Psoriasis Arthritis - Krankheitsbild und Therapiemöglichkeiten

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1 Psoriasis Arthritis - Krankheitsbild und Therapiemöglichkeiten Dr. med. univ. Helga Merwald-Fraenk

2 Psoriasis Arthritis (PsA) Die PsA ist eine mit der Schuppenflechte assoziierte klinisch heterogene entzündliche Gelenkerkrankung. Die PsA ist durch eine Beteiligung von Knochen, Gelenken, Sehnen, Sehnenansätzen und der Wirbelsäule und dem Nebeneinander von destruierenden und osteoproliferativen knöchernen Veränderungen charakterisiert.

3 Psoriasis vulgaris

4 Psoriasis vulgaris Psoriasis vulgaris Chron-stationäre Psoriais (Plaquetyp) Exanthematische Psoriasis (Psoriasis guttata) Psoriasis intertriginosa Psoriasis erythrodermatica Psoriasis pustulosa Psoriasis pustulosa palmoplantaris

5 Psoriasis vulgaris Prädilektionsstellen: Kopf, äußerer Gehörgang, Knie und Ellbogenregion, Sakral/Analregion, Nägel

6 Psoriasis Arthritis Epidemiologie: PsA unter Psoriasis Patienten aktuell 20-30% Prävalenz Psoriasis 1-3%, Prävalenz PsA 0,3-1% Erstmanifestation 5-10 Jahre nach d. Psoriasis Psoriasis Arthritis sine Psoriasis (5%) Männer und Frauen gleich häufig Hauptmanifestationsalter zw Lj, prinzipiell in jedem Alter, bei älteren Patienten selten Wirbelsäulenbeteiligung

7 Psoriasis Arthritis

8 Psoriasis Arthritis

9 Psoriasis Arthritis

10 Psoriasis Arthritis

11 Psoriasis Arthritis Labor: keine spezifischen Laborbefunde, Entzündungswerte wenig erhöht Was sollte laborchemisch bestimmt werden? Blutbild, Leber- u. Nierenwerte, CrP, BKS, Autoimmunserologie, Rheumafaktor, CCP-AK, HLA-B 27, Harnsäure

12 Psoriasis Arthritis Röntgen: Hände, Füße, Wirbelsäule, Becken asymmetrische Veränderungen erosiv und proliferative Veränderungen Arthrosonographie: große und kleine Gelenke, Erguss? Sehnenentzündung?, knöcherne Veränderungen? MRT: axiale Beteiligung?, Sehnenansatzentzündungen?

13 Psoriasis Arthritis

14 Psoriasis Arthritis

15 Psoriasis Arthritis-Therapie

16 Psoriasis Arthritis-Therapie

17 Psoriasis Arthriris-Therapie NSAR, Coxibe DMARDS (disease-modifying anti-rheumatic drugs) Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin, Ciclosporin A Biologika

18 Psoriasis Arthritis-Therapie NSAR: entzündungshemmend, schmerzstillend, fiebersenkend Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Meloxicam Coxibe: hemmen selektiv COX 2, weniger Magen-Darmprobleme, Vorsicht bei Herzkreislauferkrankungen Etoricoxib, Celecoxib Nebenwirkungen: Verschlechterung d. Nierenfunktion, Leberwerte, Magen-Darm-Blutung

19 Psoriasis Arthritis-Therapie Methotrexat: direkt entzündungshemmender Effekt auf neutrophile Granulozyten, verhindert einwandern von Entzündungszellen in den Knorpel, verhindert Wachstum der Synovia (Gelenkhaut) Dosis 7,5-25mg/Woche, Standarddosis 15mg/Woche po, sc, iv, im Vorteil parenteraler Gabe: gleichmäßiger Medikamentenspiegel, höhere Konzentrationen in der Synovia und Knochen, bessere Verträglichkeit Nebenwirkungen: Übelkeit, Haarausfall, Schleimhautentzündungen, Blutbildveränderungen, Leber/Nierenwert Anstieg, interstitielle Pneumonitis Kontraindikation: Schwangerschaftswunsch, Leber und Nierenerkrankungen Regelmäßige Laborkontrollen nötig

