Impfungen in der pädiatrischen Rheumatologie

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1 Impfungen in der pädiatrischen Rheumatologie Andreas Wörner, Basel und Lausanne Einleitung Infektionen spielen bei Kindern mit rheumatischen (RE) eine bedeutende Rolle. Verschiedene immunologische Störungen, welche RE im Kindes- und Jugendalter zugrundeliegen hierzu zählen unter anderem die juvenile idiopathische Arthritis (JIA), der systemische Lupus erythematodes (SLE), die juvenile Dermatomyositis und primäre Vaskulitiden münden in ein erhöhtes Risiko für Infektionen und deren Komplikationen. In einer Studie wiesen Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA), welche nicht immunsuppressiv behandelt waren, ein zweifach erhöhtes Risiko für schwere, zu einer Hospitalisation führenden Infektionen auf 1). Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist das Risiko schwerer Infektionen deutlich erhöht und eine der Hauptursachen der SLEassoziierten Mortalität im Kindes- und Jugendalter 2), 3). Eine häufig erforderliche zusätzliche immunsuppressive Therapie erhöht das Infektionsrisiko abhängig von Art, Kombination, Dosis und Verabreichungsdauer der eingesetzten Medikamente. Die primäre Prävention von Infektionen durch Impfungen ist daher in dieser vulnerablen Population besonders wichtig. Dabei sollten die meisten Kinder und Jugendlichen zum Zeitpunkt der Diagnose einer RE durch eine Grundimmunisierung geschützt sein, da die meisten RE jenseits des 2. Lebensjahres auftreten. Dennoch sind Patienten mit RE nicht selten unzureichend geimpft. Gemäss einer Studie von Minden et al. 4) hatte jeder dritte Patient mit einer JIA keinen vollständigen Impfstatus; dies betraf insbesondere die Auffrischimpfungen: In einer kanadischen Studie gaben Morin et al. für ihre Studienpopulation mit RE einen vollständigen Impfstatus von lediglich 61 % an 5). Für die Schweiz liegen bislang keine ausreichenden Daten bei Patienten mit RE vor. Diese Arbeit hat zum Ziel, den gegenwärtigen Stand des Wissens und die aktuellen Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit RE zusammenzufassen. Infektionsrisiko bei Kindern mit entzündlich-rheumatischen Sowohl Störungen der angeborenen Immunität (z. B. Komplementmangel), als auch der adaptiven Immunität (z. B. Störungen der T- Zell-Funktion oder Hypogammaglobulinämie) sind je nach RE für eine höhere Suszeptibilität für Infektionen verantwortlich. Zusätzliche Komorbiditäten, wie eine Nierenbeteiligung bei Kollagenosen oder kardiopulmonale, können dieses Risiko noch erhöhen. Die Mehrzahl von Patienten mit RE benötigt eine immunsuppressive Therapie zur Kontrolle der Krankheitsaktivität. Seit der Einführung der biologischen disease-modifying antirheumatic drugs (bdmards) vor 15 Jahren ist das Ziel, mit medikamentöser Behandlung eine Inaktivität von RE erreichen zu können, näher gerückt. Aktuelle Richtlinien empfehlen den früheren Einsatz einer DMARD-Basistherapie mit konventionellen synthetischen DMARDs (z. B. Methotrexat [MTX]) oder biologischen (z. B. Tumornekrosefaktor [TNF]-alpha-Inhibitoren, Inhibition der Interleukine IL-1 oder IL- 6) mit dem Ziel, Langzeitkomplikationen der chronischen Entzündung zu verhindern 6), 7). Nach einer vor kurzem veröffentlichten deutschen epidemiologischen Studie erhalten knapp 60 % der Kinder und Jugendlichen mit einer JIA eine