IKK-INFORMATIV. Leistungen der Pflegeversicherung

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1 IKK-INFORMATIV Leistungen der Pflegeversicherung

2 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Vorwort Die Deutschen werden im statistischen Mittel immer älter. Der steigenden Zahl Pflegebedürftiger stellt sich die 1995 eingeführte Pflegeversicherung. Sie hat inzwischen so das einhellige Fazit eine hohe Akzeptanz erreicht und wurde mit dem Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz an aktuelle Entwicklungen angepasst. Dabei wurde dem Grundsatz ambulant vor stationär in noch stärkerem Maße Rechnung getragen. Mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz wird nun ab 2015 erstmals die regelmäßige Dynamisierung der Leistungsbeträge umgesetzt. Von den Leistungsverbesserungen profitieren insbesondere Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die aufgrund ihres Bedarfs an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung erheblich in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt sind. Für alle Pflegebedürftigen stehen jetzt verbesserte Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung. Als weitere Unterstützung werden nun auch die teilstationären Leistungen neben der Pflegesachleistung, dem Pflegegeld und der Kombinationsleistung in vollem Umfang gezahlt. Dieses Faltblatt liefert Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Leistungen der IKK-Pflegekasse. Für weiter gehende Fragen stehen wir Ihnen jederzeit gern zur Verfügung. Ihre IKK gesund plus Herausgeber: 8. Auflage Stand: 1. Januar 2015 GK PRESTO Gesundheits- Kommunikation GmbH 2

3 Leistungsberechtigter Personenkreis Begriff der Pflegebedürftigkeit Als pflegebedürftig gilt, wer durch körperliche, geistige oder seelische Krankheit oder Behinderung nicht in der Lage ist, die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des Alltags auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bedarf. Wichtig Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gegeben sein. Hinsichtlich der Verrichtungen des täglichen Lebens unterscheidet der Gesetzgeber in Hilfen bei der Grundpflege sowie Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung: Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung Ernährung: mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung Mobilität: selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen 3

4 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Die Pflegestufen Nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit ( erhebliches oder höheres Maß ) werden drei Pflege stufen unterschieden: Pflegestufe I Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. Insgesamt muss der Hilfebedarf wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten umfassen, wobei mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen. Pflegestufe II Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem wenigstens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirt schaftlichen Versorgung erforderlich sein. Insgesamt muss der Hilfebedarf wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden umfassen, wobei mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Pflegestufe III Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (rund um die Uhr). Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein. Insgesamt muss der Hilfebedarf wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden umfassen, wobei wenigstens vier Stunden auf die Grund pflege entfallen müssen. 4

5 In besonders gelagerten Einzelfällen werden zur Vermeidung von Härten Schwerstpflege bedürftige als sogenannte Härtefälle anerkannt. Ein solcher liegt vor, wenn die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch in der Nacht (als Nacht gilt die Zeit zwischen und 6.00 Uhr) nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam erbracht werden kann oder Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich ist. Bei vollstationärer Pflege wird dabei auch der dauerhaft bestehende Bedarf an medizinischer Behandlungspflege berücksichtigt. Eine Anerkennung als Härtefall im Pflegeheim setzt allerdings voraus, dass zusätzliche Kosten in Rechnung gestellt werden. Pflegestufe III + außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand = Härtefall Kranke oder behinderte Kinder werden zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters verglichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche, altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf. Im ersten Lebensjahr liegt Pflege bedürftigkeit daher nur ausnahmsweise vor. Das Feststellungsverfahren Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu können, muss der Pflegebedürftige selbst, sein Bevollmächtigter oder gesetzlicher Vertreter sie zunächst beantragen. Der Antrag auf Pflegeleistungen kann formlos bei der IKK-Pflegekasse gestellt werden. Sie erhalten dann das Antragsformular auf Pflegeleistungen, denn ganz ohne Formalitäten geht es leider nicht. 5

