsorientierte Therapie durchzuführen. Dieses Vorgehen mit dem Ziel, eine möglichst geringe Krankheitsaktivität zu erreichen, führt nachweislich zu einem besseren Outcome. Um die Erfassung der Krankheitsaktivität bei cp-patienten besser zu standardisieren, haben ACR, EULAR (European League Against Rheumatism) und WHO/ ILAR (World Health Organization/International League Against Rheumatism) den Gebrauch eines so genannten Core Set von Parametern empfohlen: SJC (Swollen Joint Count), TJC (Tender Joint Count), GH (Global Health) Einschätzung durch Arzt [EGA (Evaluator Global Activity)] und Patienten [PGA-Patient Global Activity), dfp 3/2007 Seite

4 3/2007 Seite 9 dfp Schmerzeinschätzung durch Patienten, Funktionseinschränkung und CRP/ESR. Die Krankheitsaktivität der cp kann nicht ausreichend durch Einzelparameter abgebildet werden. Aus diesem Grund wurden verschiedene Composite-Scores entwickelt, um die Gesamtaktivität zu erfassen. Diese stellen den Versuch dar, die cp in all ihren Dimensionen abzubilden. Sie erlauben die Integration verschiedener Aspekte dieser Erkrankung zu einem einzelnen Zahlenwert und erleichtern damit die Dokumentation der Krankheitsaktivität und in der Folge die aktivitätsorientierte Behandlung in der klinischen Praxis und Studien. Weitere Argumente, die für den Einsatz dieser Composite-Indizes sprechen sind: 1. Ein einzelner Zahlenwert führt zum besseren Verständnis/Anwendbarkeit bei Arzt und Patient; 2. erleichtert die Vereinheitlichung und Vergleichbarkeit zwischen Behandlern; 3. es gibt keinen Einzelparameter, der die Krankheitsaktivität der cp darstellen kann; 4. die Evaluation/ Verarbeitung einer großen Anzahl der Einzelparameter wäre mit methodischen und statistischen Problemen verbunden. Die meistverwendeten und international anerkannten Messinstrumente der Aktivität der cp sind der DAS bzw. DAS28 und der ACR 20/50/70. Neben zuvor genannten sind SDAI und CDAI zwei relativ neue Scores. SCORES im Speziellen DAS28 (Disease Activity Score 28) Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) Patientenassessment: 0 = kein bis 10 = sehr stark 1. Müdigkeit 2. Schmerz in Nacken, Rücken, Hüften 3. Schmerzhafte und geschwollene Gelenke 4. Druckschmerzhaftigkeit der Gelenke 5. Schwere der Morgensteifigkeit 6. Dauer der Morgensteifigkeit (0 bis 2 oder mehr Stunden) Quelle: Garret S. et al., J Rheumatol 1994, 21: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) Patient schätzt Ausmaß der Schwierigkeit auf einer VAS-Skala ein (0 = leicht bis 10 = unmöglich) Alle 10 Situationen sollen ohne Hilfe oder Hilfsmittel bewältigt werden (z. B. Sockenanziehhilfe, Gehhilfe etc.) 1. Socken oder Strumpfhosen anziehen 2. Sich vorbeugen und einen Stift vom Boden aufheben 3. Auf ein hohes Regal greifen 4. Von einem Stuhl ohne Armlehnen aufstehen, ohne die Hände zu benutzen 5. Aus Rückenlage vom Boden aufstehen Minuten stehen ohne Unwohlsein Stufen erklimmen, ohne Handlauf oder Gehhilfe (ein Fuß/Stufe) 8. Blick über die Schulter, ohne den Körper zu drehen 9. Erledigung physisch anfordernder Tätigkeiten (z.b. physiotherapeutische Übungen, Gärtnern, Sport) 10. Erledigung der Tagesarbeit, entweder zu Hause oder in der Arbeit Quelle: Callin A. et al., J Rheumatol 1994; 21: Ursprünglich wurde der DAS in den späten 80er Jahren entwickelt. Der DAS28 ist die weiterentwickelte und derzeit häufigstangewandte Form dieses am besten validierten, standardisierten und normierten Messinstrumentes der chronischen Polyarthritis. Der DAS28 berechnet sich anhand zwei objektiver (ESR, SJC) und zwei subjektiver Parameter (GHA, TJC). Diese werden unter Zuhilfenahme eines Spezialrechners bzw. einer komplizierten Formel (DAS 28=0,56x TJC 28 +0,28x SJC28+0,7 x log nat.