Basistherapie; 12 % erhielten eine systemische Glukokortikoidtherapie im Verlauf ihrer Erkrankung 8). Im Rahmen der Kombination der RE-assoziierten immunologischen Regulationsstörung und einer iatrogenen Immunsuppression haben sich insbesondere Glukokortikoide als Multiplikatoren des Infektionsrisikos erwiesen. Kinder, die mehr als 10 mg Prednison pro Tag erhielten, hatten gemäss einer Studie ein dreifach erhöhtes Risiko, wegen einer Infektion hospitalisiert zu werden 1). In dieser Studie erhöhte sich das Infektrisiko bei JIA-Patienten hingegen nicht, wenn MTX oder TNF-alpha- Inhibitoren ohne gleichzeitige Glukokortikoidtherapie gegeben wurden. Ringold et al. berichten in einer Krankenkassendaten-basierten US-Studie über eine Verdopplung der Antibiotikaverordnungen unter MTX und/oder TNFalpha-Inhibitoren, was auf ein möglicherweise erhöhtes Infektrisiko hinweist 9). Aufgrund des gezielten Eingriffs in den Entzündungsablauf durch Blockierung der Cytokine TNF-alpha, IL-1 oder IL-6 wird seit Beginn der Verwendung von bdmards die Sicherheit im Hinblick auf die Art der beobachteten Infektionen untersucht. In der Zusammenschau der aktuellen Studienergebnisse zeigen sich neben bakteriellen Infektionen auch Varizella- Zoster-Virus-Primärinfektionen oder Herpes zoster als Komplikationen 10). Immunogenität und Sicherheit von Impfungen bei Kindern mit entzündlich-rheumatischen Die Datenbasis zu Impfungen bei Kindern mit RE ist bislang begrenzt. Eine grössere Zahl von Publikationen wurde für Erwachsene veröffentlicht 11), 12). Dennoch nimmt die Zahl der Untersuchungen zu, sodass mittlerweile Daten zu den meisten empfohlenen Basisimpfungen des aktuellen Schweizer Impfplans 13) vorliegen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen mit JIA und SLE. Bei der Beurteilung der Immunogenität von Impfungen muss die Art der Erkrankung und die immunsuppressive Behandlung berücksichtigt werden. Die Immunogenität wurde in den meisten Studien anhand des Nachweises spezifischer Antikörper nach Impfung sowie einer antigen-spezifischen T-Zell-Reaktion bewertet. Die Wirksamkeit von Impfungen im Sinn der Verhinderung einer Infektion wurde kaum untersucht. Bei der JIA sind zahlenmässig die meisten Immunogenitätsuntersuchungen im Rahmen von Influenza-Impfungen durchgeführt worden 14) 17). Die meisten Studien berichteten hierbei über eine vergleichbare Seroprotektionsrate, also einer als schützend angesehenen spezifischen Antikörperantwort nach Impfung, ohne signifikanten Einfluss von JIA oder verwendeter Immunsuppression. Eine Studie berichtete jedoch über eine verminderte Seroprotektion 17), insbesondere unter dem TNF-alpha-Inhibitor Etanercept. Eine Studie bei Kindern mit JIA mit oder ohne MTX-Therapie, die eine Hepatitis B-Impfung erhielten, zeigte niedrigere spezifische Antikörpertiter im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe, was jedoch nicht durch eine MTX-Therapie beeinflusst wurde 18), 19). Bei der systemischen Form der JIA liegen Daten zur 23-valenten- Polysaccharid-Vakzine vor; in einer Studie von 11

