Diagnostik und Therapie der Spondylarthritis

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1 Diagnostik und Therapie der Spondylarthritis Georg Schett Univ.Klinik für Innere Medizin 3 Rheumatologie & Immunologie Erlangen

2 SPA ReA U-SpA IBD-SPA AS Ps-SPA

3 Ursachen von Rückenschmerz Mechanisch 97% Nicht- Mechanisch 1% AS/SPA 0.3% Akuter Rückenschmerz Viszeral 2% Mechanisch >90% AS/SPA 5% Chronischer Rückenschmerz 1 Deyo RA, et al. N Engl J Med. 2001;344: Underwood M, et al. Br J Rheumatol. 1995;34:

4 Was ist ein entzündlicher Rückenschmerz? Alter bei Beginn < 40 Jahre Schleichender Beginn Besserung bei Bewegung Keine Besserung durch Ruhe Nächtlicher Schmerz (mit Besserung nach dem Aufstehen) Entzündlicher Rückenschmerz, wenn mindestens 4 der 5 Parameter erfüllt sind; Sensitivität 77,0%, Spezifität 91,7%) Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784-8

5 Was ist ein entzündlicher Rückenschmerz? Alter bei Beginn < 40 Jahre Schleichender Beginn Besserung bei Bewegung Morgensteifigkeit Dauer mehr als 3 Monate Entzündlicher Rückenschmerz, wenn mindestens 4 der 5 Parameter erfüllt sind; Sensitivität 95,0%, Spezifität 76%) Calin A et al. JAMA 1977; 237: 261

6 SAKROILEITIS Aktive Entzündung der Sakroiliakalgelenke Radiologische Veränderungen an den Sakroiliakalgelenken

7 Häufigkeit von HLAB27 24% Nord Skandinavien 8% Kaukasier 4% African 2-9% China % Japan

8 Chronischer Rückenschmerz > 3 Moante Erste Symptome < 45 Lebensjahr Entzündl. RS Sensitivität 75% Spezifität 75% Wenn positiv: 1/7 hat SpA Einfach Niedriger Kosten oder HLA-B27 Sensitivität 90% Spezifität 90% Wenn positiv: 1/3 hat SpA Einfach Moderate Kosten Begutachtung durch Rheumatologen

9 Mittlere Erkrankungsdauer (in Jahren) bis zur ersten Visite beim Rheumatologen (Deutsche Kerndokumentation) RA PSA SLE AS

10 SPA und AS sind EINE Erkrankung! Prä-radiographisches Stadium (SpA) Radiographisches Stadium (AS) Mod New York Kriterien 1984 Rückenschmerz (MRI: Sakroileitis) Rückenschmerz Radiographische Sakroileitis Rückenschmerz Syndesmophyten Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:

11 Klassifikationskriterien der SPA SAKROILEITIS im RÖ oder MRI PLUS 1 Klinische Kriterien* oder HLA-B27 PLUS 2 Klinische Kriterien* * Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Daktylitis Psoriasis M. Crohn/Colitis ulcerosa Gutes Ansprechen auf NSAR Pos. Familienanamnese für SpA HLA-B27 erhöhtes CRP Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83

12 Arthritis Mono- oder Oligoarthritis Beteiligung der unteren Extremität Asymmetrisches Befallsmuster Befall untypischer Gelenke: ---> Sternoclavikulargelenk ---> Costotransversalgelenke destruktiver Verlauf

13 Daktylitis = sausage digits Wurstfinger Wurstzehen

14 Enthesitis = Entzündung der Sehnenansätze z.b. Fersenschmerz: Plantaraponeurose, Achillessehne Weiters: Tuberositas ischii, Beckenkamm, Tuberositas tibiae

15 AS und SPA- Gleiche Erkrankung Krankheitsdauer unter 5 Jahre HLA-B27+ Entzündl. RS Positive Fam. Anamnese Periphere Arthritis Enthesitis Uveitis IBD AS (n=119) 73% 82% 39% 40% 38% 19.3% 2.5% SpA (n=226) 75% 87% 35% 41% 44% 12.4% 1.8% Data from the German Spondyloarthritis Inception Cohort = GESPIC

16 Schweregrad der SPA und AS sind identisch 6 5 AS AS 5-10 yr 10 (n=117) Jahre AS AS <5 yr < 5 (n=119) Jahre Axial uspa SPA<5 yr (n=226) BASDAI Schmerz BASFI BASMI BASDAI Pain BASFI BASMI Daten von der German Spondyloarthritis Inception Cohort = GESPIC.