(esr)+0,014 x PGA) ermittelt. Die GHA des Patienten bestimmt dieser unter Zuhilfenahme einer visuellen analogen Skala selbst. Die Anzahl der geschwollenen und druckschmerzhaften Gelenke wird mittels 28 Joint Count erfasst. Den größten Effekt auf den (composite) Gesamtscore hat der Einzelparameter TJC, den zweitgrößten die ESR, gefolgt von SJC und GH. Vor allem in der klinischen Praxis hat sich der DAS28 zur raschen Ermittlung der Krankheitsaktivität bewährt, allerdings ist die ESR erforderlich, die labormetrisch erhoben werden muss. SDAI (Simplified Disease Activity Index): Zur Errechnung dieses Aktivitätsindex werden folgende Parameter hinzugezogen: SJC, TJC, PGA (cm), EGA (cm) und CRP (mg/dl). Es wird eine einfache Addition der einzelnen Messwerte in Originalgröße ohne Umrechnung bzw. Gewichtung durchgeführt. Der SDAI beinhaltet EGA und PGA und gleicht somit die Diskrepanzen zwischen diesen aus. Der PGA in SDAI und CDAI entspricht dem GH in DAS und DAS28. EGA wird in SDAI und CDAI verwendet. Die Vorteile des Einsatzes von CRP anstelle von ESR sind: weltweit angewandt, direktes Maß einer Akutphaseantwort und wird im Vergleich zu ESR nicht durch so viele andere Faktoren beeinflusst, spiegelt die Krankheitsaktivität (cp) besser wider. DAS28 und SDAI ebenso wie SDAI und CDAI zeigen eine gute Korrelation. CDAI (Clinical Disease Activity Index): Dieser Aktivitätsindex, entwickelt und validiert in Österreich, wird durch folgende Parameter errechnet: SJC, TJC, PGA (cm), EGA (cm). Auch in diesem Fall erfolgt eine einfache Addition, es sind keine Laborparameter erforderlich. Dieser Aktivitätsindex stimmt vor allem in den Kategorien höherer Krankheitsaktivität nahezu vollkommen mit dem DAS28 überein. Im Bereich der low disease activity bzw. Remission dürfte er laut aktueller Meinung der genauere Parameter sein. ACR und macr (Modified criteria of the Therapeutic Criteria Committee of American College of the Rheumatology): Der ACR 20/50/70 stellt die Aktivitätsveränderung in Prozent dar. Er beinhaltet objektive und subjektive Parameter, wie TJC (Anzahl der schmerzhaften Gelenke), das allgemeine Schmerzempfinden des Patienten und die vom Arzt wie Patienten dokumentierte allgemeine Krankheitsaktivität (GH EGA, PGA). Zur verbesserten und schnelleren Möglichkeit einer Patientenklassifikation wurden Anfang der 90er Jahre die sogenannten Steinbrocker -Kriterien (Klasse 1 4) des globalen Funktionsstatus bei cp erstmals überarbeitet und verbessert. Eine Vier-Punkte-Skala umfassend, stellen die macr eine sensitivere Möglichkeit dar, komplizierte Funktionsstörungen des Patienten zu erfassen. Auch bieten sie eine größere Sicherheit in der Beurteilung der Eigenaktivität des Patienten. In Hinblick auf die bestehende staatliche Unterstützung der erkrankten Personen ermöglichen die macr eine höhere Genauigkeit in der Festlegung der individuellen Arbeitsfähigkeit. Mit Hilfe dieser

5 Chronische Polyarthritis. modifizierten Kriterien können nun erstmals die ganzheitlichen funktionellen Konsequenzen der RA erfasst werden. Krankheitsaktivität/ Behandlungskonzepte Morbus Bechterew/AS Fotos: 2. Medizinische Abteilung, KFJ/SMZS Wien Die AS verläuft, wie oben ausgeführt, meist in Schüben und zeigt sehr unterschiedliche Verläufe. Der variable Krankheitsverlauf entzieht sich einer starren Einteilung in Stadien, Symptome und Verläufe sind mannigfaltig, ein Stillstand der Erkrankung ist in jeder Phase möglich. Die Definition des Ausmaßes, der Aktivität und des Outcome ist für die AS schwierig, da im Gegensatz zur cp zumeist entzündungsdarstellende Laborparameter (ESR, CRP) fehlen. Im Assessment der AS wurden erst in letzter Zeit Composite-Indizes (BASDAI, BASMI, BAS FI, SF-36) entwickelt, die auch die Basis für Studien darstellen [ASAS (Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group)]. Diese Indizes beinhalten verschiedene Krankheitsparameter (unter anderen körperliche Funktionstüchtigkeit, Schmerz, Wirbelsäulenbeweglichkeit, Entzündung, Schwäche/Müdigkeit), die