2 Vol. 26 Nr Quartier et al. zeigten alle 12 Patienten, welche mit dem IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra behandelt worden waren, eine adäquate Seroprotektion, welche sich nicht signifikant von den 12 Patienten ohne Anakinra-Behandlung unterschied 20). Für die Tetanus-Diphtherie- und die Masern-Mumps-Röteln (MMR)- Impfung berichteten Heijstek et al. über geringere Seroprotektionsraten bei 400 JIA- Patienten, verglichen mit 2176 gesunden Kontrollen, mit Ausnahme der Masern-Antikörpertiter, welche in JIA-Patienten signifikant höher waren 21). Die bivalente humane Papillomavirus (HPV)-Vakzine Cervarix zeigte bei Jugendlichen mit JIA ausreichende, jedoch niedrigere Antikörpertiter im Vergleich zu gesunden Kontrollen, was nicht durch MTX oder TNF-alpha- Inhibitoren beeinflusst wurde 22). Für Kinder und Jugendliche mit SLE hingegen zeigten sich in mehreren Arbeiten niedrigere Seroprotektions- und Serokonversionsraten für die Influenzaimpfung, verglichen mit gesunden Kontrollen 23), 24). Dabei spielt die Erkrankungsaktivität offenbar eine Rolle; je höher die Aktivität des SLE, desto niedriger war die Serokonversion, also der switch von einem als nicht schützend angesehenen zu einem schützenden Antikörpertiter, nach der Impfung. Die Immunogenität der Varizellenimpfung wurde in einer Studie bei 54 Kindern mit SLE im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe geprüft; in der SLE-Gruppe zeigten sich niedrigere virusspezifische T-Zellen einen Monat nach Impfung 25). Für die bivalente bzw. quadrivalente HPV-Impfung sind Daten publiziert, die eine adäquate Immunogenität bei Jugendlichen mit SLE nahelegen 22), 26). Insgesamt scheint bei Kindern und Jugendlichen mit SLE eine grös sere Heterogenität bezüglich adäquater Immunantwort nach Impfung zu bestehen; dies scheint nicht durch eine begleitende Therapie beeinflusst zu sein. Bezüglich der Interaktion zwischen immunsuppressiver Behandlung und der Immunogenität von Impfungen zeigen sich unabhängig von der Art der RE Anhaltspunkte dafür, dass hohe Glukokortikoiddosen mit einer verminderten Seroprotektion und Serokonversion assoziiert sein könnten 27). Für die Gruppe der konventionellen und biologischen DMARD wurden in mehreren Arbeiten zwar verminderte, jedoch insgesamt ausreichende spezifische Antikörpertiter nach Impfung gegen Influenza und Pneumokokken gemessen 28), 29). Die Dokumentation der Sicherheit von Impfungen bei Kindern mit RE fokussiert sich auf lokale oder systemische Reaktionen nach der Impfung, Veränderungen der Krankheitsaktivität nach Impfung und die Sicherheit von Lebendvakzinen abhängig von einer etwaigen medikamentösen Immunsuppression. Bei den Totimpfstoffen ist die Sicherheit von Influenzaimpfungen bei Patienten mit RE durch mehrere Studien belegt 14), 17), 30), 31). Schwere lokale Nebenwirkungen wurden nicht berichtet; in Einzelfällen kam es zu einem erneuten Krankheitsschub 15), 32). Aikawa et al. beschrieb eine höhere Frequenz an transienten Arthralgien nach Influenzaimpfung verglichen mit einer gesunden Kontrollgruppe 27). Pneumokokkenimpfungen zeigten keine schweren Nebenwirkungen oder Veränderungen der JIA-Krankheitsaktivität in zwei Studien, einer mit einer 7-valenten konjugierten Va k zine und einer mit einem Polysaccharid- Impfstoff 20), 28). Untersuchungen bei Kindern mit JIA und SLE zeigten ausreichende Antikörpertiter nach Impfung mit Tetanus-Toxoid und Tetanus-Diphtherie-Vakzinen 33), 34). Eine Studie zur Meningokokken-Serogruppe C-Impfung schloss 234 JIA-Patienten ein, von denen 51 MTX, 7 Sulfasalazin, 2 MTX plus Sulfasalazin und 8 TNF-alpha-Inhibitoren erhielten. Veränderungen der Krankheitsaktivität 