6 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Die Leistungen werden grundsätzlich ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem Pflegebedürftigkeit vorliegt und die Vorversicherungszeit erfüllt ist. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Vorversicherungszeit Pflegebedürftige, die innerhalb der letzten zehn Jahre mindestens zwei Jahre in der sozialen Pflegeversicherung versichert gewesen sind, erfüllen die notwendige Vorversicherungszeit. Sie muss nicht zusammenhängend verlaufen. Kinder erfüllen die Vorversicherungszeit dann, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Neben der eigenen Mitgliedschaft werden auch Zeiten der Familienversicherung berücksichtigt. Wer zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht in der Lage ist, die gesetzlich vorgeschriebene Vorversicherungszeit nach zuweisen, wartet mit dem Leistungsantrag, bis sie erfüllt ist. Prüfung durch den MDK Ein zuvor vereinbarter Besuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bzw. eines anderen unabhängigen Gutachters, zu Hause oder im Pflegeheim, ist der nächste Schritt. Wir beauftragen umgehend den MDK oder einen anderen unabhängigen Gutachter für Sie. Während dieses Begutachtungstermins prüft der Gutachter, welche Einschränkungen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens bestehen. Er stellt Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit sowie ggf. das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltags kompetenz fest. 6

7 Die MDK-Gutachter sind meist Pflegefachkräfte und/oder in der Pflege erfahrene Ärzte. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern wird in der Regel durch besonders geschulte und qualifizierte Gutachter (z. B. Kinderärzte) durchgeführt. Für die Beurteilung des Gutachters spielt ggf. auch das häusliche Umfeld eine Rolle. Zusätz lichen Einblick in die Situation des Pflegebedürftigen verschafft ihm das Gespräch mit den pflegenden Ange hörigen. Für ein möglichst realistisches Bild vom Ausmaß des Hilfebedarfs ist es sinnvoll, sich auf den Begutachtungstermin gut vorzubereiten zum Beispiel mithilfe eines Pflegetagebuchs. Alle notwendigen Pflegehandlungen mit dem dafür erforderlichen Zeitaufwand sollten darin für einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen festgehalten werden. Damit aufgrund der Kürze des Besuchs kein falsches Bild entsteht. Sie können jederzeit einen Antrag stellen, sofern sich der Zustand des Pflegebedürftigen erheblich verschlechtert und der Pflegebedarf steigt. In diesem Fall kommen die Gutachter erneut nach Hause oder in die Pflegeeinrichtung. Unabhängig davon wird im Rahmen der Erstbegutachtung regelmäßig ein Termin für eine Wiederholungs begutachtung festgelegt. Nach gründlicher Auswertung des MDK-Gutachtens entscheidet die IKK-Pflegekasse im Regelfall maximal binnen fünf Wochen ab Antragseingang darüber, ob und in welcher Höhe Pflegeleistungen gewährt werden. Neben der Feststellung der Pflegebedürftigkeit gibt der MDK auch eine Empfehlung zu den Möglichkeiten einer medizinischen Rehabilitation für den Pflegebedürftigen ab. Entscheiden Sie sich für die Teilnahme, so leisten wir beim Stellen des Antrags etc. gern Unterstützung. 7

8 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitations einrichtung, wird zur Sicherstellung der notwendigen Weiterversorgung oder bei beantragter Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit auf eine unverzügliche Begut achtung in der Ein rich tung innerhalb einer Woche nach Antragseingang hingewirkt. Wichtig Diese kurze Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Geht es bei ambulanter Versorgung um die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, damit ein pflegender Angehöriger seinen Antrag auf Pflegezeit bzw. Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber vervollständigen kann, wird eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung veranlasst. Mit der Bewilligung zahlt die IKK-Pflegekasse rückwirkend ab Anspruchsbeginn (siehe Seite 6) die jeweils beantragten Leistungen, bzw. erstattet die bis dahin entstandenen Kosten. Die Bearbeitungszeit geht also nicht zu Ihren Lasten. Die Anerkennung von Pflegebedürf tigkeit kann auch zeitlich befristet werden. Pflegeberatung Die Pflegeberatung (Fallmanagement) ist ein individu elles Beratungs-, Unterstützungs- und Begleitangebot, das auf die Bedürfnisse des Einzelnen zugeschnitten ist und das Sie direkt bei Ihrer IKK-Pflegekasse abrufen können. Auf Wunsch besucht Sie unser Pflegeberater in Ihrer häuslichen Umgebung. Bei erstmaliger Antragstellung bietet die IKK-Pflegekasse innerhalb von vierzehn Tagen einen Termin für diese Beratung an. 8