auch die Behandlungs-/Therapieziele darstellen. Auch Responsekriterien und Scoringsysteme in der radiologischen Bildgebung haben sich als nützlich erwiesen. Folgende standardisierte, validierte und reproduzierbare Scores kommen zum Einsatz: Messinstrumente der Krankheitsaktivität: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), Messinstrumente der Funktionseinschränkung: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) und Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) und Messinstrumente der AS-Lebensqualität : Am häufigsten wird hierbei der krankheitsübergreifende Lebensqualitätsfragebogen Short Form 36 (SF-36) benutzt. Außerdem wurden Effektivitätskriterien beziehungsweise Responsekriterien ursprünglich für die Wirksamkeitsüberprüfung von nicht steroidalen Antitika (NSAR) und in noch genauerer Abstufung auch für TNF-a-Blocker entwickelt: ASAS 20, ASAS 40, ASAS 70 ASAS 5/6 Die ergänzende radiologische Evaluation von Krankheitsausmaß, der Krankheitsprogredienz und Therapieindikation bzw. -erfolg findet über bildgebende Darstellung der Sakroiliakalgelenke (SIG), der Wirbelsäule sowie bei peripherem Befall der entsprechenden betroffenen Gelenke statt. Die Beurteilung mithilfe klassischer Röntgenaufnahmen der SIG erfolgt entsprechend: den modifizierten New-York-Kriterien, die der Wirbelsäule mittels: Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI), modifizierter Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score (msasss). Die Darstellung der bereits eingetretenen Schäden am Knochen im Bereich der Wirbelsäule und SIG mittels herkömmlicher Röntgenaufnahmen kann jedoch keine Auskunft über die derzeitige entzündliche Aktivität geben. Diese kann mittels Magnetresonanztomographie (MRT) bevorzugt dargestellt werden. Für deren Auswertung wurden verschiedene Scoring-Systeme entwickelt. SCORES im Speziellen BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): Er ist ein krankheitsspezifischer, (sogenannter) Composite-Aktivitätsindex und gut standardisiert, reproduzierbar und validiert (siehe Kasten Seite 9). Sowohl die Krankheitsaktivität als auch funktionelle Einschränkungen können erfasst werden. Sechs Fragen sind anhand von numerischen Rating-Skalen vom Patienten auszufüllen. Anhand des errechneten Wertes können Arzt und Patienten die (absolute) Krankheitsaktivität und Veränderung derselben erkennen. Der Patient ist in diesem einfach durchzuführenden und zu berechnenden Test aktiv miteingebunden. Die Fragen beziehen sich auf Müdigkeit, Schmerzen und Morgensteifigkeit des Patienten in den letzten sieben Tagen. BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) und BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): BASMI ist ebenso ein Composite- Index, gut untersucht, standardisiert und validiert, dient allerdings der Erfassung einer funktionellen Beeinträchtigung. BASMI erlaubt die Beurteilung der Mobilität in SIG und Wirbelsäule. Auch hier ist der Patient in die Untersuchung eingebunden, kann allerdings selbst keinen Zahlenwert ermitteln. Im Gegensatz dazu bietet der BASFI die Möglichkeit selbst die zehn gestellten Fragen zu beantworten. ASAS (Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group): Assessments-in-Ankylosing-Spondylitis-(ASAS-)Kriterien: ASAS 20, ASAS 40, ASAS 70 ASAS 5/6 Diese beschreiben im Gegensatz zu den zuvor angeführten Scores keinen absoluten Wert und damit den derzeitigen Aktivitäts-/Funktionszustand, sondern eine Kombination einer relativen und einer absoluten Verbesserung in drei von vier definierten Domänen sowie keine Verschlechterung der vierten Domäne. Es wurden vier bereits im Einzelnen etablierte Domänen gewählt: BASFI, VAS (Visual Analog Scale) des Patienten, Morgensteife der Wirbelsäule und allgemeine Krankheitsaktivität beurteilt durch den Patienten. In Anlehnung an die ACR-Kriterien für cp wurde ein ASAS 20, ASAS 40 und ASAS 70 entwickelt. Bei ASAS 5/6 werden zusätzlich noch eine fünfte Domäne: CRP und ein sechster Bereich: Wirbelsäulenbeweglichkeit berücksichtigt. Somit ist dieses Responsekriterium mehr hinsichtlich krankheitsmodifizierender Therapieprinzipien gedfp 3/2007 Seite 10