6 Monate vor oder 6 Monate nach Impfung wurden nicht beobachtet 35). Influenza 1) Pneumokokken 2) Meningokokken Varizellen 3) Hepatitis A Hepatitis B 4) Autoimmunerkrankung, welche eine Immunsuppression erfordert 1 x/jahr 1x vor Beginn der immunsuppressiven Behandlung 2 x 2 3 x Medikamentöse Immunsuppression (inkl. systemische Langzeitkortikoidtherapie) 1 x/jahr 1x ab Diagnose/ während geringstmöglicher Immunsuppressiva-Dosis Kontraindiziert 2 3 x während geringstmöglicher Immunsuppression Tabelle 1: Empfohlene Impfungen von BAG und EKIF für Personen mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen oder von invasiven Infektionen, Stand ). 1) Impfschema für die saisonale Grippeimpfung: Kinder ab 6 Monate bis 8 Jahre: bei erstmaliger Grippeimpfung im Leben 2 Dosen (< 36 Monate 2 halbe Impfdosen) zu den Zeitpunkten 0 und 4 Wochen, in den nachfolgenden Jahren je 1 / 2 1 Dosis nach Alter. Kinder ab 9 Jahren und Erwachsene: 1 Dosis. Impfung vorzugsweise zwischen Oktober und November. 2) Impfschema für die Pneumokokkenimpfung von Risikopersonen mit PCV13: Säuglinge im Alter von 2 6 Monaten: 3 Impfdosen im Abstand von 4 8 Wochen, 4. Dosis mit 12 Monaten. Säuglinge im Alter von 7 11 Monaten: 2 Impfdosen im Abstand von 4 Wochen, 3. Dosis mit 12 Monaten (Mindestabstand 8 Wochen nach der 2. Dosis). Kinder im Alter von Monaten: 2 Dosen im Abstand von minimal 8 Wochen. Alle Personen im Alter 2 Jahre: eine Dosis PCV13. Aufgrund der momentanen Serotypenverteilung bei invasiven Pneumokokkenerkrankungen in der Schweiz sind zurzeit keine Auffrischimpfungen oder Zusatzimpfungen mit dem Polysaccharidimpfstoff PPV23 empfohlen. Um die Impfantwort auf PCV13 zu optimieren, werden folgende Massnahmen empfohlen: Einen Minimalabstand von 12 Monaten zu einer früheren Impfung mit PPV23 einhalten, nach Möglichkeit einen Minimalabstand von 4 Wochen zur Grippeimpfung einhalten. Bei Auftreten einer möglichen Pneumokokkeninfektion bei vorher mit PCV13 Geimpften sollen individuell Serotypen-spezifische Pneumokokken Antikörpertiter bestimmt werden, um Seroprotektion und die Notwendigkeit einer allfälligen Auffrischimpfung zu klären. Die Pneumokokkenimpfung PCV13 wird nur für die Altersgruppen, für die eine Zulassung durch Swissmedic besteht, von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen. Bis die Zulassung der PCV-13-Impfung erweitert wird auf Personen älter als 5 Jahre, wird die PCV-13-Impfung für Personen über 5 Jahre nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen. 3) Impfschema für die Varizellenimpfung für nicht-immune (IgG-negative) Personen: 2 Dosen im Abstand von mindestens 1 Monat. Nachholimpfung: 1 zweite Dosis ist empfohlen für Personen, welche nur einmal gegen Varizellen geimpft wurden. 4) Impfschema für die Hepatitis-B-Impfung: Neugeborene von HBsAg-positiven Müttern: erste Impfung bei Geburt zusammen mit HB-Immunglobulin, in den 12 ersten Stunden. Serologische Kontrolle (HBs-Ak) einen Monat nach der dritten Dosis. Neugeborene: 3 Dosen zu den Zeitpunkten 0,1 und 6 Monate (1. und 2. Dosis monovalenter Impfstoff, 3. Dosis hexavalenter Kombinationsimpfstoff). Säuglinge: 4 Dosen im Alter von 2, 4, 6 und Monaten mit dem hexavalenten Kombinationsimpfstoff. Kinder von 1 10 Jahren: 3 Dosen zu den Zeitpunkten 0,1 und 6 Monate (monovalenter Impfstoff) oder 2 Dosen zu den Zeitpunkten 0 und 6 12 Monate (Kombinationsimpfstoff Hepatitis A und B). Kinder von Jahren: 2 Dosen (monovalenter Erwachsenen-Impfstoff oder Kombinationsimpfstoff Hepatitis A und B) zu den Zeitpunkten 0 und 6 12 Monate. Ab 16 Jahren: 3 Dosen (monovalenter Impfstoff oder Kombinationsimpfsstoff Hepatitis A und B) zu den Zeitpunkten 0, 1 und 6 Monate. 12