9 Pflegestützpunkte Eine umfangreiche Beratung zu allen Fragestellungen der Pflege sowie eine zielgerichtete Unterstützung bei der Umsetzung erhalten Sie auch bei Ihrem nächstgelegenen Pflegestützpunkt der zentralen Anlaufstelle in Sachen Pflege. Leistungen bei häuslicher Pflege Zwei Drittel der Pflegebedürftigen erhalten Pflege und Unterstützung in ihrer häuslichen Umgebung. Je nach Bedarf und Organisation der Pflege erhalten sie Pflegesachleistungen und/ oder Pflegegeld sowie bestimmte Pflegehilfsmittel. Pflegesachleistung Damit ist der Einsatz von Fachpflegekräften eines ambulanten Pflegedienstes gemeint, über den direkt mit der IKK-Pflegekasse ab gerechnet wird. Pflegebedürftige erhalten hier also keine Geld-, sondern eine Sachleistung in Form der Pflege. Eine Übersicht der Anbieter ambulanter Pflege mit Versorgungsvertrag in Wohnortnähe erhalten Sie von Ihrer IKK-Pflegekasse. Daraus wählen Sie sich Ihren Pflegedienst aus. Die IKK-Pflegekasse übernimmt Pflegesachleistungen bis zu folgenden monatlichen Höchstbeträgen: in Pflegestufe I bis zu 468 EUR, in Pflegestufe II bis zu EUR bzw. in Pflegestufe III bis zu EUR (Härtefälle: EUR). Pflegegeld Sofern der Pflegebedürftige durch private Pflegepersonen Familienangehörige, Nachbarn, Freunde betreut wird, unterstützt die IKK-Pflegekasse diese ehrenamtliche Pflege durch ein monatliches Pflegegeld. 9

10 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Die Höhe des Pflegegeldes ist ebenfalls nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt: in Pflegestufe I bis zu 244 EUR, in Pflegestufe II bis zu 458 EUR bzw. in Pflegestufe III bis zu 728 EUR. Damit die Qualität der häuslichen Pflege sichergestellt ist, muss bei Beziehern von Pflegegeld in regelmäßigen Abständen eine Vertrags-Pflegeeinrichtung den sogenannten Beratungseinsatz durchführen. Die vom Gesetzgeber vorgesehenen Intervalle sind bei Pflegestufen I und II einmal je Halbjahr und bei Pflegestufe III vierteljährlich. Die Kosten dafür übernimmt die IKK- Pflegekasse. Die Beratungsbesuche können auch von anerkannten, neutralen und unabhängigen Beratungsstellen sowie auf Wunsch von Pflege beratern durchgeführt werden. Wird der Pflegebedürftige im Rahmen der Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege versorgt, so wird das bereits vorher bezogene Pflegegeld entsprechend der jeweiligen Pflegestufe in Höhe von 50 Prozent für längstens vier Wochen weitergezahlt. Pflegegeld oder anteiliges Pflegegeld (siehe Kombinationsleistung ) wird bei einem stati onären Krankenhausaufenthalt oder einer stationären medizinischen Rehabilitation des Pflegebedürftigen und bei häuslicher Krankenpflege zur Vermeidung oder Verkürzung einer Krankenhausbehandlung für die ersten vier Wochen in voller Höhe weitergezahlt. Bei Pflegebedürf tigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte (Assistenzkräfte) sicherstellen und für dieses so genannte Arbeitgebermodell finanzielle Unterstützung durch den Sozialhilfe träger erhalten, entfällt die Begrenzung auf vier Wochen. Kombinationsleistung Es besteht die Möglichkeit, das Pflegegeld und die Sachleistung zu kombinieren. Das bedeutet: Sofern der Pflegebedürftige den Sachleistungsanspruch nicht voll ausschöpft, besteht ein Anspruch auf anteiliges Pflegegeld. 10

11 Beispiel: Udo Peters nimmt einen Pflegedienst in Anspruch. Er erhält Leistungen der Pflegestufe II. Ergänzend wird er von seiner Tochter gepflegt. Er hat sich für die Kombinationsleistung in Höhe von 70 % der Pflegesachleistungen und 30 % des Pflegegeldes entschieden. Berechnung: Pflegesachleistung der Pflegestufe II 70 % von EUR = 800,80 EUR Pflegegeld der Pflegestufe II 30 % von 458 EUR = 137,40 EUR Die Pflegekasse übernimmt für ihn monatlich die Pflegesachleistung in Höhe von 800,80 EUR und zahlt ihm ein Pflegegeld in Höhe von 137,40 EUR aus. Hat sich der Pflegebedürftige grundsätzlich für eine Kombi na tionsleistung entschieden und wird er während einer Unterbrechung im Rahmen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege versorgt, erhält er das bisherige Pflegegeld in Höhe von 50 Prozent für längstens vier Wochen weitergezahlt. Verhinderung der Pflegeperson Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege bis maximal zum gesetzlichen Höchstbetrag von EUR. Das gilt für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr. Entscheidend ist, welche Begrenzung zuerst erreicht wird, die zeitliche auf sechs Wochen oder die betragsmäßige. So kann der volle Leistungsanspruch auch in kürzeren Zeiträumen, z. B. zwei Wochen, in Anspruch genommen werden. 11

