Patientenverfügungen in der klinischen Praxis

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1 Patientenverfügungen in der klinischen Praxis Prof. Dr. med. Jeanne Nicklas-Faust Berlin 22. Workshop Medizinethik: Ein unverfügbares Ende? 29. April 2006 Gliederung: Begriffsbestimmung und Entstehungsgeschichte Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung Untersuchungen zu Patientenverfügungen Umgang mit Patientenverfügungen Zusammenfassende Bewertung

2 Begriffsbestimmung Eine Patientenverfügung ist eine Vorausverfügung medizinischer Maßnahmen für den Fall der Nichteinwilligungsfähigkeit. Eine Vorsorgevollmacht ist die Bevollmächtigung einer Vertrauensperson für den Fall der Nichteinwilligungsfähigkeit. Sie kann die Interpretation und Durchsetzung einer PV erleichtern. Eine Betreuungsverfügung kann eine Vertrauensperson als Betreuer für den Fall der Einrichtung einer Betreuung bestimmen und diesen an eigene Vorstellungen binden.

3 Entstehungsgeschichte 1967 Kutner USA 1977 Uhlenbruck Deutschland 1991 Patient Self-Determination Act USA 2003 BGH-Entscheidung 2004 Gesetzentwurf des BMJ 2007 Gesetzliche Regelung?? Ursachen für die Entwicklung von Patientenverfügungen Wandel des Arzt-Patienten Patienten-Verhältnisses Möglichkeiten der modernen Medizin Verlust einheitlicher gesellschaftlicher Wertvorstellungen Angst vor Verlust der Autonomie

4 Bestandteile einer PV Situation, für die sie gelten soll Gewünschte bzw. nicht gewünschte medizinische Maßnahmen Unterschrift mit Datum Unterschrift von Zeugen Evtl. Vorsorgevollmacht bzw. Betreuungsverfügung Regelmäßige Durchsicht empfehlenswert Voraussetzung für die Anwendung einer PV Nichteinwilligungsfähigkeit Übereinstimmen der Situation (Prognose) Kein konkreter Anhalt für eine Willensänderung

5 Wesentliche Inhalte Formerfordernisse für PV Schriftlich/mündlich Verbindlichkeit der PV Unmittelbar umzusetzen/ verbindlicher Wille/ Indizwirkung Reichweite der PV In jeder Situation/ bei unheilbarer Erkrankung Interpretation der PV Nicht thematisiert/ Konsil Wandel von Patientenverfügungen In der politischen Auseinandersetzung Reduktion auf Vorbestimmung medizinischer Maßnahmen als Ausdruck von Selbstbestimmung Psychosoziale Aspekte geraten in den Hintergrund Diskrepanz zu Forschungsergebnissen zu Patientenverfügungen

6 Untersuchung zur Akzeptanz und Verbreitung von Patienten- verfügungen bei Hämodialyse- patienten in Deutschland Fragebogenuntersuchung an 12 Dialyse- zentren in 9 Städten, Vorstellung der PV durch die Untersucherin, Fragebogen zu Akzeptanz, Verbreitung und Umgang mit Patientenverfügungen Bereits PV vorhanden Keine PV PV Männlich Weiblich

7 Alter bei vorhandener PV Keine PV PV < 50 Jahre Jahre > 70 Jahre Gesprächspartner über PV Lebenspartner Kinder Verwandte Hausarzt Dialysearzt Psychologe Pfarrer Andere Prozent

8 Ergebnisse Überwältigende Zustimmung zum Konzept einer PV, deutlich weniger erstellte Angehörige stärker einbezogen als Ärzte Häufig bereits Gespräche zum Lebensende Diskrepanz zu Ergebnis bei Akutkranken Forschungsergebnisse zu PV in der Palliativmedizin Prävalenz von Patientenverfügungen bei Palliativpatienten relativ hoch (Voltz( 1998, Sulmasy 1998) Patienten sehen Patientenverfügungen als hilfreich in der Auseinandersetzung mit ihrer Erkrankung an (Schäfer 2001) Ärzte auch terminal kranker Patienten wissen häufig nichts von den von diesen erstellten Patientenverfügungen (Virmani( 1994)

9 Forschungsergebnisse zu PV Prävalenz von PV trotz breiter Diskussion eingeschränkt (Sahm( 2005, Burchardi 2005, Schroder 2002) Konstanz von Patientenwünschen mäßig, Änderungen nicht bewusst, Krankheiten führen zur Ausweitung von gewünschten Maßnahmen (Sahm 2005, Gready 2000, Rosenfeld 1996) PV sollen im Zweifel geändert werden (Sehgal( 1996, Sahm 2005) Interpretation von PV ergibt Unterschiede (Thompson 2003) Forschungsergebnisse zu PV Ärzte und Gespräche über Sterben und Tod Ärzte vermeiden häufig Gespräche über Tod und Sterben, selbst bei chronisch oder sogar todkranken Patienten obwohl sie es theoretisch für sinnvoll halten (Reilly 1994) Patienten erwarten von ihrem Arzt ein Ansprechen dieser Themen (Sahm( 2005, Johnston 1995) Ärzte wissen häufig nichts von vorliegenden PV oder Gesprächen zwischen Patienten und ihren Angehörigen (Holley( 1999)

10 Umgang mit Patientenverfügungen I Aufklärung und Beratung durch den Hausarzt vor der Erstellung, Gespräch mit Angehörigen Verfassen nach reiflicher Überlegung Doppel der PV mit Erläuterung an Bevollmächtigten und Hausarzt Nach schwerwiegenden Lebens- ereignissen,, Überprüfen der PV Umgang mit Patientenverfügungen II Bei Krankenhausaufnahme, Frage in der Anamnese, Beziehen auf aktuelle Erkrankung/aktuellen Eingriff Bei absehbaren Verschlechterungen/ Komplikationen vorsichtig klären, wie die aktuelle Einstellung ist Im Anwendungsfall Interpretation durch Behandelnde und Angehörige

11 Bewertende Zusammenfassung Erstellen einer PV für Patienten, Angehörige und Ärzte zur Klärung sinnvoll Beratung kann Überschätzung der Möglichkeiten einer PV vermeiden, denn Tod und Sterben bleiben unkontrollierbar Gespräch über vorhandene PV in Krankheitssituationen erleichtert die Einschätzung persönlicher Präferenzen und kann das Arzt-Patienten Verhältnis vertiefen Bewertende Zusammenfassung II Chronisch kranke Patienten können eine aktive Krankheitsverarbeitung mit der Erstellung einer PV unterstützen PV werden immer nur für einen Teil der Patienten sinnvoll und geeignet sein Eine standardisierte PV ist für eine individuelle Auseinandersetzung kontraproduktiv