3 Eine prospektive Studie zur Hepatitis-A- Impfung mit 47 JIA-Patienten, welche grösstenteils unter MTX mit oder ohne systemische Steroide waren, zeigte keine schweren Nebenwirkungen und eine unveränderte Krankheitsaktivität in der Erkrankungsgruppe 36). Auch eine Studie zur Hepatitis-B-Impfung bei 39 JIA-Patienten und eine Studie zur bivalenten HPV-Impfung kam zu den gleichen Schlüssen 18), 22). Lebendvakzinen bergen das theoretische erhöhte Risiko einer Impfviruserkrankung bei zusätzlicher Immunsuppression. In der gesunden Bevölkerung ist dieses Risiko gering und selbstlimitierend 37). Die Erstimpfung hat dabei im Vergleich zur Boosterimpfung das höhere Risiko einer impfvirusinduzierten Er krankung, da noch kein vakzininduziertes immunologisches Gedächtnis besteht. In einer retrospektiven Studie bei 207 Kindern mit JIA, welche eine MMR-Boosterimpfung erhielten, wurden keine impfinduzierten schweren Nebenwirkungen, Impfviruserkrankungen oder Veränderungen der Krankheitsaktivität bis 6 Monate nach Impfung beobachtet 38). Eine prospektive Studie von Borte et al., die 15 JIA-Patienten und 22 gesunde Kontrollen einschloss, berichtete über eine unveränderte Krankheitsaktivität und das Fehlen von Impfviruserkrankungen 39). Dagegen berichtete eine Einzelfallbeschreibung über einen erneuten Entzündungsschub bei einem Patienten mit systemischer JIA nach Rubellaimpf - ung 40). In einer Multicenterstudie wurden von Heijstek et al. 131 JIA-Patienten randomisiert, von denen 60 mit MTX und 15 mit bdmards behandelt wurden. Eine Gruppe erhielt eine MMR-Booster-Impfung, die andere Gruppe Placebo. Veränderungen der Krankheitsaktivität oder Impfviruserkrankungen wurden in beiden Gruppen nicht beobachtet 41). Diese Veränderungen ist insofern erstaunlich, als dass gerade die Rötelnimpfung beim Gesunden Arthritiden verursachen kann. Eine Studie zu Varizella-Zoster-Virus-Impfungen bei RE publizierte Pileggi et al. 42). 17 Patienten mit JIA, 4 mit juveniler Dermatomyositis, 3 mit juveniler Sklerodermie und 1 mit Vaskulitis erhielten eine Dosis einer VZV- Impfung. Alle Patienten waren unter MTX oder anderen konventionellen DMARDs; 5 Patienten erhielten systemische Glukokortikoide. 3 JIA-Patienten entwickelten milde, selbstlimitierende Varizellen. Die Zahl der entzündlichaktiven Gelenke sank 3 Monate nach Impfung, verglichen zur Aktivität vor Impfung. Zur Dauer des Impfschutzes bei Kindern mit RE gibt es wenig Daten. Die Vermutung, dass geringere Impfantikörpertiter langfristig eine kürzere Schutzwirkung zeigen könnten, wird von Heijstek et al. geäussert 21). Aktuelle Impfempfehlungen bei Kindern mit entzündlichrheumatischen Die bislang veröffentlichten Studien zu Impfungen bei Kindern und Jugendlichen mit RE haben häufig eine sehr kleine Studienpopulation und sind heterogen in ihrem Studiendesign. Zusammengenommen wurden bislang nur etwas mehr als 1500 Patienten untersucht. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) und die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) haben im aktuellen Impfplan 2015 die Empfehlungen für Personen mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen oder von invasiven Infektionen publiziert 13). Diese sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Zudem wurden Impfprinzipien und Empfehlungen für Personen mit autoimmun-entzündlichen rheumatischen präzisiert 41). Diesen Empfehlungen wurden sowohl Studien von Kindern als auch von Erwachsenen zugrunde gelegt. Das Dokument beschreibt detailliert, welche Impfstoffe bei welcher immunsuppressiven Medikation verwendet werden dürfen und welche kontraindiziert sind (Tabelle 2). Die von BAG und EKIF formulierten Prinzipien 41) haben sich im klinischen Ablauf bewährt: Erfassung des Impfstatus: Zu Beginn der Betreuung eines Kindes oder Jugendlichen mit einer RE sollte der Impfstatus überprüft werden. Wenn Unklarheiten bezüglich der durchgemachten Wildviruserkrankungen oder der bislang durchgeführten Impfungen bestehen, kann im Einzelfall eine serologische Prüfung sinnvoll sein. Erfassung des individuellen Risikos: Eine mögliche aktuelle oder vorbestandene medikamentöse Immunsuppression sollte erfasst werden. Zur Beurteilung von Einschränkungen im Hinblick auf eine even tuell später notwendig werdende Impfung sollte auch die Dosis genau erfasst werden. Impfungen und Aktualisierung des Impfschutzes: Zu Beginn einer RE sollten fehlende Impfungen so bald wie möglich nachgeholt werden. Bei Patienten mit RE ohne immunsuppressive Therapie bestehen keine Kontraindikationen gegen Impfungen mit Tot- oder Lebendimpfstoffen. Die Grundimpfempfehlungen sind auch für Patienten mit RE gültig. Die für diese Risikogruppe empfohlenen zusätzlichen Impfungen sollten durchgeführt werden. Konjugat-Impfstoffe sollten wegen der höheren Immunogenität den Polysaccharid-Impfstoffen vorgezogen werden. Besonderes Augenmerk sollte auf die Vollständigkeit von Lebendimpfungen (MMR, Varizellen, ggf. Gelbfieber) gerichtet werden. Bei Patienten, welche eine immunsuppressive Therapie benötigen, sollten zwischen diesen Impfungen und dem Beginn einer Immunsuppression mindestens 4 6 Wochen liegen. Nach Absetzen eines Immunsuppressivums sollten die empfohlenen Zeitintervalle eingehalten werden. Seronegative Patienten, die bereits mit einem Immunsuppressivum behandelt werden und nicht geimpft werden können, sollten bestim mte Vorsichtsmassnahmen (Immunglobuline/Virostatika) im Fall eines Kontaktes mit einer erkrankten Person erhalten. Patienten unter Immunsuppression sollten eine empfohlene Impfung dann erhalten, wenn die Immunsuppression so niedrig wie möglich ist. Da Impfungen unter Immunsuppression weniger wirksam sein können, ist nach einer erstmalig erfolgten Impfung 4 6 Wochen nach Abschluss des vollen Impfzyklus eine serologische Kontrolle empfohlen, falls eine quantitative Serologie verfügbar ist. Dies trifft für Tetanus, Diphtherie, Pneumokokken, Haemohilus influenzae B, Varizellen, Masern, Hepatitis A und B, Tollwut und Zeckenenzephalitis zu. Nach einer Auffrischimpfung sind keine serologischen Kontrollen indiziert. Kontrolle des Impfstatus von Familienangehörigen oder anderen engen Kontaktpersonen: Zum Schutz immunsupprimierter Patienten gehört auch die kor rekte Impfung der Umgebungspersonen. Vor der Durchführung einer Impfung sollten sich der behandelnde Kinderarzt und der Kinderrheumatologe absprechen. 13