12 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Unter Anrechnung des Anspruchs auf Kurzzeitpflege kann der Betrag jedoch auch auf maximal 806 EUR erhöht werden. Dann stehen insgesamt bis zu EUR für die Verhinderungspflege zur Verfügung. Der Leistungsanspruch setzt voraus, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der Ersatzpflege mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Wartezeit wird nur vor der ersten Verhinderungspflege verlangt. In den sechs Monaten muss allerdings noch keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorgelegen haben. Es muss auch nicht dieselbe Pflegeperson die Pflege durchgeführt haben. Voraussetzung dafür ist, dass die Ersatz- Pflegeperson weder bis zum zweiten Grad mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert ist, noch mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt. Anderenfalls ist der Anspruch auf Ersatzpflege grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. Lediglich tatsächliche Aufwendungen, wie Verdienstausfall oder Fahrkosten, können dann zusätzlich d. h. einschließlich des Pflegegeldes bis zum genannten Höchstbetrag erstattet werden. Pflegehilfsmittel Auch die Kos ten von Pflegehilfsmitteln wie Pflegebetten, Bettschutzeinlagen oder Hausnotrufsystemen werden übernommen, damit Pflegebedürftige möglichst lange in ihrer gewohnten Umgebung bleiben können. Eine ärztliche Bescheinigung (Rezept) ist für die Bereit stellung von Pflegehilfsmitteln nicht not wendig. Der Pflegebedürftige stellt einfach einen Antrag bei der IKK-Pflegekasse; Empfehlungen aus dem MDK-Gutachten werden ebenfalls als Antrag gewertet. 12

13 Die Pflegehilfsmittel sollen der Erleichterung der Pflege dienen oder dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Sofern sie nicht leihweise überlassen werden, muss nach Vollendung des 18. Lebensjahres eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent geleistet werden; höchstens jedoch 25 EUR je Pflegehilfsmittel. Je nach finanzieller Situation und Zuzahlungsbelas tung auch im Bereich der Krankenversicherung (z. B. für Arzneimittel) erfolgt ggf. eine Befreiung von der Zuzahlung. Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfs mittel sind keine Zuzahlungen zu leisten. Die IKK-Pflegekasse übernimmt die Aufwendungen bis zu einem Betrag von 40 EUR monatlich. Entsprechende Pflegehilfsmittel können bei Vertragspartnern der IKK-Pflegekasse (z. B. Apotheken, Sanitätshäuser), die direkt mit der IKK abrechnen, oder bei anderen geeigneten Anbietern, dann allerdings gegen Vorleistung und Kostenerstattung, bezogen werden. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Sind Umbaumaßnahmen im Wohnumfeld des Pflegebedürftigen erforderlich, die die Pflege erleichtern oder dem Betroffenen ein selbstständigeres Leben ermöglichen, wird das von der IKK-Pflegekasse mit bis zu EUR je einheitlicher Verbesserungsmaßnahme be zu schusst. Dies gilt jedoch nur dann, wenn es sich nicht um allgemeine Modernisierungsmaßnahmen handelt und kein ande rer Leistungsträger vorrangig verpflichtet ist. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, wird der Gesamtbetrag je Maßnahme auf EUR begrenzt bezogen auf die gemeinsam genutzte Wohnung. Bei mehr als vier Bewohnern wird dieser Höchstbetrag auf alle Anspruchsberechtigten aufgeteilt. 13

