Rheumatische Erkrankungen: Grundsätze der Therapie

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1 Rheumatische Erkrankungen: Grundsätze der Therapie Kausale (kurative) Therapie nur in experimentellen Ansätzen möglich Verhinderung von Schmerz und Behinderung Kombination aus verschiedenen Medikamenten und unterschiedlichen Therapieverfahren Anpassung an sich verändernde Verhältnisse Verbesserung der Lebensqualität der Patienten Information der Patienten und ihrer Ärzte (Therapieüberwachung)

2 Rheumatische Erkrankungen: Säulen der Therapie Medikamentöse Therapie o Nichtsteroidale Antiphlogistika o Glukokortikoide o Basistherapeutika o Immunologische Therapie (Biologicals) Physikalische Therapie Operative Therapie andere Therapieverfahren

3 Rheumatische Erkrankungen: Säulen der Therapie Physikalische Therapie o Schmerzstillung o Krankengymnastik o Funktionsverbesserung Operative Therapie o Synovektomie o Endoprothesenversorgung andere Verfahren o Diäten, Kurorttherapie,...

4 Nichtsteroidale Antiphlogistika chemisch verwandte Substanzen mit Säurecharakter anti-pyretisch, analgetisch, anti-phlogistisch

5 Rheumatoische Erkrankungen: Medikamentöse Therapie Nichtsteroidale Antiphlogistika Hemmer der Prostaglandinsynthese (Cyclooxygenase-1 und -2) Hemmer der Freisetzung von Entzündungsmediatoren Hemmer der Aktivität bindegewebsabbauender Enzyme (Kollagenasen) Hemmung von Zellmigration und -transformation positive Beeinflussung des Knorpelstoffwechsels (?)

6 Nichtsteroidale Antiphlogistika: Indikationen akute Arthritis chronische, aktive Polyarthritis entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenschmerzen

7 Nichtsteroidale Antiphlogistika: Kontraindikationen Überempfindlichkeiten und Allergien gegen die eingesetzte Substanz ungeklärte Blutbildungsstörungen Magen- und Darmulcera schwere Leber- und Nierenerkrankungen

8 Nichtsteroidale Antiphlogistika: Therapieüberwachung Kontrolluntersuchungen o Befragung o Untersuchung o großes Blutbild, Transaminasen, g-gt, Kreatinin, Urinstatus o wöchentlich, ab dem 3. Monat zweiwöchentlich, ab dem 6. Monat monatlich

9 Glukokortikoide anti-phlogistisch stärkste und verlässlichste Substanzen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen bedeutende Nebenwirkungen, daher Langzeittherapie nur mit größter Vorsicht

10 Glukokortikoide Hemmer der Prostaglandinsynthese Hemmer der Kapillardilatation, Leukozytenmigration, Akkumulation von Granulozyten und Makrophagen, Ödembildung Umverteilung von Lymphozyten (rel. Lymphopenie)

11 Glukokortikoide: Indikationen Akuter Schub von Kollagenosen und Vaskulitiden Organbeteiligung Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis Rheumatisches Fieber mit Karditis Beginn der Therapie einer aktiven rheumatoiden Arthritis bis zum Wirkeintritt der Basistherapeutika

12 Glukokortikoide: Kontraindikationen im Notfall gibt es KEINE Kontraindikation relative Kontraindikationen aktive Infektion o Tuberkulose o Herpes simplex und zoster insulinpflichtiger Diabetes mellitus schwere Hypertonie schwere Osteoporose floride Ulcera (v.a. in Kombination mit NSAR, Monotherapie möglich) Psychosen Glaukom

13 Glukokortikoide: Therapieüberwachung Kontrolluntersuchungen o Befragung o Untersuchung o großes Blutbild, BSG, Urinstatus, Blutzucker o Augenarzt o Kardiologe alle 1-2 Monate alle 3 Monate alle 3 Monate alle 6 Monate

14 Basistherapeutika: Synonyme DMARD disease modyfying anti-rheumatic drugs SMARD symptom modyfying anti-rheumatic drugs SAARD slow acting anti-rheumatic drugs

15 Basistherapeutika Mittel der Wahl zur Dauertherapie der rheumatoiden Arthritis chemisch nicht miteinander verwandte Substanzen Einsatz bei der rheumatoiden Arthritis häufig initial unter falscher pathogenetischer Vorstellung wirken nicht primär anti-phlogistisch und analgetisch Kombination mit NSAR und/oder Glukortikoiden notwendig Wirkmechanismen häufig nicht bekannt Wirkeintritt nach Monaten Nebenwirkungen relativ häufig

16 Basistherapeutika: Kontraindikationen Überempfindlichkeiten und Allergien gegen die eingesetzte Substanz Kinderwunsch Gravidität (Ausnahme: Cyclosporin) Stillzeit Schwere Organerkrankung (in Abhängigkeit des jeweiligen Medikamentes)

17 Rheumatische Erkrankungen: Basistherapeutika Substanz wichtige NW Dosierung (mg/d) Applikation Wirkeintritt (w) Methotrexat Hämatologie 15-25/Woche p.o., i.m. 4-8 Gold Haut, GI 1-4 p.o., i.m. > 12 D-Penicillamin Haut, GI p.o. > 12 Chloroquin GI, Auge 250 p.o. > 12 Hydroxychloroquin GI, Auge 200 p.o. > 12 Sulfasalazin GI, Immunologie p.o Azathioprin GI, Hämatologie p.o. 4-8 Cyclosporin Niere, RR p.o. 4-8 Leflunomid GI, Hämatologie 10 p.o. 4-6 Cyclophosphamid Hämatologie 100 p.o., i.v. 2-4

18 Basistherapeutika: Therapieüberwachung Kontrolluntersuchungen o Befragung o Untersuchung o großes Blutbild, Transaminasen, g-gt, AP, Kreatinin, Urinstatus o Zu Anfang wöchentlich, später seltener, mindestens alle 4 Wochen

19 Rheumatoische Erkrankungen: Biologische Therapie natürliche biologische Substanzen rekombinante Peptide oder Proteine Nukleinsäuren (antisense Olgonukleotide) somatische Gentherapie monoklonale Antikörper autologe Stammzelltransplantation

20 Rheumatische Erkrankungen: Biologische Therapie TNF-Inhibitoren: Indikationen therapierefraktäre, aktive rheumatoide Arthritis therapierefraktäre ankylosierende Spondylitis Therapierefraktäre Arthritis psoriatica mindestens zwei DMARDs ohne Erfolg Dauertherapie mit MTX

21 Rheumatische Erkrankungen: Biologische Therapie TNF-Inhibitoren: Kontraindikationen Sepsis Tuberkulose Malignome Schwangerschaft Herzinsuffizienz NYHA III und IV

22 Rheumatische Erkrankungen: Biologische Therapie TNF-Inhibitoren: Nebenwirkungen Reaktivierung einer Tuberkulose Malignome (?) Autoimmunphänomene Irritationen an der Einstichstelle Kosten Jahrestherapiekosten:

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