4 Vol. 26 Nr Ausblick Im Jahr 2014 hat die Schweizerische Arbeitsgruppe für Pädiatrische Rheumatologie SAG- PR (seit 2014 neu benannt in Pädiatrische Rheumatologie Schweiz PRS) ihr schweizweites Register grundlegend aktualisiert. Im neuen Register Juvenile Inflammatory Rheumatism (JIR) Cohort werden unter anderem systematisch Daten zu Impfungen bei Kindern und Jugendlichen mit RE erfasst. Ziel ist es, hierdurch die noch schmale Datenbasis zu Wirksamkeit und Sicherheit von Impfungen in dieser vulnerablen Population zu erweitern. Schlussfolgerungen Auch wenn bislang nur eine begrenzte Anzahl von Studien verfügbar ist, deuten die vorhandenen Daten darauf hin, das der Nutzen einer Impfung bei Kindern und Jugendlichen mit RE das Risiko deutlich überwiegt. Die Immunogenität der Impfungen scheint durch immunsuppressive Therapien, einschliesslich der neue- ren Gruppe der bdmards, meist nicht relevant beeinträchtigt zu werden. Grössere Studien und schweizweite sowie internationale Register werden die Aufgabe haben, diese bislang begrenzte Evidenz zu sichern und insbesondere die Rolle von Grunderkrankung, Krankheitsaktivität und Immunsuppression im Hinblick auf einen optimierten Impfschutz und die Verhinderung vermeidbarer invasiver Infektionen zu klären. Medikament Impfungen Zeitraum zwischen Beendigung des Immunsuppressivums und Lebendimpfung Kortikosteroide systemisch: Kurzzeit < 2 Wochen oder Dosis < 0.5 mg/kg/d Prednisonäquivalent Physiologische Ersatztherapie Nicht-systemische Steroidgabe Sulfasalazin Hydroxychloroquin Kortikosteroide systemisch 2 Wochen und > 0.5mg/kg/d Prednisonäquivalent Methotrexat > 0.4mg/kg/Woche oder >20mg/Woche Ciclosporin A Mykophenolat Cyclophosphamid Tacrolimus Biologische disease-modifying antirheumatic drugs (bdmards): Infliximab Adalimumab Golimumab Certolizumab Etanercept 1) Abatacept Tocilizumab Ustekinumab Anakinra 2) Azathioprin 6-Mercaptopurin Methotrexat <0.4mg/kg/ Woche oder <20mg/Woche Rituximab Leflunomid Lebendimpfstoffe (Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Gelbfieber) Bedingte Einschränkung für Lebendimpfungen 3) Mindestens 6 Monate Abstand für Totimpfstoffe Lebendimpfstoffe kontra indiziert Kein Mindestabstand notwendig Mindestens 1 Monat Abstand Mindestens 3 Monate Abstand 4) Mindestens 3 Monate Abstand Mindestens 12 Monate Abstand 4) Mindestens 2 Jahre 5) Tabelle 2: Von BAG und EKIF erlaubte Impfungen in Abhängigkeit einer Immunsuppression und empfohlene Zeiträume zwischen Absetzen eines Immunsuppressivums und Verabreichung einer Lebendimpfung 41). 1) Abstand von mindestens 3 Monaten, in klinisch stabilen Fällen kann die Lebendimpfung nach mindestens 1 Monat gegeben. 2) Aufgrund kurzer Halbwertszeit (4-6 Stunden) kann Anakinra möglicherweise fürher gegeben werden. 3) Lebendimpfung mit MMR, Varizellen und Gelbfieber in klinisch stabilen Fällen unter niedrig dosiertem Methotrexat 0.4 mg/kg/woche oder 20mg/Woche verabreichbar (Expertenmeinung einholen). 4) Expertenmeinung, da derzeit keine Daten verfügbar sind. 5) Ev. Auswaschoption mit Aktivkohle oder Colestyramin prüfen. 14

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Andreas Wörner Pädiatrische Rheumatologie Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB Spitalstrasse Basel andreas.woerner@ukbb.ch Die Autoren haben keine finzanzielle Unterstützung und keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. 15