6 3/2007 Seite 11 dfp wichtet, während die ASAS-Kriterien eher den symptomatischen Therapieerfolg messen. BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiological Index), SASSS (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score) und msasss (modified SASSS): Die Sakroiliakalgelenke werden entsprechend den modifizierten New-York-Kriterien ausgewertet. Für den Langzeitverlauf und die Therapiebeurteilung ist dies jedoch wenig sensitiv. Zur Beurteilung der Wirbelsäule werden BASRI, SASSS und msasss eingesetzt. Der BASRI ist in der täglichen (radiologischen) Praxis einfach einsetzbar, der msasss wird hingegen aufgrund höherer Sensitivität in der radiologischen Progression bevorzugt in klinischen Studien benutzt. Diskussion Wie bereits erläutert, ermöglicht erst das regelmäßige Erfassen der Krankheitsaktivität mittels entsprechender Scores eine zielgerichtete Anwendung der vorgestellten neuen Behandlungskonzepte. Dies gilt sowohl für die chronische Polyarthritis als auch den Morbus Bechterew/AS. Der DAS bzw. DAS28 misst sowohl die absolute Krankheitsaktivität als auch im zeitlichen Verlauf die Änderung (Remission Progredienz), während der ACR 20/50/70 die Aktivitätsveränderung in Prozent darstellt. Beide beinhalten objektive, aber auch subjektive Parameter: TJC (Anzahl der schmerzhaften Gelenke), das allgemeine Schmerzempfinden des Patienten und vom Arzt wie Patienten dokumentierte allgemeine Krankheitsaktivität. DAS28 beinhaltet die GHA, während der ACR Funktionseinschränkungen beschreibt, wie z.b. den HAQ (Health Assessment Questionnaire). Jedoch werden sowohl DAS als auch ACR durch andere Faktoren als die Gelenksentzündung beeinflusst. Auch Leeb et al. haben anh a n d d e s D A S 2 8 c P - u n d Fibromyalgie(FMS)-Patienten miteinander verglichen und gezeigt, dass sich die DAS28-Werte in diesen Gruppen voneinander nur marginal unterscheiden. Patienten, die sich laut DAS28 in Remission befinden, können, wie die Praxis zeigt (z.b.: 4/1 TJC, 11/8 SJC, ESR 5, GH ergibt DAS28 von 2,54 [=Remission]), viele geschwollene und/oder druckschmerzhafte Gelenke haben. Folglich sind die Cutoff-Levels zwischen niedriger, moderater und hoher Krankheitsaktivität und der kategorische Einsatz von DAS28 und anderer Summations-Indizes bei klinischen Entscheidungen manchmal diskussionswürdig. Als der DAS vor 20 Jahren entwickelt wurde, unterschieden sich Therapieoptionen und Behandlungsziele von den heutigen Anforderungen. Aus diesem Grund reflektieren die Definitionen der Aktivitätslevels (remission, low, moderate, high disease activity) und deren Cutoff-points die damalige Zeit. Auch berücksichtigt der DAS28 weder Sprunggelenke und kleine Fußgelenke noch radiologische Progression und Funktionsbeeinträchtigungen der Patienten und es ist dessen fehlende Akkuratesse im Vergleich zu Messwerten (wie z.b.: Laborparametern, Ultraschall, Röntgen) zu bedenken, um Fehlinterpretationen zu vermeiden. Dies zeigt deutlich die Limitation, aber auch die Stärke v o n D A S 2 8 b z w. a n d e r e r Composite(Summations-) Indizes. Wolfe et al. zeigte bereits 2005, dass der DAS28 nicht als einziges Kriterium für Initiierung und Evaluation einer Therapie insbesondere mit TNF-a-Blockern geeignet ist. Nichtsdestotrotz waren die Entwicklung und der Einsatz von DAS und DAS28 ein enormer Fortschritt bei der Evaluation der Krankheitsaktivität der cp und von deren Behandlung. SDAI und CDAI sind neben dem DAS28 zwei relativ neue Indizes. Sie wurden entwickelt, um Arzt und auch