Vertrag. nach 43 Absatz 1 Nr. 1 SGB V

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1 Vertrag nach 43 Absatz 1 Nr. 1 SGB V über ein verstärktes Monitoring (oder die Intensivierung der Versorgung ) von Patienten mit Herz- Kreislauferkrankungen zwischen der BKK RWE Welfenallee Celle - vertreten durch den Vorstand - und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) Robert-Schimrigk-Straße Dortmund - vertreten durch den Vorstand -

2 2 Präambel Der Gesetzgeber räumt den gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Regelungen des 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V die Möglichkeit ein zur Ergänzung der medizinischen Versorgung Leistungen zu fördern, die unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen bzw. zu sichern. Im Rahmen dieses Vertrages soll ein erweitertes Monitoring die engmaschige Kontrolle und Begleitung von Patienten mit Vorerkrankungen aus dem Bereich der akuten oder chronischen Herz- bzw. Kreislauferkrankungen ermöglichen, um die dauerhafte unbeeinträchtigte und ungefährdete Teilhabe am sozialen Leben zu gewährleisten. Für den Bereich der Versorgung von Patienten mit solchen Erkrankungen ist erwiesen, dass das Erkennen von erweiterten Risiken und der Notwendigkeit einer Einleitung von zielgerichteter, kontinuierlicher Behandlung eine Krankheitsprogression Folgekomplikationen abmildern oder auch verhindern kann. Gleichzeitig bestehen hier in der Regelversorgung gewisse Probleme, da die gefährdeten Patienten sich anders als z.b. im Bereich der muskuloskelettalen Erkrankungen nicht durch eine erhöhte Symptomatik belastet fühlen. Die Vertragspartner wirken darauf hin, dass die regelhafte Inanspruchnahme von fachärztlichen Internisten bzw. Kardiologen angestrebt wird. Andere Fachgruppen können die Leistungen ebenfalls erbringen. Weiteres Ziel dieses Vertrages ist die Förderung der beruflichen und sozialen Rehabilitation der Patienten. In diesem Zusammenhang kann und soll im Bedarfsfall auch auf weitere Versorgungsangebote der BKK RWE hingewiesen werden, insbesondere auf geeignete DMP- Programme. Aus Gründen der einfacheren Lesbarkeit wird in diesem Vertrag die männliche Sprachform gewählt. Wenn Personen in männlicher Form genannt werden, so ist die weibliche Form mit eingeschlossen. 1 Gegenstand und Zielsetzung (1) Gegenstand dieses Vertrages ist die Umsetzung eines regelmäßigen Monitorings bei der Indikation akute oder chronische Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen, ggf. ergänzt um eine weitere Kontrolluntersuchung. Das Monitoring soll eine schnelle, kontinuierliche und systematisierte Behandlung auf genau dem richtigen Intensitätsgrad ermöglichen. (2) Die BKK RWE wird betroffene Versicherte auf die Möglichkeit der erweiterten medizinischen Versorgung nach diesem Vertrag hinweisen und einen personalisierten Risiko-Check-Gutschein ausstellen (Anlage 1).

3 3 (3) Die Versorgung solcher Patienten soll, insbesondere durch eine Optimierung der Prozessqualität, der Transparenz und der Patientencompliance verbessert werden. Dies soll verwirklicht werden durch: a) Zeitgerechtes Erkennen von Patienten mit erhöhtem Risiko für rasche Krankheitsprogression oder schwere Erstereignisse bei akuten oder chronischen Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen. b) Im Bedarfsfall die frühzeitige Einbindung von Fachärzten in die Patientenversorgung c) Optimierung der Blutdruckeinstellung. d) Durchführung gezielter Maßnahmen zur Sekundärprävention e) Vermeidung von Komplikationen f) Sicherstellung einer tragfähigen und kontinuierlichen Patientenbindung 2 Geltungsbereich (1) Die Teilnahme an diesem Vertrag ist für Ärzte und Versicherte freiwillig. (2) Grundsätzlich teilnahmeberechtigt sind alle Vertragsärzte (auch angestellte Ärzte) sowie ermächtigte Ärzte, soweit der Ermächtigungsumfang eine vollständige Aufgabenerfüllung nach diesem Vertrag ermöglicht, im Bereich der KVWL (3) Die Teilnahme der berechtigten Ärzte nach Abs. 2 erfolgt im Sinne des konkludenten Handelns durch Abrechnung der in 5 aufgeführten Symbolnummern (SNR) gegenüber der KVWL. (4) Teilnahmeberechtigt sind alle Versicherten der BKK RWE mit vorbestehenden Risiken oder Erkrankungen aus dem Bereich Herz-, Kreislauf, Gefäße, die einen personalisierten Gutschein im Original in der Arztpraxis vorlegen. Dieser Gutschein darf nicht älter als 6 Monate nach dem auf dem Gutschein angegebenen Ausstellungstag sein. (5) Versorgungsregion ist der Bereich der KVWL.