14 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Teilstationäre Pflege Für den Anspruch auf teilstationäre Pflege wird vorausgesetzt, dass die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforder lich ist. Die notwendige Pflege wird dann teil weise während eines Aufenthalts in einer Tages- oder Nachtklinik erbracht. Anschließend kehrt der Pflegebedürftige in seine häusliche Umgebung zurück. Die IKK-Pflegekasse übernimmt bei der teil stationären Pflege die pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen der sozialen Betreuung und für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Je Kalendermonat umfasst der Anspruch in Pflegestufe I bis zu 468 EUR, in Pflegestufe II bis zu EUR bzw. in Pflegestufe III bis zu EUR. Für Härtefälle werden hier keine höheren Leistungen gewährt. Bei Pflegebedürftigen, die von Demenz betroffen sind, beträgt der Anspruch auf teilstationäre Leistungen im Rahmen der Pflegestufe 0 bis zu 231 EUR. Die Leistungen der teilstationären Pflege können mit Pflegegeld, ambulanten Sachleistungen oder mit der Kombinationsleistung ohne Anrechnung auf deren Leistungshöhe kombiniert werden. Beispiel: Udo Peters (Pflegestufe II) erhält Kombinations leistungen in Höhe von 70 % der Pflegesachleistungen (800,80 EUR) und 30 % des Pflegegeldes (137,40 EUR). Zusätzlich kann er auch noch Leistungen der teilstationären Pflege bis zu 100 % (1.144 EUR) bekommen. 14

15 Leistungen als Persönliches Budget Behinderte Menschen können einige Sozialleis tungen auch als Persönliches Budget in Anspruch nehmen. Sie erhalten dann von den Leistungsträgern zum Beispiel Renten-, Unfall-, Krankenversicherung bestimmte Sach leistungen als Geldleistungen oder in Form von Gutscheinen. Dabei müssen sie sich allerdings verpflichten, ihre individuelle Versorgung mit den zur Verfügung gestellten Geldleistungen/Gutscheinen in Eigenregie sicherzustellen. Auch bestimmte Leistungen der Pflege ver sicherung können als Teil eines sogenannten trägerüber greifenden Persönlichen Budgets beantragt werden. Die IKK-Pflegekasse zahlt dann ggf. das Pflegegeld, bei der Kombinationsleistung das anteilige Pflegegeld sowie den Höchstleistungsbetrag für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel als Teil des Persönlichen Budgets aus. Alternativ können Gutscheine zur Inanspruchnahme der Pflegesachleistungen bei zugelassenen Pflegediensten oder in Tages- bzw. Nachtpflegeeinrichtungen zur Verfügung gestellt werden. Mit diesen Leistungsanbietern können dann individuelle Absprachen über die Vergütung der Leistungen getroffen werden. Zu den Vor- und Nachteilen des Persönlichen Budgets beraten wir Sie gern. Kurzzeitpflege Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies kann bei einer Übergangszeit nach einem stationären Aufenthalt oder in Krisensituationen, die durch Ersatzpflege im häuslichen Bereich nicht überbrückt werden können, der Fall sein. 15

16 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Anders als bei der Ersatzpflege ist der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch bei der ersten Inanspruchnahme nicht vom Erfüllen eine Vorpflegezeit abhängig (siehe Seite 12). Die Kurzzeitpflege erfolgt in dafür zugelassenen vollstationären Einrichtungen, sogenannten Kurzzeitpflegeeinrichtungen. Die IKK-Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen der sozialen Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. In die Eigenverantwortung fallen dagegen die Unterbringungs- und Verpflegungskosten. Besonderheit: Pflegebedürftige können Kurzzeitpflege auch in auf ihre Bedürfnisse besser ausgerichteten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen oder in vergleichbar geeigneten Einrichtungen in Anspruch nehmen. Die Kurzzeitpflege kann auch während einer Maßnahme zur Rehabilitation der Pflegeperson in Anspruch genommen werden. Die Leistungen der Kurzzeitpflege kommen dann in Betracht, wenn eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist. Kurzzeitpflege wird grundsätzlich für vier Wochen je Kalenderjahr und bis zum Betrag von EUR gewährt. In besonderen Situationen kann unter Anrechnung auf den Anspruch auf Verhinderungspflege der Zeitraum auf maximal acht Wochen und der Betrag auf maximal EUR erhöht werden. Wie bei der Ersatzpflege ist entscheidend, welche Begrenzung zuerst erreicht wird; die zeitliche oder die betragsmäßige. So kann der volle Leistungsanspruch auch in kürzeren Zeiträumen, z. B. zwei Wochen, in Anspruch genommen werden. 16