Patienten einfache und besser vergleichbare Instrumente in die Hand zu geben. Diese ersetzen den DAS28 nicht, sondern stellen zusätzliche Hilfsmittel zur Verfügung, unter welchen der Arzt entsprechend seinen Bedürfnissen, seinen Mitteln und der vorhandenen Infrastruktur wählen kann. Werden nun SDAI oder CDAI alternativ zu DAS28 eingesetzt, sollte im weiteren Follow-up immer dasselbe Scoring-System zur Beurteilung des Patienten herangezogen werden. Der CDAI kommt als Einziger ohne Laborparameter (d.h. technische Hilfsmittel) aus. Die Einschätzung der Krankheitsaktivität von Patienten und Ärzten unterscheidet sich oft gravierend. Während der Arzt überwiegend SJC und Laborparameter beachtet, wird der Patient bei der Einschätzung seines Krankheitszustandes und der -aktivität überwiegend von Begleiterkrankungen, Ausbildungsgrad und Funktionseinschränkungen geleitet. Die individuelle Krankheitseinschätzung des Patienten wird außerdem durch verschiedene, nicht unbedingt direkt krankheitsabhängige Faktoren mitbestimmt. Trotzdem sollten die Sichtweise und Wahrnehmung der Patienten/der Betroffenen bei der Definition von Response und Non-Response beachtet werden. Die Einschätzung des Patienten hinsichtlich Besserung oder Verschlechterung seiner Krankheitsaktivität ist asymmetrisch. Im Gegensatz zur ärztlichen Sicht empfinden Patienten eine Verbesserung erst bei mindestens zweifacher prozentualer DAS28-Verbesserung. Auch für den Morbus Bechterew wurden Composite-Indizes zum Assessment entwickelt. Es finden sich jedoch in der Literatur nur wenig allgemeingültige Empfehlungen zur Häufigkeit und Art der Routine-Kontrollen von AS-Patienten, die im Rahmen der Monitorisierung bez. Krankheitsaktivität und Therapieresponse anzuwenden sind. Im Rahmen eines Delphi-Prozesses wurden praktische klinische Empfehlungen entwickelt und veröffentlicht: Bechterew-Patienten sollten zumindest einmal pro Jahr kontrolliert werden. Dieses Follow-up sollte folgende Einzelparameter enthalten: Krankheitsgefühl des Patienten, morgendliche Steifheitsdauer, nächtliches Aufwachen, Medikamenteneinnahme, schmerzhafte Stellen, extraartikuläre Manifestationen und Wirbelsäulenbeweglichkeit. Eine Hüftbeteiligung im Rahmen der AS kann prognostisch (als Hinweis auf einen schweren Verlauf der Erkrankung) interpretiert und bei Kontrollen berücksichtigt werden. Morbus Bechterew.

7 Abkürzungsverzeichnis (alphabetisch) ACR... American College of Rheumatology AS... Ankylosing Spondylitis ASAS... Assessments in Ankylosing Spondylitis Working Group BASDAI... Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI... Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BAS-G... Bath Ankylosing Spondylitis Global Score BASMI... Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index BASRI... Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index BSR... British Society of Rheumatology CDAI... Clinical Disease Activity Score cp... chronische Polyarthritis DAS... Disease Activity Index DMARD... Disease Modifying Antitic Drug EGA... Evaluator Global Assessment of Disease Activity ESR... Erythrocyte Sedimentation Rate ESSG... Europäische Studiengruppe für Spondylarthropathien EULAR... European League Against Rheumatism FMS... Fibromyalgiesyndrom GH... Global Health HAQ... Health Assessment Questionnaire LF... Leflunomid MASES... Maastricht-AS-Enthesitis-Score msasss... modifizierter Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score MTX... Methotrexat NSAR... Nicht steroidale Antitika PAS... Patient Activity Scale PGA... Patient Global Assessment of Disease Activity RA... Rheumatoide Arthritis SDAI... Simplified Disease Activity Index SJC... Swollen Joint Count SPA... Spondyloarthropathien SSZ... Sulfasalazin TJC... Tender Joint Count VAS... Visual Analog Scale WHO/ILAR... World Health Organization/International League Against