Anmeldung. für einen Eintritt in die Obere Mühle Villmergen

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1 Anmeldung für einen Eintritt in die Obere Mühle Villmergen Anmeldung für einen unbefristeten Aufenthalt Eine Anmeldung bedeutet, dass der Eintritt baldmöglichst gewünscht ist und die Bereitschaft vorhanden ist, unbefristet in die Obere Mühle Villmergen einzutreten. Wenn wir im Besitz einer Anmeldung sind, melden wir uns bei Ihnen, um die weiteren Schritte zu besprechen. Gewünschter Eintrittstermin Anmeldung für einen temporären Aufenthalt Temporäre Aufenthalte sind ab einer Mindestdauer von 2 Wochen möglich. Die maximale temporäre Aufenthaltsdauer beträgt 3 Monate. Ist ein längerer Aufenthalt gewünscht, erfolgt ein unbefristeter Eintritt. Bitte nehmen Sie mit uns telefonisch Kontakt auf, bevor Sie dieses Formular ausfüllen, damit abgeklärt werden kann, ob ein Zimmer im gewünschten Zeitraum verfügbar ist (056 / ). Gewünschter Aufenthaltsdauer Von: Bis: Von: Bis: Allgemeine Informationen Eine Anmeldung ist verbindlich. Sie kann jedoch bis drei Tage vor dem Eintrittstermin kostenlos annulliert werden. Danach und bei vorzeitigem Austritt sind bis zum vereinbarten Austrittsdatum 100% des Pensionspreises zu entrichten. Es ist uns ein Anliegen, die Bewohnerinnen und Bewohner optimal pflegen und betreuen zu können. Bitte beachten Sie, dass die Obere Mühle Villmergen für folgende Fälle nicht über die nötigen Kompetenzen verfügt und folgende Personen deshalb nicht aufgenommen werden können: - Akut somatisch Kranke, die einer Spitalpflege bedürfen. - Akut Suchtkranke (Alkohol etc.) sowie akut psychisch Kranke, die eine spezifische Behandlung benötigen und / oder deren Eingliederung in die Hausgemeinschaft fragwürdig erscheint. Je nach Situation müssen vor einer definitiven Aufnahme entsprechende Abklärungen getroffen werden. MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 1/9

2 Anmeldung für einen Eintritt in die Obere Mühle Villmergen 1 Ihre Anmeldung Haben Sie sich noch in weiteren Institutionen angemeldet? ja nein Wenn ja, wo? Bitte benachrichtigen Sie uns umgehend, wenn Sie in eine andere Institution eingetreten sind. Danke! 2 Personalien Name: Vorname: Strasse: Haus-Nr.: PLZ: Telefon-Nr.: Geburtsdatum: Hier wohnhaft seit: Steuerdomizil: Zivilstand: Ledig Geschieden seit: Freiwillig getrennt seit: Eingetr. Partnerschaft seit: Verheiratet seit: Verwitwet seit: Gerichtlich getrennt seit: Name der Ehegattin / des Ehegatten: Konfession: reformiert röm.-kath. andere konfessionslos Heimatort / Staatsangehörigkeit: Früherer Beruf oder Tätigkeit: 3 AHV Ausgleichskasse: Adresse: Sozialversicherungsnummer (ehemals AHV-Nr.): Beilage: Kopie des Sozialversicherungsausweises (ehemals AHV-Ausweis) MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 2/9

3 4 Krankenkasse Mitglieder-Nr.: Name der Kasse: Beilage: Kopie der Krankenversicherungs-Police des laufenden Jahres. 5 Unfallversicherung Agentur.: Sollte die Unfallversicherung nicht in der Krankenkasse integriert sein, bitte eine Kopie der Unfallversicherungs-Police beilegen. 6 Haftpflichtversicherung Bitte legen Sie dieser Anmeldung eine Kopie Ihrer Privathaftpflichtversicherung bei. 7 Hausarzt Strasse: PLZ/ Telefon-Nr.: Fax-Nr.: Beilage: Aktuelles Arztzeugnis. 8 Spezialärzte (z.b. Zahnarzt, Augenarzt etc.; Angabe nur bei Bedarf) Fachgebiet: Strasse: PLZ/ Telefon-Nr.: Fax-Nr.: Fachgebiet: Strasse: PLZ/ Telefon-Nr.: Fax-Nr.: MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 3/9

