PAH bei Rheumatischen Erkrankungen. Petra Otto Rheumatologie, Department Innere Medizin Kantonsspital St. Gallen

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1 PAH bei Rheumatischen Erkrankungen Petra Otto Rheumatologie, Department Innere Medizin Kantonsspital St. Gallen

2 Arthritiden Kollagenosen Vaskulitiden Sonstiges

3 Prävalenz PAH Systemische Sklerose 15 30% MCTD % SLE 5 10 % Polymyositis/Dermatomyositis < 5 % Sjögren-Syndrom < 5 % Rheumatoide Arthritis < 5 % McGoon M, et al, Chest 2004, 126:14S-34S Wigley FM, et al, Arthritis Rheum 2005, 52: Haas C, Bull Acad Natl Med. 2004;188(6):985-97; discussion 997 Hoeper MM, Eur Respir J :

4 Pulmonale Manifestation bei Kollagenosen Interstitielle Pneumopathie Lungenfibrose Alveolitis NSIP, UIP, AIP, LIP, COP (BOOP) Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)

5 Pulmonale Manifestation bei Kollagenosen Interstitielle Pneumopathie Lungenfibrose Alveolitis NSIP, UIP, AIP, LIP, COP (BOOP) TLCO Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) TLCO

6 PAH - Formen Primäre PAH - häufige Assoziation mit Raynaud-Syndrom Sekundär bei interstitieller Pneumopathie Sekundär - Chronisch thromboembolischer (CTEPH) - Lungenembolie - Assoziation mit Phospholipid-AK Gleichzeitiges Auftreten verschiedener PAH-Formen!

7 UNCOVER-Studie Prävalenz von undiagnostizierter PAH bei systemischer Sklerose und MCTD 50 Rheumatologischen Praxen (USA/Kanada) 791 Patienten (88 % Sklerodermie, 12 % MCTD) 15% (n=122) mit bekannter PAH Wigley FM, et al, Arthritis Rheum 2005, 52:

8 UNCOVER-Studie 85 % (n=669) mit nicht bekannter PAH - schon einmal auf PAH untersucht: 27% - Herzecho in den letzten 6 Monaten: 11% neu diagnostizierte PAH n=89 Gesamtprävalenz: 27 % vs 15%

9 SSc Todesursachen C. Black SSc Todesursachen C. Black, RFH 500 Patienten mindestens 5 Jahre Follow-up gestorben 145 (29 %) Todesursachen: Lungenfibrose 29 (20 %) PAH 24 (18 %) kardiale Ursache (meist Infarkt) 21 (14 %) renale Ursache 16 (11 %) Karzinom 13 (9 %) 38 %

10 Prognose PAH bei systemischersklerose Keine Therapie 1 Jahres Überlebensrate: 45 % 2 Jahres Überlebensrate: 20 % konservative Therapie (einschl. Prostanoide) 2 Jahres Überlebensrate: % konservativ und Endothelin-Rezeptor-Antagonisten 2 Jahres Überlebensrate: % konservativ, ERA und PDE-Hemmer 2 Jahres Überlebensrate: 78 % Concliffe R Am J Respir Crit Care Med : Mukerjee D et al., Ann Rheum Dis 2003, 62:1088 Steen V et al., Arthritis Rheum 2003, 48: 516, Kawut SM et al, Chest 2003, 123:

11 Prognose PAH bei systemischersklerose ipah PAH-SSc Time (years) Kawut et al. Chest 2003;123:344

12 Survival (%) Prognose PAH bei systemischersklerose Patients treated with bosentan Patients treated with conventional therapy PAH-SSc ipah PAH-SSc Time ( years) Time (years) Denton et al. Arthritis and Rheumatism 2003;48(9 Supplement):S456 Kawut SM, et al. Chest. 2003;123:344

13 Systemische Sklerose Isolierte PAH vs Lungenfibrose-assoziierte PAH Isoliert Lugenfibrose N Beobachtung 4,4 Jahre 4,4 Jahre Auftreten PAH 3 Jahre 4,5 Jahre 1JÜR 87 % 82 % 2JÜR 79 % 46 % 3JÜR 64 % 39 % Mathai SC et al, Arthritis Rheum (2)

