Katalog-Verrichtungen bestimmen Hilfebedarf

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1 Welcher Hilfebedarf berücksichtigt wird Katalog-Verrichtungen bestimmen Hilfebedarf Hilfebedarf in vier Lebensbereichen zählt Bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit dreht sich alles um»die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens«. Welche Verrichtungen dies sind, bestimmt das Gesetz in einem abschließenden Katalog für die vier Lebensbereiche Körper pflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Die Katalog-Verrichtungen orientieren sich allein am Tagesablauf eines Gesunden. Sie schließen all die Verrichtungen ein, die quasi bei jedem Menschen vom Aufstehen bis zum Zubettgehen üblicherweise und gewöhnlich anfallen und die ein Leben (im Sinne eines Weiterlebens) erst ermög lichen. Jeder Ausweitung dieser Katalog-Verrichtungen hat das Bundessozialgericht eine eindeutige Absage erteilt (siehe Seite 60). Auch die Pflegereform 2008 hat den Begriff der Pflegedürftigkeit nicht erweitert, sodass andere als die Katalog-Verrichtungen bei der Beurteilung weiterhin unberücksichtigt bleiben. Regelmäßigkeit ist Voraussetzung Regelmäßige Hilfeleistung mindestens einmal pro Woche Nur regelmäßiger Hilfebedarf bei den Katalog-Verrichtungen wird bei der Anerkennung von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt. Bedingung für die Regelmäßigkeit einer einzelnen Hilfeleistung ist, dass sie mindestens einmal pro Woche anfällt. Ist das Intervall bei einzelnen Hilfeleistungen länger (etwa bei der Monatshygiene), gilt diese Hilfe als unregel mäßig und bleibt bei der Pflegeversicherung außen vor. Um den täglichen Hilfebedarf zu erhalten, werden alle Hilfe leistungen pro Woche addiert, anschließend wird hieraus der zeitliche Tagesdurchschnitt errechnet. 26

2 Die Katalog-Verrichtungen im Einzelnen Außerdem ist es notwendig, dass wenigstens einmal pro Tag bei zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen tatsächlich Hilfe geleistet wird. Wird Hilfe definitiv nur an jedem zweiten Tag erforderlich, wird keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung anerkannt. Beispiel Ein 45-jähriger Mann leidet an einer dialysepflichtigen Nierenschwäche. Alle zwei Tage muss er sich einer Blut wäsche unterziehen, die rund fünf Stunden dauert. Während dieser Zeit ist die Selbstversorgungsfähigkeit und die Mobilität des Patienten völlig aufgehoben. 2 Die Pflegekasse verneint die Pflegebedürftigkeit (und kann sich hierbei auf die Rechtsprechung berufen), da die Hilfe nur an jedem zweiten Tag geleistet wird. Das Bundessozialgericht versagte sogar jemandem den Sta tus»pflege bedürftig«, der an keinem Tag in der Woche beschwerdefrei war und an mehr als der Hälfte aller Tage Pflegehilfe benötigte. Begründet wurde dies damit, die Krankheit trete nur in Schüben (etwa drei- bis viermal pro Woche) auf. Deshalb sei die Pflege nicht an jedem Tag, sondern nur an den Tagen der akuten Krankheitsschübe notwendig. Also falle kein regelmäßiger Hilfebedarf an. Täglicher Hilfebedarf Voraussetzung Die Katalog-Verrichtungen im Einzelnen Bereich Körperpflege Als Verrichtungen nennt das Gesetz: Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung. 27

3 Welcher Hilfebedarf berücksichtigt wird Auch Hilfe bei Hautpflege zählt Waschen Gemeint ist das Waschen des ganzen oder auch von Teilbereichen des Körpers (vornehmlich am Wasch becken beziehungsweise im Bett mit einer Waschschüssel). Vor- und Nachbereitung sowie das Abtrocknen zählen eben falls hierzu. Auch das Haarewaschen einschließlich der Haartrocknung gehört zu dieser Verrichtung; ein- bis zweimal wöchentlich ist je nach den Umständen des Einzelfalles nach heutigem Hygienestandard als üblich und erforderlich anzusehen und deshalb bei der Bemessung des Pflegebedarfs anzusetzen. Zu berücksichtigen ist auch die notwendige Hilfe bei der Hautpflege (wie Pflege der Kopfhaut sowie Einreiben und Pudern der Haut als Folge der Körperwäsche). Duschen und Baden Nicht nur die Ganzkörperwäsche, sondern auch die notwendigen Hilfen bei der Vor- und Nachbereitung sowie beim Abtrocknen fallen unter diese Verrichtung. Tatsächlich notwendiger Zeit bedarf Hilfe beim Baden umfasst die notwendige Unterstützung, wenn der Pflegebedürftige wegen einer Hauterkrankung täglich ein Pflegebad nehmen muss. Auch das anschließende Einfetten der Haut gehört in diesem Fall zur Verrichtung»Duschen/Baden«. Ist wegen des Hautleidens häufiger ein Bad notwendig und dauert dies unter Umständen länger als bei einem Gesunden, so ist der tatsächlich notwendige Hilfebedarf zu berücksichtigen. Denn es kommt auf die individuelle Situation an. Der krankheitsbedingte Mehrbedarf zählt mit. Sind in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dem Waschen, Duschen oder Baden krankenpflegerische Maßnahmen (Behandlungspflege) notwendig, sogenannte verrichtungsbezogene krankheits- 28