17 Spondylitis führt zu Syndesmophyten

18 Bildung von Syndesmophyten im Bereich der Wirbelsäule Creemers M, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:

19 ANKYLOSE und KYPHOSE im Bereich der Wirbelsäule

20 Radiographische Progression 2 Jahre Etanercept vs. Konventionell msasss Change P> P>0.5 Etanercept OASIS (all) OASIS (matched) Infliximab OASIS all OASIS matched Van der Heijde D, et al.; 2008.

21 Enthesitis P. Arthritis Uveitis 25-40% IBD subklinisch 22-69% IBD klinisch 7% Osteoporose, CVD Khan Ann. Intern. Med. 2002;136: Psoriasis 11%

22 Prävalenz extra-artikulärer Manifestationen bei SPA/AS SpA/non-AS (n=116) 10 Jahre Erkrankungsdauer AS (n=340) 18 Jahre Erkrankungsdauer 5% 9% 9% 10% 77% 12% 61% 25% IBD Gesamt Psoriasis Uveitis Vander Cruyssen et al. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1072

23 Kardiovaskuläres Risiko bei AS erhöht Visman P et al. Ann Rheum Dis 2009 Ereignis eines Myokardinfarktes bei AS-Patienten (n=593) per Fragenbogen erhoben;65%) beantworteten den Fragebogen Vergleich mit der General Practice Datenbank Prävalenz MI: 4,4% AS vs. 1,2% Allgemeinbevölkerung; alters- und geschlechtsadjustierte OR 3,1 (95% KI 1,9-5,1) OR 1,9 (95% KI 1,2-3,2), wenn Non-Responder als Patienten ohne stattgehabten MI gewertet wurden

24 Besseres Therapieansprechen (ASAS40) bei kürzerer Erkrankungsdauer 80% 52% 17% < 3 Jahre 4-9 Jahre > 10 Jahre Patienten mit nicht-radiographischer SpA (n=46) behandelt mit Adalimumab Haibel H, et al. Arthritis Rheum 2010.

25 ASAS/EULAR Empfehlungen zum Management der SPA Nichtsteroidale Antirheumatika Schulung, Bewegung, Physikalische Therapie Rehabilitation, Patientenorganisationen, Selbsthilfegruppen Axiale Erkrankung TNFα Blocker Periphere Erkrankung Sulfasalazin Lokale Glukokortikoide A N A L G E T I K A C H I R U R G I E ASAS, Assessment in AS; EULAR, European League Against Rheumatism. Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:

26 Therapieansprechen auf TNF Blocker bei Versagen konventioneller NSAR- Therapie % ASAS 40 ASAS 50 ASAS 40 Infliximab Placebo Etanercept Placebo Adalimumab Placebo van der Heijde et al, Arthritis Rheum 2005, 52: Davis J et al, Arthritis Rheum. 2003, 48: van der Heijde et al, Arthritis Rheum 2006, 54:

27 Prädiktoren für Ansprechen auf TNF- Blocker RHAPSODY-Studie, n=1250 AS Erhöhtes CRP Junges Alter HLA-B27 Positivität (55% vs 40% fu r ASAS40) keine vorangegangene anti-tnf-therapie Rudwaleit M et al. J Rheumatol 2009;36:801-8 Niederlande (IFX, ETA), n=155 AS Erhöhtes CRP / BSG / Serum Amyloid A (SAA) Protein de Vries M, et al. Arthritis Rheum 2009;61: BSR Biologics Register, n=261 AS Erhöhtes CRP Lord P et al. Rheumatology 2009

28 Zusammenfassung SPA und AS sind eine Erkrankung ENTZÜNDLICHER Rückenschmerz KOMPLIKATIONEN NSAR und TNF- Blocker

29 AS/SPA Schmerz und Versteifung Frieda Kahlo Self Portrait