17 Vollstationäre Pflege Sind häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder kommen sie aufgrund des besonderen Einzelfalls nicht in Betracht, dann ist die vollstationäre Pflege eine Alternative. Die Unterbringung muss dabei in einer durch Versorgungsvertrag zugelassenen Pflegeeinrichtung erfolgen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung trägt der Pflegebedürftige selbst. Hinsichtlich der vollstationären Pflege sind ebenfalls bestimmte Maximalbeträge je Kalendermonat in Abhängigkeit von der Pflegestufe festgelegt. Die Leistungsbeträge belaufen sich in Pflegestufe I auf EUR, in Pflegestufe II auf EUR und in Pflegestufe III auf EUR (Härtefälle: EUR). Wichtig Reicht das Einkommen nicht aus, um für die verbleibenden Kosten des Heimplatzes aufzukommen, kann ergänzend Sozialhilfe be antragt werden. Dynamisierung Die Leistungen der Pflegeversicherung werden mit dem Jahr 2015 beginnend in einem regelmäßigen Rhythmus dynamisiert. Ob und inwieweit eine Dynamisierung entsprechend der Preissteigerungsrate geboten ist, wird von 2014 an alle drei Jahre geprüft. Die Höhe der Anpassung wird von der Bundesregierung ggf. per Rechtsverordnung in Anlehnung an die Inflationsentwicklung in den vorangegangenen drei Jahren festgelegt. Dabei soll der Anstieg nicht höher sein als die Bruttolohnentwicklung im selben Zeitraum. 17

18 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Pflegebedürftige, die einen mindestens erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung haben dies ist insbesondere bei Demenz (Altersverwirrtheit) der Fall erhalten sogenannte zusätzliche Betreuungsleistungen. Das heißt, ihnen werden Aufwendungen für Betreuung etwa in Tages- oder Nachtpflegeeinrichtungen, Kurzzeitpflegeeinrichtungen oder durch Pflegedienste bzw. anerkannte Betreuungsgruppen (wie Alzheimergruppen) erstattet. Personen mit einem vergleichsweise geringe ren allgemeinen Betreuungsaufwand erhalten einen Aufwandsersatz bis zum Grundbetrag von EUR im Jahr; andere, mit einem im Verhältnis dazu höheren allgemeinen Betreuungsbedarf, bis zu dem erhöhten Betrag von EUR jährlich. Ob Anspruch bis zum Grundbetrag oder zum erhöhten Betrag besteht, legt die IKK-Pflegekasse im Einzelfall auf Empfehlung des MDK fest. In einem Kalenderjahr nicht in Anspruch genommene Beträge können in das nächste Kalenderhalbjahr über tragen werden. Diese Leistungen werden auch bei erheblichem Betreuungsund Beaufsichtigungs be darf zur Verfügung gestellt, wenn zwar ein Bedarf bei der Grundpflege und Hauswirtschaft besteht, aber die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Pflegestufe noch nicht erfüllt sind. Ein Leistungsantrag lohnt also ggf. auch bei der soge nannten Pflegestufe 0. Auch Pflegebedürftige, die nicht demenziell erkrankt sind, können jetzt zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen bis zu einer Höhe von EUR im Jahr in Anspruch nehmen. Übergangsregelung Wenn Versicherte, die an demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen leiden, einen Pflegebedarf haben, der noch nicht den Umfang 18

19 der Pflegestufe I erreicht, besteht Anspruch auf Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kombinationsleistungen, teilstationäre Pflege, Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, sofern ihre Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist. Leben Sie in einer Wohngemeinschaft, so wird Ihnen auch in der Pflegestufe 0 der Zuschlag in Höhe von 205 EUR für die organisatorischen Aufgaben gezahlt. Die Nutzung der Anschubfinanzierung zur Gründung einer Wohngemeinschaft ist ebenfalls möglich. Diese Pflegestufe 0 wird durch einen MDK-Gutachter festgestellt. Es besteht Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 123 EUR oder Pflegesachleistungen von bis zu 231 EUR im Monat. Versicherte mit einem Pflegebedarf im Umfang der Pflegestufen I oder II sowie einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz haben Anspruch auf ein erhöhtes Pflegegeld von 316 EUR oder erhöhte Pflegesachleistungen von bis zu 689 EUR im Monat in Pflegestufe I bzw. auf ein erhöhtes Pflegegeld von 545 EUR und erhöhte Pflegesachleistungen von bis zu EUR im Monat in Pflegestufe II. Wichtig Der Gesetzgeber hat diese Leistungen als Übergangsregelung ausgestaltet. Sie sollen so lange gelten, bis ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt wird. Betreute Wohnformen/-gemeinschaften Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohnformen bzw. in Wohngemeinschaften können die dort erbrachten Pflegeleistungen flexibel in Anspruch nehmen, beispielsweise indem sie Leistungen mit anderen Pflegebedürftigen gemeinsam abrufen ( poolen ). Praktisch kann das so aussehen, dass die Bewohner einer Senioren-WG oder einfach Nachbarn in einer Wohnanlage 19