14 Systemische Sklerose Isolierte PAH vs Lungenfibroseassoziierte PAH Mathai SC et al, Arthritis Rheum (2)

15 Systemische Sklerose (und SLE) prädiktive Faktoren für erhöhte Mortalität Lebensalter Zeit Diagnosestellung PAH seit Krankheitsbeginn pulmonal vaskulärer Widerstand (PVR) CO-Diffusionskapazität (TLCO) 6 Minuten Gehtest Mathai SC et al, Arthritis Rheum (2) Concliffe R Am J Respir Crit Care Med :151-57

16 Immunsuppression? evtl. Benefit bei SLE und MCTD kaum Studien, kleine Fallzahlen - n=28 und n= % Ansprechrate unter Cyclophosphamid (6MGT, LUFU, Echo, NYHA) Sanchez O et. al, Chest (1): Jaix X et al., Arthritis Rheum (2):

17 Endothelin-Rezeptor-Blockade Bosentan (Tracleer) - n=44 erhielten Bosentan doppelblind - n=64 erhielten Bosentan open-label 1 Jahres Überlebensrate: 85,9 % 2 Jahres Überlebensate: 73,4 % ähnlich gute Ergebnisse bei Sitaxentan(Thelin) und Ambrisentan (Volibris) Denton CP et al. Ann Rheum Dis :

18 Prostanoide Iloprost inhalativ (Ventavis): Zulassung nur für IPAH Epoprostenol intravenös (Flolan): Wirksamkeit bei systemischer Sklerose, bei sonstigen Kollagenosen teileffektiv Trepostinil subcutan (Remodulin): wirksam bei Kollagenosen Olchewski H N et al Engl J Med (2002) 347: Gomberg-Maitland M et al Eur Respir J (2008) 31:891-01

19 Phosphodiesterase (PDE-) Hemmer Sildenafil (Viagra, Revatio), - gute Wirksamkeit bei Kollagenosen - anders als bei IPAH keine bessere Wirkung im höher dosierten Bereich (3 x 20 mg ausreichend) Wilkens MR et al Eur Respir J 32:

20 Screening bei Kollagenosen Alle 12 Monate (Standard): Echokardiographie Lungenfunktion mit CO-Diffusion 6 Minuten-Gehtest Pro-BNP Alle 6 Monate: Rasch progrediente Erkrankung Jederzeit: Bei Symptomatik

21 Screening bei Kollagenosen Indikationen für den Rechtsherzkatheter: Hinweise auf PAH im Herzecho Eingeschränkte CO-Diffusion, die nicht durch Lungenparenhymveränderung erklärt werden kann Pathologischer 6 Minuten Gehtest Persistierende Dyspnoe

22 Herr A.H., * 1940 Systemische Sklerose, ED 1994 ANA und Scl70-AK positiv Schwere Fibrose Stamm, Gesicht, Extremitäten Schwere akrale Perfusionsstörung Pneumo: basale Lungenfibrose GI: Oesophagusmotilitätsstörung, Malabsorbtion Renal: Erytrhozyt- und Proteinurie Bewegungsapparat: Arthritiden

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27 Herr A.H., * 1940 Pulmonale Hypertonie, ED 5/05 Borg 6 Echo: RV/RA 30 mmhg Lufu: TLCO 26 mmhg Bosentan 250 mg

28 Herr A.H., * 1940 Gestrecke (m) Borg SaO2 (%) Bosentan (mg) 5/ / / / / / /08 n.d. n.d Sildenafil 5/ Dito 68 DLCO (%) 65

29 Zusammenfassung PAH ist eine häufige Komplikation bei systemischer Sklerose und MCTD Prävalenz ist grösser als bisher angenommen Die Mortalität ist grösser als bei idiopathischer PAH Mortalität SSc-ILD > SSc > SLE > IPAH Verbesserung des Outcomes mit Endothelin-Rezeptor- Antagonisten und Phosphodiesterase-Hemmern

30 Zusammenfassung Regelmässiges Screening ist erforderlich Kollagenose-Patienten sind Screening-unterversorgt Unspezifische oder keine Symptomatik Kollagenose-Abklärung bei neu diagnostizierter PAH

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