4 9 Bestimmung von Vertretungspersonen gemäss Erwachsenenschutzrecht Allgemeines Das neue Erwachsenenschutzrecht regelt genau, wer einen Heimbewohner in welchen Angelegenheiten vertreten darf, wenn dieser urteilsunfähig geworden ist und also nicht mehr selber entscheiden kann. Es werden medizinisch-pflegerische, juristische und finanzielle Angelegenheiten unterschieden. Bitte teilen Sie uns im Folgenden mit, ob und wenn ja welche Vertretungsregelungen Sie getroffen haben. 9.1 Vertretungspersonen bei medizinisch-pflegerischen Massnahmen Patientenverfügung, Vorsorgeauftrag, Beistandschaft Das Erwachsenenschutzrecht sieht vor, dass eine handlungsfähige Person selber bestimmen kann, wer sie im Fall ihrer Urteilsunfähigkeit bei medizinischen Massnahmen vertreten darf. Dafür stehen ihr die Instrumente der Patientenverfügung und des Vorsorgeauftrags zur Verfügung. Das Abfassen einer Patientenverfügung oder eines Vorsorgeauftrages ist freiwillig. Ist eine Person nicht mehr handlungsfähig, und hat sie früher selber keine Bestimmungen erlassen, besteht eventuell eine Beistandschaft mit Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen. Für die eintretende Person besteht zum jetzigen Zeitpunkt (falls Sie keines der aufgeführten Dokumente abgefasst haben, gehen Sie bitte zum Punkt übrige Fälle ): Eine Patientenverfügung (bitte beachten Sie, dass eine Patientenverfügung nicht älter als 2 Jahre sein sollte). Ein Vorsorgeauftrag Eine Beistandschaft mit Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen. Bitte kreuzen Sie jene Position an, die zutrifft, und geben Sie die Adresse jener Person an, die ein Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen hat: Strasse: Haus-Nr.: PLZ, Telefon-Nr. P: Telefon-Nr. G: Natel-Nr. Person zum Zeichen ihres Einverständnisses: Datum: Das neue Erwachsenenschutzrecht verlangt von Institutionen, die von Ihnen festgelegte Bestimmungen strikt zu befolgen. Dazu muss die Institution über die nötigen Informationen verfügen. Obwohl Sie rechtlich nicht dazu verpflichtet sind, bitten wir Sie deshalb, der dringlichen Anmeldung eine Kopie der für Sie zutreffenden Dokumente (Patientenverfügung; Vorsorgeauftrag; Ernennungsurkunde der Beistandschaft) beizulegen, um allfällige Verzögerungen bei der Kontaktierung der vertretungsberechtigten Person zu vermeiden und eine willensgemässe Behandlung zu gewährleisten. MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 4/9