20 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG bestimmte grundpflegerische oder hauswirtschaftliche Leistungen von einer gemeinsam beauftragten Pflegekraft erhalten. Die durch die gemeinsame Pflege entstehenden finanziellen Vorteile bzw. die gewonnene Pflegezeit können für die gemeinsame Betreuung genutzt werden. Beziehen Pflegebedürftige Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kombinationsleistungen, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen oder Leistungen nach der Übergangsregelung und leben in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft, erhalten Sie einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 EUR. Weitere Voraussetzungen sind, dass sie dort mit mindestens zwei und maximal elf Pflegebedürftigen zusammen leben und ein Mitglied der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, die organisatorischen, verwaltenden, betreuenden oder das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Im Rahmen einer Anschubfinanzierung können Pflegebedürftige bei der Gründung einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft einmalig für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung einen Betrag von bis zu EUR bekommen. Je Wohngemeinschaft werden jedoch nicht mehr als EUR gezahlt. Leistungen für Pflegepersonen Als Anerkennung für ihr großes Engagement sieht die soziale Pflegeversicherung auch Leistungen zur Absicherung der Pflegepersonen vor. So zahlt die IKK-Pflegekasse Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung, und zwar auch dann, wenn lediglich der Pflegebedürftige bei der IKK versichert ist. Dafür wird ins besondere vorausgesetzt, dass die gepflegte Person Leistungen der Pflegeversicherung mindestens nach Pflegestufe I erhält, 20

21 die Pflegeperson den Pflegebedürftigen wenigstens 14 Stunden wöchentlich in der häuslichen Umgebung pflegt (bei mehreren Pflegebedürftigen wird der zeitliche Aufwand kumuliert), die Pflegetätigkeit nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird und die Pflegeperson neben der Pflege regelmäßig nicht mehr als 30 Wochenstunden berufstätig oder selbstständig tätig ist. Für die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge sind zum einen die Pflegestufe des Pflege bedürftigen und zum anderen der zeitliche Pflegeaufwand in der Woche maßgebend. Für bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr werden die Beiträge auch während eines Urlaubs entrichtet. Die IKK-Pflegekasse meldet die Pflegepersonen bei der gesetzlichen Renten versicherung an und zahlt die Beiträge. Keine Beiträge werden entrichtet, wenn die Pflegeperson rentenversicherungsfrei ist, beispielsweise weil bereits eine Altersvollrente bezogen wird. Ehrenamtliche Pflegepersonen sind darüber hinaus in den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen; und zwar beitragsfrei und ohne besonderen Antrag. Dies gilt für alle Pflegepersonen und ist unabhängig von der wöchentlichen Pflegestundenzahl. Sofern Sie also während der Pflegetätigkeit einen Unfall erleiden, informieren Sie die behandelnden Ärzte darüber. Pflegekurse Für Angehörige, Nachbarn und pflegende Freunde, die ehrenamtlich pflegen, bietet die IKK-Pflegekasse kostenfrei Pflegekurse an. Hier werden Kenntnisse und Fähigkeiten vermittelt bzw. vertieft, die für die Pflegetätigkeit notwendig sind. Es 21