4 4 3 Leistungen (1) Die teilnehmenden Ärzte erbringen bei Vorlage des Gutscheines folgende Leistungen bei den Versicherten: a) Prüfung der Übereinstimmung der personalisierten Patientendaten auf dem Gutschein mit den Daten der Krankenversichertenkarte bzw. elektronischen Gesundheitskarte. b) Einzug des Gutscheinoriginales (nach Abrechnung der Leistung kann dieser Gutschein vernichtet werden). c) Anamnese, Diagnostik und Dokumentation des Herz-Gefäß-Risiko-Check nach Maßgabe der Anlage 2 in der Patientenakte, einmal jährlich je berechtigtem Patient (ausgewiesen durch personalisierten Gutschein). d) Besprechung der Ergebnisse mit dem Patienten. e) Bei Feststellung einer kontrollbedürftigen Situation nach Einleitung von Therapiemaßnahmen Durchführung der Kontrolluntersuchung nach Anlage 2, Nr. 6 f) Information des Patienten auf die Möglichkeit der ergänzenden Kontrolluntersuchung und Motivation zur Teilnahme, ggf. mit Unterstützung bei der Terminplanung g) Evaluationssichere Dokumentation aller relevanten Indikationen und ggf. der Komorbiditäten in den Abrechnungsdaten nach Maßgabe von 5. 4 Aufgabe der Krankenkasse Die BKK RWE informiert ihre Versicherten über das ergänzende Versorgungsangebot, Teilnahmevoraussetzungen und Inhalte des Vertrages in geeigneter Weise. 5 Vergütung (1) Die Vergütungen der vereinbarten Leistungen nach 3 erfolgt nur nach diesem Vertrag. Zusätzliche EBM-Leistungen dürfen nicht abgerechnet werden. (2) Medizinisch notwendige andere Behandlungsleistungen sind nach Maßgabe des EBM, bestehender Sonderverträge und des jeweils gültigen Honorarvertrages abrechenbar.

5 5 (3) Zusätzliche pauschale Vergütungen: Leistung Abrechnungsregel Vergütung SNR Herz-Gefäß-Risiko-Check Vollständige Erbringung und Dokumentation der Leistungen nach 3 in Verbindung mit Anlage 2 und endstellige, evaluationssichere Dokumentation in den Abrechnungsdaten. Herz-Gefäß-Risiko-Check Vollständige Erbringung und Dokumentation der Leistungen nach 3 in Verbindung mit Anlage 2 und ggf. evaluationssichere Dokumentation in den Abrechnungsdaten. Patienten mit zusätzlicher Feststellung von Krankheiten oder Progression durch das Monitoring Angabe mindestens einer endständigen ICD Kodierung aus dem Kapitel IX des ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung mit dem Zusatzkennzeichen G Patienten ohne zusätzliche Feststellung von Krankheiten oder Progression durch das Monitoring Angabe mindestens einer endständigen ICD Kodierung aus dem Kapitel IX des ICD-10 in der jeweils geltenden Fassung mit dem Zusatzkennzeichen G 65, , (4) Sofern die Einleitung von Therapiemaßnahmen erforderlich ist (Anlage 2 Nr. 6) kann eine Kontrolluntersuchung im Folgequartal, neben den medizinisch notwendigen anderen Behandlungsleistungen nach Maßgabe des EBM, abgerechnet werden: Leistung Abrechnungsregel Vergütung SNR Kontrolluntersuchung Patienten mit gesicherter Diagnose einer Krankheit des Herz- /Kreislaufsystems. Angabe mindestens einer endständigen ICD Kodierung aus dem Kapitel IX des ICD 10 in der jeweils geltenden Fassung mit dem Zusatzkennzeichen G 25,

6 6 (5) Die im Rahmen der Abrechnung zu übermittelnden Diagnosen sind vom Arzt vollständig, spezifisch und kontinuierlich zu dokumentieren. Die Diagnosen sind gemäß der jeweils aktuellen Klassifikation der Krankheiten des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) unter Berücksichtigung der Vorgaben des ambulanten Bereiches anzugeben. Es sind alle Diagnosen zu erfassen, für die im Rahmen der Behandlung Leistungen erbracht bzw. Maßnahmen durchgeführt worden sind oder die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen und/oder Maßnahmen stehen. Die Diagnosen sind ggf. entsprechend dem Krankheits- und Behandlungsverlauf anzupassen. (6) Gesicherte Diagnosen sind endstellig zu kodieren. Die Erkrankung ist, soweit es die Klassifikation ermöglicht, in deren Stadium, Schweregrad und soweit sachgerecht, mit der dazugehörigen Lokalisation anzugeben. Zu jeder ambulanten Diagnose sollen die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit entsprechend der aktuellen ICD-10 angegeben werden. Gesicherte Diagnosen sind mit dem Zusatzkennzeichen G zu kennzeichnen. Das Zusatzkennzeichen G ist auch dann zu verwenden, wenn eine Verdachtsdiagnose nicht endgültig und nicht sachgerecht gesichert werden kann, aber eine sachgerechte und medizinisch stimmige spezifische Behandlung so erfolgt, als wäre diese Diagnose gesichert. (7) Ist der Folgezustand in der ICD-10 enthalten und hat diese Diagnose eine Behandlung verursacht, so ist für den entsprechenden ICD-Kode das Zusatzkennzeichen G anzugeben. (8) Die Vergütungen werden im Rahmen der Quartalsabrechnung durch die KVWL gezahlt. (9) Die Auszahlung und Finanzierung der vorgenannten Vergütungen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und der Regelleistungsvolumen. (10) Die Leistungen werden im Rahmen der regulären Abrechnung quartalsweise mit der KVWL abgerechnet. Grundlage sind die durch die teilnehmenden Ärzte erfassten Daten. Die KVWL ist berechtigt, die satzungsgemäßen Verwaltungskosten gegenüber dem Arzt in Abzug zu bringen. (11) Die KVWL wird die abgerechneten Leistungen dieses Vertrages quartalsweise außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung über das Formblatt 3 (bis in Ebene 6) der BKK RWE in Rechnung stellen. 7 Beitritt von Krankenkassen Der Beitritt von Krankenkassen ist möglich. Der Beitritt ist den Vertragspartnern schriftlich anzuzeigen. Der Beitritt beginnt mit der einvernehmlichen Annahme der Beitrittserklärung durch die Vertragspartner, frühestens jedoch zum 1. des Folgequartals. Mit dem Beitritt werden die Inhalte dieses Vertrages in der jeweiligen gültigen Fassung akzeptiert.

