Qualitätssicherung im Bereich Policy. Innsbruck, 21. Oktober 2015 Priv. Doz. Dr. Claudia Wild

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Arnim Kolbe
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1 Qualitätssicherung im Bereich Policy Innsbruck, 21. Oktober 2015 Priv. Doz. Dr. Claudia Wild

Rationalität von Entscheidungen Q von Politiken im Gesundheitswesen:

2 Qualitätsbeurteilung von Policy Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualität (Q-Modell Donabedian 1966) Ergebnisqualität in Demokratie: Nachvollziehbarkeit der Rationalität von Entscheidungen Q von Politiken im Gesundheitswesen: Entscheidungen zur Ressourcenallokation basierend auf Evidenz (vs. Lobbyismus oder Einzelinteressen) 2

3 Qualitätsbeurteilung von Policy Wissensbasierte nachvollziehbare Entscheidungen: transparenter Prozess transparente Wissensbasis (Evidenzsynthese) transparente Entscheidungsfindung auf Basis von Kriterien 3

4 Beispiel: Leistungskataloge Ambulante Arztleistungen Stationäre Leistungen Arzneimittel extramural Abt. EBM Sozialver- sicherungs- Träger träger Abt. Ges-Ökon Landes- Ärztekammern Arbeitsgruppen der Landesfonds LKF-Arbeitskreis BMG = BM für Gesundheit Krankenanstaltenträger = Hauptverband der Sozial- versicherungen Vertragspartner Medikamente UHK HEK = Heilmittelevaluierungskommission 14 Honorarordnungen Ärzte Arbeitskreis Strukturveränd. BGK MEL- Katalog Unvollständige Positivliste; ~1,500 Leistungspositionen MEL- Antrag Krankenanstalten Arzneimittelkatalog Antrag nach VO-EKO Vertriebsberechtigte Unternehmen 4

5 Jährlicher Ablauf/ MEL-Prozess Vorschläge der Leistungserbringer rund unverbindliche Vorschläge für neue MELs p.a.; verpflichtendes internetbasiertes System seit 2007; Prüfung formaler Kriterien durch Landesgesundheitsfonds Sammlung der Vorschläge durch BMG/ Bundesgesundheitsagentur (BGA) bzw. Bundesgesundheitskommission (BGK) = Vertreterinnen des Bundes, der Länder, Städte und Gemeinden, Sozialversicherungen, konfessionellen Krankenanstalten, Patientenvertretungen, ÖÄK Sichtung der Liste und Selektion der Themen durch LKF (Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung)- Arbeitskreis Freigabe der Themen durch BGK MEL-Assessment Erstellung durch LBI-HTA (ca MELs p.a., keine Arzneimittel!) Diskussion der MEL-Assessments durch Landesgesundheitsfonds Vor-Entscheidung über MEL-Aufnahmen durch LKF-Arbeitskreis Entscheidungen zu neuen MEL-Leistungen durch BGK Veröffentlichung der MEL-Assessments bis Ende Oktober bis Ende November Dezember bis Ende März Mitte April Mitte Mai Anfang Juli 15. Juli 5

Erfahrung Österreich 2008-2014 EMPFEHLUNG LBI-HTA 70 Interventionen - Remuneration mit Einschränkung empfohlen: 23% - Remuneration nicht empfohlen: 77%

6 Erfahrung Österreich EMPFEHLUNG LBI-HTA 70 Interventionen - Remuneration mit Einschränkung empfohlen: 23% - Remuneration nicht empfohlen: 77% ENTSCHEIDUNG BGK - Entscheidung zugunsten Remuneration ODER vorläufige/bedingte Erstattung ODER - Bewilligungspflichtig: 36% - keine Remuneration: 64% 6

7 Diskordanz Abweichungen zwischen Wissenschaft und Politik bei high-risk Interventionen (ev. unmet need) von Interventionen bei kleine Populationen Keine Abweichungen bei high-risk Interventionen großen Populationen = große Kosten Low-risk Interventionen 7

8 Beispiel: Leistungskataloge Ambulante Arztleistungen Stationäre Leistungen Arzneimittel extramural Abt. EBM Sozialver- sicherungs- Träger träger Abt. Ges-Ökon Landes- Ärztekammern Arbeitsgruppen der Landesfonds LKF-Arbeitskreis BMG = BM für Gesundheit Krankenanstaltenträger = Hauptverband der Sozial- versicherungen Vertragspartner Medikamente UHK HEK = Heilmittelevaluierungskommission 14 Honorarordnungen Ärzte Arbeitskreis Strukturveränd. BGK MEL- Katalog Unvollständige Positivliste; ~1,500 Leistungspositionen MEL- Antrag Krankenanstalten Arzneimittelkatalog Antrag nach VO-EKO Vertriebsberechtigte Unternehmen 8

9 Heilmittelverzeichnis Wissensbasierte nachvollziehbare Entscheidungen: transparenter Prozess transparente Wissensbasis (Evidenzsynthese)?? transparente Entscheidungsfindung auf Basis von Kriterien?? 9

10 Beispiel: Leistungskataloge Ambulante Arztleistungen Stationäre Leistungen Arzneimittel extramural Abt. EBM Sozialver- sicherungs- Träger träger Abt. Ges-Ökon Landes- Ärztekammern Arbeitsgruppen der Landesfonds LKF-Arbeitskreis BMG = BM für Gesundheit Krankenanstaltenträger = Hauptverband der Sozial- versicherungen Vertragspartner Medikamente UHK HEK = Heilmittelevaluierungskommission 14 Honorarordnungen Ärzte Arbeitskreis Strukturveränd. BGK MEL- Katalog Unvollständige Positivliste; ~1,500 Leistungspositionen MEL- Antrag Krankenanstalten Arzneimittelkatalog Antrag nach VO-EKO Vertriebsberechtigte Unternehmen 10

11 Ambulante Leistungen Wissensbasierte nachvollziehbare Entscheidungen: transparenter Prozess?? transparente Wissensbasis (Evidenzsynthese)?? transparente Entscheidungsfindung auf Basis von Kriterien?? 11

12 Weitere Policy-Bereiche Angebotsplanung Gesundheitsförderung Steuerungsinstrumente Etc. 12

13 Assessment-Appraisal- Decision Making Assessment = Evidenzsynthese Appraisal = Anreicherung mit weiteren Argumenten (SOP) Besetzung des Entscheidungsgremiums nach Funktionen CoI-Politik Dokumentation der Argumente und der Abstimmung (Deviation/Gegenstimmen) 13

14 Good Practice Beispiele: Eltern Kind Vorsorge_neu transparente Wissensbasis (Evidenzsynthese) transparenter Prozess transparente Entscheidungsfindung auf Basis von Kriterien SEHR Zeit- und Ressourcenintensiv!!!! 14

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