Neue Richtlinien zur Durchführung der SBE- Prophylaxe 2007

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1 Neue Richtlinien zur Durchführung der SBE- Prophylaxe 2007 M. Hofbeck Abteilung Kinderheilkunde II Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Lz Universität Tübingen

2 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Neue Richtlinien der AHA 2007 Neue AHA Richtlinien: Circulation 116; (2007)

3 Bakterielle Endokarditis: Pathogenese Vorschädigung meist hervorgerufen durch turbulenten Blutstrom mit konsekutiven Endothelläsionen: Aber bei ca. 15% der Endokarditiden findet sich keine kardiale Vorschädigung (Cave Drogenabusus!) Thrombotische Vegetationen: Fibrin- und Thrombozytenablagerungen im Bereich der Jet Lesions bieten ideale Besiedlungsfläche für Bakterien: Nonbacterial thrombotic endocardits (Locus minoris resistentiae) Im Rahmen einer oft transitorischen Bakteriämie Besiedlung der Läsionen mit Mikroorganismen.

4 Bakterielle Endokarditis: Pathogenese Ausgangsort der Bakteriämie meist Regionen die physiologischerweise mit Bakerien besiedelt sind Kolonisation der thrombotischen Auflagerung führt konsekutiv zu weiterer Anlagerung von Fibrin und Thrombozyten Entstehung eines geschlossenen Raumes der durch antibiotische Therapie nur schlecht erreicht werden kann

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6 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Basis der bislang praktizierten gezielten Endokarditisprophylaxe SBE ist eine seltene aber lebensbedrohliche Erkrankung deren Prävention erstrebenswert ist Bestimmte Herzerkrankungen prädisponieren zur SBE Bakteriämien mit Organismen die SBE verursachen können finden sich häufig in Assoziation mit invasiven Zahnprozeduren, GI oder Urogenitalprozeduren Wirksamkeit der Prophylaxe konnte in Tierstudien belegt werden Annahme, dass diese Prophylaxe auch beim Menschen wirksam sei

7 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Lebenslanges Risiko 5 7 Fälle auf Menschenjahre bei herzgesunden (oder auf 100 Jahre) 4.6 auf Patientenjahre bei Mitralklappenprolaps ohne Herzgeräusch 52 auf Patientenjahre bei MVP mit Herzgeräusch (0.05 auf 100 Jahre) 145 auf Patientenjahre bei nicht operiertem VSD (0.145 auf 100 Jahre) 271 auf Patientenjahre bei angeborener AOST auf Patientenjahre bei mechanischem oder biologischem Herzklappenersatz Vorangegangene Endokarditis 740 auf Patientenjahre (0.7 auf 100 Jahre) Steckelberg, Wilson: Infec Dis Clin North Am 1993;7:9-1

8 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Neue AHA Richtlinien Was hat sich geändert an der Datenlage, warum werden die bisherigen Empfehlungen hinterfragt und geändert Bisherige Richtlinien haben einen deutlichen Evolutionsprozess mit zahlreichen Änderungen hinter sich Bisherige Änderungen basierten meist auf Expertenmeinungen, nicht auf harten Daten Die letzte Aussage, daß ein relevanter Anteil von SBE tatsächlich verhindert werden kann durch gezielte Prophylaxe ist bislang nicht bewiesen

9 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Gründe für die Revision der bisherigen AHA Richtlinien SBE entsteht sehr viel wahrscheinlicher durch eine immer wiederkehrende zufällig Exposition gegenüber Bakteriämien im Rahmen von Alltagsaktivitäten als durch dentale, GI oder Urogenitalprozeduren Durch eine gezielte SBE-Prophylaxe kann wahrscheinlich nur eine verschwindend geringe Anzahl von SBE-Fällen bei Patienten mit dentalen, GI oder Urogenitalprozeduren verhindert werden Das Risiko von Antibiotika-assoziierten Nebeneffekten übersteigt den Benefit der prophylaktischen antibiotischen Therapie Erhaltung einer optimalen Zahngesundheit kann möglicherweise die Inzidenz von täglichen Bakteriämien reduzieren und ist wichtiger als die prophylaktische Antibiotikabehandlung bei Zahneingriffen

10 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis

11 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Die meisten Zahnarztbesuche resultieren nach der heutigen Datenlage in einer mehr oder weniger ausgeprägten Bakterimämie Es existieren keine verlässlichen Daten, welche Art von zahnärztlicher Prozedur mehr oder weniger gefährlich im Hinblick auf eine Bakteriämie ist. Eine Prozedur mit sichtbarer Blutung allein ist kein Unterscheidungskriterium hinsichtlich einer Bakteriämie Erregerdichte der Bakteriämien ist niedrig Bei der überwiegenden Mehrzahl von Patienten ist die Anamnese leer hinsichtlich einer vorangegangenen dentalen Prozedur