7 7 8 Datenschutz/Datentransparenz und -austausch (1) Es gelten die datenschutzrechtlichen Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung. (2) Die Vertragsärzte und die Vertragspartner sind verpflichtet, die einschlägigen gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten bzw. der personenbezogenen Daten in den jeweils geltenden Fassungen einzuhalten. Sie haben den Schutz der personenbezogenen Daten sicherzustellen. Bei der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten (Patientendaten, Versichertendaten) sind insbesondere die Regelungen über die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht nach der Berufsordnung und den strafrechtlichen Bestimmungen sowie die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes und der Sozialgesetzbücher zu beachten. (3) Personenbezogene Daten dürfen nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben erhoben, verarbeitet und genutzt werden, soweit der Versicherte durch die Teilnahmeerklärung in die Nutzung eingewilligt hat. (4) Die Datenverarbeitung und Datennutzung der KVWL als Körperschaft des öffentlichen Rechts ( 77 Abs. 5 SGB V) und als eine dem Sozialgeheimnis ( 35 Abs. 1 SGB I) unterliegende öffentlich-rechtliche Vereinigung, richtet sich im Rahmen der Umsetzung dieses Vertrages nach den Regelungen des SGB V zur Datenverarbeitung und Datennutzung bei den Kassenärztlichen Vereinigungen sowie nach den Regelungen des 2. Kapitels des SGB X. (5) Die Vertragspartner sind wechselseitig verpflichtet, über sämtliche schutzbedürftige Tatsachen, Vorgänge, Informationen, Materialien und sonstigen Gegenstände aus dem Geschäftsbereich des Vertragspartners, die ihnen und ihren Mitarbeitern in Zusammenhang mit ihrer Tätigkeit bekannt werden, Stillschweigen zu bewahren, insbesondere Informationen über sämtliche Vorgänge vertraulich zu behandeln und nicht an Dritte weiterzuleiten. 9 Schlussbestimmung Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden bzw. Lücken enthalten, so wird die Gültigkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartner verpflichten sich, etwaige unwirksame oder undurchführbare Vertragsbestimmungen bzw. vorhandene Lücken zu ersetzen oder zu ergänzen, die dem Zweck des Vertrages am Nächsten kommen.

8 8 10 Laufzeit und Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft. Die Kündigungsfrist des Vertrages beträgt 6 Monate zum Jahresende und ist frühestens zum möglich. (2) Es besteht ein Sonderkündigungsrecht aus wichtigem Grund. Als wichtiger Grund gelten insbesondere gesetzliche Änderungen, die eine Fortführung dieses Vertrages oder das Erreichen der Ziele dieses Vertrages unmöglich machen, bzw. Aufnahme der vereinbarten Leistungen in den Katalog der Regelleistungen, sowie vertragswidriges Verhalten eines Vertragspartners. Für die Ausübung des Sonderkündigungsrechtes gilt eine Frist von 6 Monaten nach Bekanntwerden. (3) Die Sonderkündigungsfrist des Vertrages beträgt 6 Wochen zum Quartalsende. (4) Die Anlagen können auch ohne Änderungen dieses Vertrages im gegenseitigen Einvernehmen im Schriftwechsel geändert werden. Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages einschließlich der Anlagen sowie Kündigung und Sonderkündigung bedürfen zu ihrer Wirksamkeit jeweils der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Dortmund, Celle, den Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe BKK RWE Dr. Nordmann 2. Vorsitzender Torsten Dette Vorstand Anlagenverzeichnis Anlage 1 Anlage 2 Personalisierter Gutschein (Muster) Inhalte und Dokumentation des Herz-Gefäß-Risiko-Check