5 Vorsorgeauftrag bei Urteilsunfähigkeit Falls die eintretende Person einen Vorsorgeauftrag abgeschlossen hat, in welchem sie ihre Vertretung in medizinischen Massnahmen regelt, und die eintretende Person bereits heute nicht mehr urteilsfähig ist, bitten wir Sie, eine Kopie der zum Vorsorgeauftrag gehörenden Urkunde der Erwachsenenschutzbehörde beizulegen. Das Vorhandensein eines Vorsorgeauftrags beim Zivilstandsamt oder die Kopie davon genügt allein noch nicht für die Legitimation der mit einem Vorsorgeauftrag betrauten Person gegenüber der Oberen Mühle Villmergen. Übrige Fälle Falls die eintretende Person weder eine Patientenverfügung noch einen Vorsorgeauftrag, in welchem sie ihre Vertretung in medizinischen Massnahmen regelt, abgeschlossen hat, und auch keine Beistandschaft mit einem Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen besteht, sind gemäss Erwachsenenschutzgesetz folgende Personen in der vorliegenden Reihenfolge berechtigt, die eintretende Person im Fall ihrer Urteilsunfähigkeit bei medizinischen Massnahmen zu vertreten. 1. Wer als Ehegatte, eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt mit der urteilsunfähigen Person führt oder ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet; 2. Die Person, die mit der urteilsunfähigen Person einen gemeinsamen Haushalt führt und ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet; 3. Die Nachkommen, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten; 4. Die Eltern, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten; 5. Die Geschwister, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten. Falls die eintretende Person weder eine Patientenverfügung noch einen Vorsorgeauftrag noch eine Beistandschaft mit einem Vertretungsrecht bei medizinischen Massnahmen hat, nennen Sie uns unter Berücksichtigung der obigen Reihenfolge bitte mindestens eine, nach Möglichkeit 2 Personen Ihres Vertrauens, damit wir diese Personen kontaktieren können, wenn die eintretende Person nicht mehr urteilsfähig ist. Geben Sie an, in welche der obigen Kategorien (1.-5.) diese Personen gehören. 1. Person: Strasse: Haus-Nr.: PLZ: Telefon-Nr. P: Telefon-Nr. G: Natel-Nr. Kategorie: Person zum Zeichen ihres Einverständnisses: Datum: MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 5/9

6 2. Person: Name: Vorname: Strasse: Haus-Nr.: PLZ: Telefon-Nr. P: Telefon-Nr. G: Natel-Nr. Kategorie: Person zum Zeichen ihres Einverständnisses: Datum: 9.2 Bestimmung einer Vertretungsperson bezüglich Abschluss, Änderung oder Aufhebung des Pensionsvertrages Das Erwachsenenschutzrecht regelt, wer in welcher Reihenfolge im Falle einer Urteilsunfähigkeit des Bewohners beim Abschluss, bei der Änderung oder bei der Aufhebung des Pensionsvertrags zuständig ist. Es sind dies: 1. Die in einer Patientenverfügung oder einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person 2. Der Beistand 3. Wer als Ehegatte, eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt mit der urteilsunfähigen Person führt oder ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet (eingeschr. Vertretungsbefugnis gemäss Art. 374 ZGB) 4. Die Person, die mit der urteilsunfähigen Person einen gemeinsamen Haushalt führt und ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet 5. Die Nachkommen, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten 6. Die Eltern, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten 7. Die Geschwister, wenn sie der urteilsunfähigen Person regelmässig und persönlich Beistand leisten Bitte kreuzen Sie jene Position an, die unter Berücksichtigung allfälliger von Ihnen getroffener Vorsorgebestimmungen zutrifft, und geben Sie die Adresse dieser Person an: Strasse: Haus-Nr.: PLZ: Telefon-Nr. P: Telefon-Nr. G: Natel-Nr. Person zum Zeichen ihres Einverständnisses: Datum: MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 6/9

7 9.3 Bestimmung einer Vertretungsperson in der Vermögenssorge Das Erwachsenenschutzgesetz regelt, wer in welcher Reihenfolge berechtigt ist, im Falle einer Urteilsunfähigkeit des Bewohners diesen in finanziellen Belangen zu vertreten. Es sind dies: 1. Die in einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person 2. Der Beistand 3. Wer als Ehegatte, eingetragene Partnerin oder eingetragener Partner einen gemeinsamen Haushalt mit der urteilsunfähigen Person führt oder ihr regelmässig und persönlich Beistand leistet (eingeschränkte Vertretungsbefugnis gemäss Art. 374 ZGB) 4. Sonstige Person mit gültigen Finanz-Vollmachten (z.b. für Bank- und Postkonten des Bewohners). Bitte legen Sie Kopien von gültigen Finanz-Vollmachten, lautend auf die Vertretungsperson, bei. Diese Person kann unter anderem die Rechnungen bezahlen, wenn die eintretende Person dazu selber nicht mehr in der Lage ist. Bitte kreuzen Sie jene Position an, die unter Berücksichtigung allfälliger von Ihnen getroffener Vorsorgebestimmungen zutrifft, und geben Sie die Adresse dieser Person an: Strasse: Haus-Nr.: PLZ: Telefon-Nr. P: Telefon-Nr. G: Natel-Nr. Person zum Zeichen ihres Einverständnisses: Datum: 9.4 Beilagen zu den Vertretungsregelungen Bitte legen Sie Kopien aller Dokumente bei, in welchen Vertretungspersonen genannt sind: Patientenverfügung; Vorsorgeauftrag; Ernennungsurkunde der Beistandschaft. Falls die Vertretungsperson in einem Vorsorgeauftrag bezeichnet ist und die eintretende Person nicht urteilsfähig ist, ist der Anmeldung eine Kopie der zum Vorsorgeauftrag gehörenden Urkunde der Erwachsenenschutzbehörde beizulegen. Das Vorhandensein eines Vorsorgeauftrags beim Zivilstandsamt oder die Kopie davon genügt allein noch nicht für die Legitimation der mit einem Vorsorgeauftrag betrauten Person gegenüber der Oberen Mühle Villmergen. Kopien von gültigen Finanz-Vollmachten (z.b. für Bank- und Postkonten des Bewohners), lautend auf die Vertretungsperson. MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 7/9