22 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG besteht auch die Möglichkeit, von speziell qualifizierten Pflegefachkräften in der häuslichen Umgebung kostenlos beraten und geschult zu werden. Vereinbarkeit von Pflege und Beruf Arbeitnehmer benötigen in der Lebensphase, in der sie ihren Beruf und die Pflege naher Angehöriger in Einklang bringen müssen, vor allem eines: zeitliche Flexibilität. Das hat auch der Gesetzgeber erkannt und zuletzt deutliche Verbesserungen für die stetig steigende Zahl berufstätiger Pflegepersonen erreicht: Kurzzeitige Arbeitsverhinderung: Arbeitnehmer sind für bis zu zehn Arbeitstage von der Arbeit freizustellen, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation die Pflege zu organisieren oder die Pflege selbst zu übernehmen. Besteht kein anderweitiger Entgeltanspruch, zahlt die IKK-Pflegekasse seit dem 1. Januar 2015 zudem eine Lohnersatzleistung. Auf Antrag können im Grundsatz 90 Prozent des wegfallenden Nettoentgelts für maximal zehn Arbeitstage als sogenanntes Pflegeunterstützungsgeld abgerufen werden. Pflegezeit: Wer von der Möglichkeit Gebrauch macht, sechs Monate ganz oder teilweise aus dem Beruf auszusteigen, um nahe Angehörige zu pflegen, hat jetzt einen Rechtsanspruch auf ein zinsloses Darlehen vom Staat. Damit soll es für die Betroffenen leichter werden, ihren Lebensunterhalt in der Pflegephase zu bestreiten. Dieser Freistellungsanspruch besteht nach wie vor nicht gegenüber Arbeitgebern mit 15 oder weniger Beschäftigten. Familienpflegezeit: Seit dem 1. Januar 2015 besteht auch auf die bis zu 24-monatige Familienpflegezeit ein Rechtsanspruch, jedenfalls gegenüber Arbeitgebern mit regel mäßig mehr als 25 Beschäftigten. Das eröffnet pflegenden Arbeitnehmern die Möglichkeit, ihre Arbeitszeit auf bis zu 15 Wo- 22

23 chenstunden zu reduzieren. Der Einkommensausfall kann durch ein zinsloses Darlehen vom Staat abgefedert werden. Die Freistellungsmöglichkeiten für die Pflege naher Angehöriger sind bis zur Höchstdauer von 24 Monaten miteinander kombinierbar. Der Begriff der nahen Angehörigen ist zuletzt erweitert worden: Neben Eltern, Groß-/Schwiegereltern, Ehegatten und Kindern werden jetzt auch Stiefeltern, lebenspartnerschaftliche Gemeinschaften und Verschwägerte berücksichtigt. Sicherung der Qualität Die Pflegeeinrichtungen werden regelmäßig durch den MDK geprüft. Die Prüfungen erfolgen grundsätzlich unangekündigt im Abstand von maximal einem Jahr. Die Prüfberichte des MDK sind in verbraucherfreundlicher und verständlicher Form zu veröffentlichen. Hierzu wurde ein Bewertungssystem entwickelt, an dem Außenstehende erkennen können, ob ein Heim oder ein ambulanter Pflegedienst gute Pflege leistet. Jede Pflegeeinrichtung muss zudem das Datum der letzten MDK-Prüfung und eine Zusammenfassung der Prüfergebnisse an einer gut sichtbaren Stelle aushängen. Was zählt, ist die Zufriedenheit der pflegebedürftigen Menschen. Vorsorge und Rehabilitation Pflegeeinrichtungen, denen es mit zusätzlichen, eigenen Angeboten der aktivierenden Pflege und Rehabilitation gelingt, eine Einstufung in eine niedrigere Pflegestufe zu erreichen, werden für ihre Anstrengungen mit finanziellen Anreizen belohnt. Denn: Davon profitieren Pflegebedürftiger und Pflegever sicherung gleichermaßen. 23

24 LEISTUNGEN DER PFLEGEVERSICHERUNG Wir sind gern für Sie da! Sie haben Fragen zu unseren Leistungen? Haben Sie Fragen? Dann wenden Sie sich vertrauensvoll an Wir beraten Sie ausführlich! unser Beraterteam. Hier erhalten Sie kompetente Antworten rund um die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Und auch IKK-Servicetelefon darüber hinaus sind Sie mit allen Fragen in Sachen Sozialver 0800 sicherung bei uns stets an der richtigen Adresse. (täglich, 24 Stunden zum Nulltarif) IKK-Servicetelefon Sie haben Fragen zu unseren Leistungen? Wir 0800 beraten Sie ausführlich! (täglich, 24 Stunden zum Nulltarif) IKK-Servicetelefon (täglich, 24 Stunden zum Nulltarif) Arzt 018 (6 Cent pro

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