20 Psoriasis Arthritis-Therapie Leflunomid: entzündungs- und wachstumshemmender Effekt, hemmt immunstimulierende Zellen Dosis 10-20mg/Tag Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall, Haarausfall, Schleimhautentzündungen, Blutbildveränderungen, Leberwerterhöhung, Blutdruckentgleisungen Kontraindikation: Schwangerschaftswunsch, Lebererkrankungen Regelmäßige Laborkontrollen nötig

21 Psoriasis Arthritis-Therapie Sulfasalazin: inaktiviert proinflammatorische Zytokine, Entzündungszellen werden reduziert Dosis 2g/Tag, langsame Dosis Steigerung Nebenwirkungen: Hautreaktionen, Übelkeit/Bauchschmerzen, Blutbildveränderungen, Leberwerterhöhung, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit Kontraindikation: Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide od. Salizylate, schwere Leber und Nierenerkrankung Regelmäßige Laborkontrollen nötig

22 Psoriasis Arthritis-Therapie Ciclosporin A: hemmt IL-2, dadurch Hemmung d. T-Zell Aktivierung Dosis 2,5mg/kg/KG bis max 4mg/kg/KG 2xtgl Nebenwirkungen: vermehrte Behaarung, Zahnfleischwucherungen, Blutdruckentgleisungen, Verschlechterung der Nierenfunktion Kontraindikation: schwere Leber und Nierenerkrankung, bek. Bluthochdruck Regelmäßige Laborkontrollen nötig Schwangerschaft möglich

23 Psoriasis Arthritis-Therapie Biologika - TNF-α Blocker: TNF α - proinflammatorischer Botenstoff, welcher zu Entzündungsreaktionen führt, Knorpel und Knochenzerstörung 5 TNF Blocker zugelassen für die PsA Chimäre TNF Blocker Infliximab (Remicade) i.v. Humanes Fusionsprotein Eternacept (Enbrel) s.c. Humaner monoklonaler TNF Blocker Adalimumab (Humira) s.c. Humaner monoklonaler TNF Blocker Golimumab (Simponi) s.c. Humanisiertes PEGyliertes TNF AK Fab-Fragment Certolizumab (Cimzia) s.c. Ein DMARD Versagen und klinische Progredienz TNF Blocker Therapie

24 Psoriasis Arthritis-Therapie Kontraindikationen: Tuberkulose muss ausgeschlossen werden, schwere Herzschwäche, Hepatitis B/C Screening sinnvoll Nebenwirkungen: Infekte d. oberen Atemwege, Hautinfekte Allergische Reaktionen an d. Einstichstellen/Infusionsreaktion Vermehrter weißer Hautkrebs, keine erhöhte Inzidenz an Tumoren Gel. Blutbildveränderungen Demyelisierende Erkrankungen (peripheres und ZNS)

25 Psoriasis Arthritis-Therapie Ustekinumab (Stelara): Ustekinumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der mit hoher Affinität und Spezifität an die p40-protein-untereinheit von IL-12 und IL-23 bindet. Bei Psoriatikern werden IL-12 und IL-23 überexprimiert und die psoriatrische Entzündung und die Plaque-Bildung in Gang gesetzt. Ustekinumab bindet an freies Interleukin 12 und 23 und verhindert deren Bindung an den Zielrezeptor auf naiven T-Zellen. Die Entzündungsantwort in der Psoriasis wird unterbrochen.

26 Psoriasis Arthritis-Therapie Dosierung: 45 mg sc alle 3 Monate nach Aufsättigung Mittelschwere/schwere Psoriasis und PsA Ausschluss Tuberkulose Nebenwirkungen: Infektionen (Risiko entspricht ungefähr Normalbevölkerung), keine erhöhte Inzidenz von Tumoren, Hautreaktionen