8 10 Korrespondenz Adresse für die Rechnungsstellung Falls die eintretende Person zum Zeitpunkt des Eintritts urteilsfähig ist, soll die Rechnungstellung erfolgen an: die eintretende Person die Vertretungsperson in der Vermögenssorge. Bitte Kopie Vollmacht beilegen. Falls die eintretende Person zum Zeitpunkt des Eintritts urteilsunfähig ist, erfolgt die Rechnungstellung in jedem Fall gemäss den von ihr allenfalls getroffenen Bestimmungen, bei Fehlen solcher gemäss den gesetzlichen Bestimmungen. Adresse für allgemeine Korrespondenz Allgemeine Korrespondenz (exkl. Rechnungen) ist zu richten an: die eintretende Person die Vertretungspersonen bei medizinisch-pflegerischen Massnahmen 11 Finanzielle Situation Beziehen Sie bereits Ergänzungsleistungen zur AHV? ja nein Beziehen Sie bereits Hilflosenentschädigung? ja nein 12 Medizinische Situation Werden Sie zurzeit von der Spitex betreut? ja nein Wenn ja, weshalb: Spitexorganisation Name: Ansprechperson: Strasse: PLZ/ Telefon-Nr.: Fax-Nr.: Welches sind die Gründe, die für Sie den Eintritt in die Obere Mühle Villmergen dringend machen? MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 8/9

9 13 Bemerkungen Mit Ihrer Unterschrift ermächtigen Sie die Obere Mühle Villmergen, beim Hausarzt sowie bei Spitälern medizinische Unterlagen einzufordern, und entbinden auskunftsgebende Personen oder Instanzen von der ärztlichen Schweigepflicht. Über eine Aufnahme kann erst nach allenfalls notwendigen Abklärungen entschieden werden. Mit der Anmeldung ist keine Aufnahme zugesichert. Datum: Unterschrift Bewerberin / Bewerber oder bevollmächtigte / behördliche / gesetzliche Vertretung: 14 Übersicht Beilagen zur dringlichen Anmeldung (bitte nur Kopien beilegen) Standardbeilagen (in jedem Fall beizulegen): Sozialversicherungsausweis Versicherungspolice Krankenkasse des laufenden Jahres Aktuelles Arztzeugnis Police Haftpflichtversicherung Sofern zutreffend beizulegen: Finanz-Vollmacht Neuste Verfügung über gesetzliche Vertretung Versicherungspolice Unfallversicherung Urkunde der Erwachsenenschutzbehörde zum Vorsorgeauftrag Freiwillige, aber sinnvolle Beilagen: Patientenverfügung Vorsorgeauftrag Bitte einsenden an: Obere Mühle Villmergen, Oberdorfstrasse 18, 5612 Villmergen Vielen Dank für das vollständige Ausfüllen des Anmeldeformulars! Bei Fragen sind wir gerne für Sie da. Alle Angaben und Unterlagen werden vertraulich behandelt. MANAGEMENTSYSTEM 3 Kundenbeziehung / 3.2 Verkauf, Auslastung Seite 9/9