12 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis 197/349 (56%) vorbekannte Herzerkrankung 54 hatten Prozedur innerhalb von von 180 Tagen, 25 (12.7%) innerhalb von 30 Tagen einer Prozedur d.h. ca. 90% hatten wahrscheinlich die SBE anders erworben. Nur 8 Patienten hatten Antibiotikaprophylaxe erhalten Vergleich mit 200 Kontrollen die ähnliche kardialen Status und ähnliche Prozeduren und keine Endokarditis entwickelten: Kein Unterschied in der Zahl der gefährdenden vorangegangenen Prozeduren, kein Unterschied in der SBE Prophylaxe 17%/26% Van der Meer: Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native valve-endocarditis Lancet 339; Case Control Study aus den Niederlanden 14 Mio Einwohner über 2 Jahre: 349 native valve endocarditis

13 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Transitorsiche Bakteriämien finden sich in großer Häufigkeit auch bei täglichen Routinetätigkeiten Bakteriämierate beim Zähneputzen 20-68% Bakteriämierate nach Benutzung von hölzernen Zahnstochern 20-40% Bakteriämierate bei Verwendung von Mundduschen 7 50% Die nachgewiesene Erregerdichte der Bakteriämien ist niedrig, sowohl nach zahnärztlichen Eingriffen als auch bei täglichen Routineaktivitäten (<10 4 colony-forming units von Bakterien/ml) Bakteriämien nach Zahneingriffen sind geringer als das Ausmaß einer Bakteriämie, die notwendig ist zur experimentellen Erzeugung einer SBE im Tierversuch ( colony-forming units von Bakterien/ml)

14 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Es existieren keine Informationen zur Rolle der Dauer und des Ausmaßes einer Bakteriämie in der Genese der SBE Nach Zahnextraktion findet sich ein steiler Abfall der Bakteriämie nach min Wahrscheinlich ähnliche Dauer der Bakteriämie bei täglichen Routinemaßnahmen Relevanz der Bakteriämien nach Zahnarztbesuchen 2/Jahr versus täglichen Prozeduren?? 5370 min/monat vs min nach Extraktion eines Zahnes??

15 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Annahme einer Beziehung zwischen dem Ausmaß einer Zahn- oder Zahnfleischerkrankung bzw. schlechter Zahnhygiene und dem Ausmass und Dauer der Bakteriämien im Rahmen der täglichen Routinemaßnahmen Annahme daß gute Mundhygiene und Vermeidung von Zahn-/Zahnfleischerkrankung die Häufigkeit von Bakteriämien verhindert

16 Wirksamkeit der antibiotischen Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Die Wirksamkeit einer gezielten Antibiotikaprophylaxe die Häufigkeit, das Ausmaß oder die Dauer einer Bakteriämie im Zusammenhang mit Zahneingriffen zu reduzieren oder diese gar vollständig zu unterbinden wird in Studien kontrovers diskutiert Für Amoxicillin wurde nachgewiesen, daß es signifikant die Inzidenz, das Ausmaß und die Dauer einer Bakteriämie nach Zahnextraktion senkt aber nicht eliminiert Nach Zahnextraktion vermindern Pen V oder Amoxicillin den Prozentsatz von Strept. Viridans oder Anaerobiern in Blutkulturen, aber es gibt Studien die keine signifikante Verminderung von Patienten mit positiven Blutkulturen fanden

17 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Lockhart PB et al.: Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction Circulation 2008;117:

18 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Es existieren bislang keine prospektiven randomisierten Studien die den Effekt einer gezielten SBE Prophylaxe in der Reduktion der SBE beweisen Die Interpretation bisheriger retrospektiver Studien ist schwierig durch die Seltenheit der SBE, die Variabilität der durchgeführten oder untersuchten Zahneingriffe sowie die Variabilität der Komplexität der zugrundeliegenden kardialen Grunderkrankungen Es existieren 3 größere neuere Studien, die den Effekt einer gezielten SBE Prophylaxe auf die Häufigkeit der SBE anzweifeln lassen

19 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Case Control Study van der Meer 1992: 8/48 SBE Fällen ereigneten sich trotz Antibiotikaprophylaxe Strom et al Ann Intern Med: Multicenter Case Control Study: Dental treatment, war in dieser Studie kein Risikofaktor, Patienten ohne SBE hatten genausoviele oder mehr vorangegangene Zahneingriffe Duval et al. 2006: Risiko der SBE nach Zahneingriffen niedrig, durch eine sehr hohe Zahl prophylaktischer Antibiotikgaben läßt sich nur eine geringe Zahl von SBE verhindern

20 Dental Procedures in Community-Based Case-Patients with Endocarditis and Controls Strom, B. L. et. al. Ann Intern Med 1998;129:

21 Dental Procedures in Community-Based Case- Patients with Endocarditis and Controls Nur 10% der Gesamt-Pat. mit SBE hatten eine zugrundeliegende Herzerkrankung und einen Zahneingriff (29/287) innerhalb der vorangegangenen 3 Monate, 4% der Patienten hatten einen Zahneingriff innerhalb von 1 Monat 38.8 % der diagnostizierten Fälle waren auf Keime der Mund- /Zahnflora zurückzuführen Nur sehr wenige dieser Patienten (2.2%) erhielten SBE Prophylaxe Die Studie konnte keine eindeutige Risikoprozedur herausarbeiten, einzige Ausnahme Zahnextraktion

