Clostridium difficile: Diagnostik und Managment

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1 Clostridium difficile: Diagnostik und Managment Assoz. Prof. Priv. Doz. Dr. Ines Zollner-Schwetz Sektion Infektiologie und Tropenmedizin Universitätsklinik f. Innere Medizin Medizinische Universität Graz

2 Anzahl von C. difficile Infektionen (CDI) in österreichischen Krankenhäusern Mortalität ~ 5% Jahresbericht, C. difficile Referenzlabor der Ages, 2016

3 30-day mortality (%) CDI assoziierte Mortalitätsraten in Europa 45 Gewichtete mittlere 30 Tages Mortalitätsraten bei Patienten mit nosokomialer CDI % % 16% 14% 3% 16% 7% 15% 22% 9% 20% Daten eines systematisch Reviews zeigte eine Schwankung der gewichteten 30-Tages Mortalität durch CDI zwischen 3 30% Wiegand PN, et al. J Hosp Infect 2012.

4 Pathophysiologie Exposition zu C. difficile Sporen Dysbiose, Gestörte Kolonisierungsresistenz CDI Verminderte Antikörperbildung gegen Toxin A/B

5 Risikofaktoren für C. difficile Infektion Alter > 65 Jahre Krankenhausaufenthalte Operationen am GI Trakt DM Immunsuppression HIV Infektion Malnutrition Serumalbuminspiegel Maligne Erkrankungen CED Therapie mit Antibiotika Zytostatische Therapien Einnahme von PPI Organtransplantationen Hämatopoetische Stammzelltransplanationen Lo Vecchio A, Curr Opin Gastroenterol. 2012

6 Ambulant erworben Häufiger als bisher angenommen Punktprävalenz Studie in Spanien 2012 Nur 50% der CDI Patienten stationär Etwa 50% der CDI Fälle wären nicht diagnostiziert worden (< 65 a, ambulant) Auch ohne Antibiotika Vortherapie möglich Alcala L, CMI, 2012 Huhulescu S, Infection, 2009

7 Klinisches Spektrum Asymptomatischer Träger Gesunde Erwachsene < 1% Patienten in Pflegeheimen etwa 5% Diarrhö ohne Colitis Unspezifische Colitis ohne Pseudomembranen Pseudomembranöse Colitis Rezidivierende Colitis (10-30%) Arvand M, PlosOne, 2012

8 Definition: C. difficile Infektion (CDI) Klinisches Bild vereinbar mit C. difficile Infektion (CDI) und Nachweis von Toxin und C. difficile im Stuhl ODER Pseudomembranöse Colitis Debast et al., CMI, 2013

9 Diagnostik Zytotoxin Test Kultur + Toxintest Enzym Immunassays PCR Methoden für Toxingene

10 Referenzmethoden Zytotoxin Test Zellkultur Methode Zeit aufwändig (2 Tage) Kultur und Toxintest Sensitivität % 1-2 Tage

11 Schnelltest (EIAs) Schnell und einfach Verbreitet verfügbar Antigen Nachweis Clostridien Enzym (GDH) Auch von anderen Clostridien Spezies produziert Sensitivität 90% Toxin A und B Nachweis Sensitivität 50-75% viele falsch negative Surawicz CM, Am J Gastro, 2014

12 PCR Nachweis von Toxingenen Sehr hohe Sensitivität und Spezifität Schnell Teurer als Schnelltest Nicht überall verfügbar Keine Aussage, ob Toxin im Darm vorliegt

13 Toxin und Mortalität Multizentrische Studie in Großbritannien > Stuhlproben Gruppe 1: Toxin im Stuhl (+) Gruppe 2: Toxin im Stuhl (-) Kultur (+) Toxin aus Kultur (+) Gruppe 1 höhere 30-Tage Mortalität Planche TD, Lancet Infec Dis, 2013

14 2-Schritt-Algorithmus M.J.T. Crobach, CMI,2016

15 Beispiel 1 CDI

16 Beispiel 2 negativ Keine CDI

17 Beispiel 3 1. CDI, aber wenig Toxin in Probe (falsch negativ) 2. Besiedelung mit nicht-toxin bildenden C. difficile 3. Besiedelung mit anderen Clostridien Spezies Klinische Einschätzung: Symptomatik, Zustand des Patienten

18 Allgemeines Nur ungeformten Stuhl testen lassen. Wiederholen der Diagnostik bei negativem Ergebnis nur in Ausnahmefällen. Do not test for cure! Crobach MJT, CMI, 2016

19 Management und Therapie Absetzen des auslösenden Antibiotikums Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich Keine Medikamente, die Peristaltik hemmen PPI notwendig?