Rheumatism Therapieänderung erfordern, sollten beachtet werden. Die Routinekontrolle von Laborparametern, insbesondere von Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktivem Protein, wird zur Diagnostik bzw. Beurteilung von Krankheitsaktivität und -verlauf der AS aufgrund nachfolgender Gründe nicht empfohlen: Nur eine geringe Anzahl der Patienten haben erhöhte ESR- und CRP- Spiegel (30 40 Prozent der AS-Patienten); es gibt keine Evidenz, welcher beide Parameter bedeutsamer ist; ESR und CRP zeigen nur geringe Sensitivität bez. des Therapieansprechens. Die verschiedenen bereits entwickelten Scores zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei chronischer Polyarthritis und Morbus Bechterew sind unverzichtbare Instrumente zur Einschätzung der Krankheitsaktivität und Anwendung moderner Behandlungskonzepte. Vorteile und Grenzen dieser Instrumente sollten uns bei ihrem Einsatz immer bewusst sein. Die Erforschung und Entwicklung weiterer Indizes und (Labor-)parameter erscheinen zukunftsweisend und vielversprechend. Kontakt: Dr. Bernhard Duhm, 2. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie, Osteologie und Akutgeriatrie, SMZ-Süd/Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien Lecture Board: Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden Dr. Hans Walek, Wien Literatur chronische Polyarthritis: 1 Smolen J.S. et al., Rheumatology 2003; 42: Aletaha D. et al., Arthritis Rheum 2005; 52: Machold K. et al., Z Rheumatol 2006; 65: Köller M., Smolen J., Chronische Polyarthritis. State of the art, Dez Mäkinen H. et al., J Rheumatol 2007; 34: Mierau M. et al., Rheumatology 2007; 46: Wolfe F., Michaud K., Arthritis Rheum 2007; 56: Wolfe et al., Arthritis & Rheumatism 2007; 57: Harth M., Pope J., Rheumatology 2004; 43: Mäkinen et al., Journal of Rheumatology 2007; 34: Leeb et al., Scand J Rheumatology 2006; 35: Aletaha D., Smolen J., Clin Exp Rheumatology 2005; 23: Matsui T. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66: Goekoop-Ruiterman Y.P.M. et al., Ann Rheum Dis 2007;66: Der BASDAI sollte zur Überprüfung des Krankheitsverlaufes und Therapieansprechens eingesetzt werden, insbesondere wenn der Einsatz von Biologicals erwogen wird. Zur Evaluation des Behandlungserfolges werden der BASDAI und Messinstrumente der allgemeinen Lebensqualität (SF-36, AS-Quol) empfohlen. Nur in wenigen Arbeiten wurde versucht ein Scoring-System für die Aktivität peripherer Gelenke und der Enthesiopathie im Rahmen der AS anzuwenden bzw. zu entwickeln. Eingesetzt wurden der DAS, der DAS 28, der Maastricht- AS-Enthesitis-Score (MASES) und der 20-joint-Dougados-Index. Der Einsatz letztgenannter Messinstrumente erfolgte allerdings zumeist nur in Studien, da diese sich laut Expertenansicht im praktischen klinischen Einsatz als zu aufwendig erweisen. Sonstige Medikamenteneinnahme und -verbrauch, der Hinweis auf eine andere Entzündung und Symptome, die eine Literatur Morbus Bechterew / AS: 1 Dougados M. et al., The European Spondylarthropathy Study Group, Arthritis Rheum 1991; 34: Gran J.T. et al., Rheumatology 2003; Sieper J. et al., Ann Rheum 2002; 61(Suppl III): iii8-iii18 4 Brophy S. et al., J Rheumatol 2002; 29: Haibel H. et al., Z Rheumatol 2002; 61: Little H. et al., Am Med J 1976; 60: Braun J. et al., Ann Rheum 2002; 61(Suppl III): iii51-iii60 8 Gorman J.D. et al., N Engl J Med 2002; 346: Dougados M. et al., Arthritis & Rheumatism 1995; 5: Barkham N. et al., Rheumatology 2005; 44: Garrett S. et al., J Rheumatol 1994; 21: Calin A. et al., J Rheumatol 1994; 21: Aletaha D., Smolen J., Rheum Dis Clin N Am 2006; 32: Haibel H., Rudwaleit M., Sieper J., Z Rheumatol 2006; 65: Calin et al., Rheumatology 1999; 38: Robertson L.P., Davis M.J., Rheumatology 2004; 43: Dernis E. et al., Joint Bone Spine 2007; 74: Cruyssen B.V. et al., Ann Rheum Dis 2007; 66: dfp 3/2007 Seite 12