22 Types of Dental Procedures in the Past 2 Months in Community-Based Case- Patients and Controls Strom, B. L. et. al. Ann Intern Med 1998;129:

23 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Argumentation der AHA Nachdem die heutige Datenlage dafür spricht, daß das Risiko von Zahneingriffen hinsichtlich einer SBE niedrig ist und wahrscheinlich durch gezielte Prophylaxe nur eine geringe Zahl von Infektionen verhindert werden kann, sollte die SBE Prophylaxe nach Auffassung der AHA beschränkt werden auf die Patienten mit dem höchsten Risiko eines schlechten outcomes nach SBE und mit dem höchsten Risiko einer SBE Patienten mit höchster Prädisposition tragen auch das höchste Risiko von Morbidität und Mortalität durch SBE Weiteres Argument der Fokusierung der SBE-Prophylaxe: Deutliche Steigerung der Resistenz von Str. viridans Isolaten von SBE Patienten: Pen Resistent %, %

24 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Obwohl nachgewiesen wurde, daß bei Respirationstrakt- Prozeduren Bakteriämien auftreten können, ist die Datenlage hier noch schlechter als bei Zahneingriffen SBE Prophylaxe nur noch für Eingriffe bei denen die Mukosa sicher verletzt wird: AT, TE oder Biopsien, aber nicht für diagnostische Bronchoskopie Keine Empfehlung einer SBE Prophylaxe für GI oder Urorgenitaleingriffe: Berichte von SBE im zeitlichen Zusammenhang mit derartigen Eingriffen sehr selten und anekdotisch, bislang kein Nachweis eines kausalen Zusammenhangs, keine Studien über Effektiviät einer SBE- Prophylaxe in diesem Zusammenhang

25 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Was ist neu am AHA Papier 1. Bakteriämie im Rahmen täglicher Manipulationen ist sehr viel wahrscheinlicher Ursache der SBE als Bakteriämien infolge von Zahneingriffen 2. Nur eine extrem geringe Zahl von SBE-Fällen kann durch eine gezielte SBE-Prophylaxe verhindert werden, selbst unter der Annahme, diese Prophylaxe zu 100% effektiv wäre 3. Die SBE Prophylaxe wird nicht mehr allein auf Grund der Tatsache empfohlen, daß für den Patienten ein erhöhtes Endokarditis Risiko besteht 4. Empfehlung zur gezielten SBE-Prophylaxe beschränkt sich nur noch auf die Hochrisikokollektive

26 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis 1. Prophylaxe empfohlen für alle Zahneingriffe die das potentielle Risiko einer Mukosaverletzung beinhalten 2. Keine SBE-Prophylaxe für Massnahmen am GI und am Urogenitaltrakt 3. Prophylaxe am Respirationstrakt (v.a. TE und AT) sowie für Haut und muskoloskelettales Gewebe nur für die definierten Hochrisikokollektive 4. Prozeduren für die eine SBE-Prophylxe nicht empfohlen wird: Ohr- und Körperpiercing, vaginale Entbindung und Hysterektomie

27 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis bei Zahneingriffen Eingeschlossen sind alle Zahneingriffe, die Zahnfleisch, die Region der Zahnhälse und die orale Mukosa betreffen Eingeschlossen sind Biopsien, Nahtentfernungen und Platzierung von kieferorthopädischen Bändern Nicht notwendig ist die gezielte SBE Prophylaxe bei anästhetischen Injektionen durch nicht infiziertes Zahnfleisch (ausser intraligamentäre Anästhesie), Röntgenaufnahmen, Platzierung oder Anpassung von prothetischen oder kieferorthopädischen Verankerungselementen, Platzierung von kieferorthopädischen Klammern, Blutung von Lippen- oder Mukosatraumen, physiologischer Milchzahnverlust

28 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Neue Richtlinien der Deutschen Fachgesellschaften 2007

29 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Neue Richtlinien der Deutschen Fachgesellschaften 2007 Wer soll die gezielte SBE-Prophylaxe erhalten: Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis

30 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Neue Richtlinien der Deutschen Fachgesellschaften 2007 Die neuen Richtlinien enthalten keine expliziten Richtlinien für Patienten mit Fontan scher Kreislauftrennung Man könnte die Richtlinien dahingehend interpretieren, daß bei Fontanpatienten ein Konduit (sei es als extrakardialer oder intrakardialer Tunnel) angelegt wurde. Es besteht bei einem Fontan ohne Residuen zwar kein Hochgeschwindigkeitsjet aber dafür eine relativ langsame Blutströmung im Fontanbereich Erfreulicherweise habe ich bislang keine Endokarditis bei Fontan oder TCPC erlebt, aber ich empfehle derzeit nach Rücksprache mit anderen Kinderkardiologen/Kardiologen bei der noch nicht ganz klaren Situation ein gezielte Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen, die eine Mukosaläsion beinhalten

31 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis: Neue Richtlinien der Deutschen Fachgesellschaften 2007 Empfohlene Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen

32 Prophylaxe der infektiösen Endokarditis

33 Ich bedanke mich für die Aufmerksamkeit