20 Metronidazol p.o. 3x 500mg für 10 d Vorteile: Niedrige Kosten i.v. Gabe möglich, aber schlechteres Outcome Nachteile: Zeit bis zum klinischen Ansprechen länger als bei Vancomycin Geringe Konzentration im Darm Debast SB, Clin Microbiol Infect 2013

21 Vancomycin p.o. 4x 125mg (-250mg) für 10 d Keine i.v. Gabe bei CDI!! Vorteile: Nicht resorbiert hohe Konzentration im Darm Kürzere Zeit bis zum klinischen Ansprechen Therapie der Wahl bei Schwangeren Nachteile: Mögliche Entstehung von VRE Höhere Kosten Debast SB, Clin Microbiol Infect 2013

22 Fidaxomicin p.o. 2x 200mg für 10 Tage nicht resorbierbares Antibiotikum Vorteile: bakterizid und verhindert Sporenbildung wenig Effekt auf Darmflora Weniger Rezidive bei Älteren, NINS, AB Therapie Nachteile: Deutlich höhere Kosten Wenig Daten für schwere & komplizierte CDI Debast SB, Clin Microbiol Infect 2013 Louie, NEJM 2011 Cornely, Lancet Infect Dis, 2012 Mullane KM, CID, 2011

23 Definition schwere CDI 2013 Practice Guidelines Albumin < 3 g/dl plus Leucozyten > /µl ODER Abdomineller Druckschmerz > 1 Kriterium ECCMID Guidelines 2013 Fieber oder Schüttelfrost Hämodynamisch instabil Zeichen der Peritonitis (zb: abgeschwächte DG, abd. Druckschmerz) Ileuszeichen (zb: Erbrechen) Leucozyten > /µl Anstieg von Kreatinin (> 50%) Erhöhtes Laktat Vermindertes Albumin Pseudomembranöse Colitis Radiologische Zeichen Ausweitung des Colon Verdickung der Colonwand Aszites (sonst nicht erklärbar) Surawicz CM, Am J Gatstro, 2013 Debast SB, Clin Microbiol Infect 2013

24 Therapie milde-moderate CDI Substanz Dauer Empfehlungsgrad p.o. Metronidazol 3x 500mg 10 Tage A I p.o. Vancomycin 4x 125mg 10 Tage B I p.o. Fidaxomicin 2x 200mg 10 Tage B I Debast SB, Clin Microbiol Infect 2013

25 Vergleich Mortalität von CDI Vancomycin versus Metronidazol * * Kein Unterschied in der Rate an CDI Rekurrenz * P=0,01 Stevens VW et al. JAMA Intern Med, 2017.

26 Therapie schwere CDI Substanz Dauer Empfehlungsgrad p.o. Vancomycin 4x 125mg 10 Tage A I p.o. Fidaxomicin 2x 200mg 10 Tage B I Debast SB, Clin Microbiol Infect 2013

27 Schwere, komplizierte CDI Hypotension / Schock Megacolon Ileus Medikamentöse Therapie: p.o. Vancomycin 4x 500mg + i.v. Metronidazol 3x 500mg i.v. Tigecyclin 2x 50mg (nach 100mg Startdosis) Gergely Szabo B, CMI, 2016

28 Chirurgische Therapie Indikationen Perforation des Colons Verschlechterung der klinischen Situation trotz maximaler antimikrobieller Therapie Optionen Totale/subtotale Colektomie mit Ileostoma Mortalität 10-70% Ileostomie mit Lavage Mortalität 19% vs. Colektomie Debast SB, CMI, 2013 Neal MD, Ann Surg, 2011

29 Krankenhaushygiene Infektionsquelle sind Sporen Stuhl von Patienten Betten, Toiletten, Fußböden Hände von Krankenhauspersonal und Patienten

30 Krankenhaushygiene Räumliche Isolierung von CDI Patienten (Zimmer mit eigenem Sanitärbereich) bis 48h nach Sistieren der Diarrhoe Einmalhandschuhen und Schutzkleidung bei Patientenkontakt Untersuchungsutensilien (z.b. Stethoskop) Patienten bezogen verwenden

31 Prävention von CDI Verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika (und PPI) Strenge Indikationsstellung Adäquate empirische Therapie Therapiedauer beachten

32 Zusammenfassung C. difficile Infektion hat eine hohe Mortalität. Klassische Risikofaktoren, aber auch ambulant erworben OHNE Antibiotikatherapie möglich! Diagnosesicherung durch 2 verschiedene mikrobiologische Verfahren. Therapie abhängig von der Risikokonstellation: Metronidazol Vancomycin Fidaxomicin Prävention durch Krankenhaushygiene und klugen Einsatz von Antibiotika.

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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