4 Die Katalog-Verrichtungen im Einzelnen spezifische Pflegemaßnahmen, ist der Zeitaufwand hierfür beim Pflegebedarf als Erschwernisfaktor zu berücksichtigen (Einzelheiten siehe Seiten 67 ff.). Zahnpflege Hierzu gehören auch Vor- und Nachbereitungshand lungen (zum Beispiel Zahnpasta auf die Bürste geben und Aufschrauben von Zahnpastatuben/Mundwasserflaschen), die Reinigung von Zahnersatz und die Mundpflege. 2 Kämmen/Bürsten Diese Verrichtung umfasst die Hilfe beim Kämmen und Bürsten der Haare entsprechend der individuellen Frisur. Das Legen von Frisuren (zum Beispiel Dauerwellen) und Haareschneiden sind nicht zu berücksichtigen. Trägt der Pflegebedürftige ein Toupet oder eine Perücke, ist das Kämmen oder Aufsetzen dieses Haarteils Hilfebedarf, der anzuerkennen ist. Rasieren Gemeint ist sowohl Trocken- als auch Nassrasur. Damit zusammenhängende Haut- und Gesichtspflege wird ebenfalls berücksichtigt, gege be nenfalls auch eine notwendige Gesichtsrasur bei einer Frau (Damenbart). Das Reinigen des Rasierapparates ist eine nachbereitende Handlung, die berücksichtigt wird. Schönheitskosmetik gehört nicht zur Gesichtspflege. Haut- und Gesichtspflege ist zu berücksichtigen Darm- und Blasenentleerung Hier kann die Pflegehilfe im Einzelfall sehr vielfältig sein. So gehören die Kontrolle des Harn- und Stuhlgangs, die Reinigung und Versorgung von künstlich geschaffenen Ausgängen, das Richten der Kleidung vor und nach dem Gang zur Toilette, die Intimhygiene wie das Säubern nach dem Wasserlassen und dem Stuhlgang, aber auch das 29

5 Welcher Hilfebedarf nicht zählt Enge Maschen des Gesetzes Katalog-Verrichtungen entscheidend Die Pflegeversicherung beurteilt die Pflegebedürftigkeit nach den üblichen und zwingend notwendigen Verrichtungen im Tagesablauf eines Menschen: Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Verrichtungen hat das Pfle geversicherungsgesetz dabei in seinem Katalog der unab dingbaren Aktivitäten und Maßnahmen aufgeführt. Für Antrag steller wichtig zu wissen: Bei der Ermittlung von Pflegebedürftigkeit wird nur Hilfebedarf für im Gesetzeskatalog auch explizit genannte Verrichtungen berücksichtigt für alle außerhalb dieser Katalog-Verrichtungen an fallenden Hilfestellungen nicht. Dabei macht es auch keinen Unterschied, ob der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich oder in einem Pflegeheim gepflegt werden soll. So bleiben Hilfen bei der Behandlungspflege und der sozialen Betreuung auch bei den in einem Pflegeheim versorgten Pflegebedürftigen bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit außen vor, obwohl die Pflegekasse Kosten hierfür (im Rahmen der gesetzlichen Höchstbeträge) übernimmt. Sozialhilfe als ergänzende Leistung Bemühungen vieler Betroffener, auf gerichtlichem Weg eine Ausdehnung dieses engen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu erreichen, hatte zunächst das Bundessozialgericht, inzwischen aber auch das Bundesverfassungsgericht eine Absage erteilt: Die Pflegeversicherung sei nur eine Grundsicherung für Menschen mit einem gesetzlich bestimmten Mindesthilfebedarf. Wer durch die engen Maschen des Gesetzes falle, dennoch aber krankheits- oder behinderungsbedingt Pflegebedarf habe, sei in unserem sozialen Sicherungssystem deshalb aber keineswegs ohne Hilfe und Schutz. Denn letztlich springe die Sozialhilfe mit ihren Leistungen ein, wenn der Einzelne sich nicht selbst (und auch nicht durch unterhaltspflichtige Angehörige) helfen könne. Die Richter seien nicht befugt, von sich 60

6 Bildung/Freizeitgestaltung/Kommunikation aus das Recht so fortzuentwickeln, dass es die gerechteste Lösung darstelle. Bildung/Freizeitgestaltung/Kommunikation Ob beim Konzert- oder Theaterbesuch, beim Spaziergang im Park (selbst wenn ein täglicher Spaziergang vom Arzt angeraten ist) oder beim gemeinsamen Kaffeetrinken mit Freunden wenn ein Pflegebedürftiger bei diesen Bildungs-, Freizeit- oder kommunikativen Aktivitäten Unterstützung und Hilfe benötigt, muss er diese selbst organisieren. Bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit zählt solcher Hilfebedarf nicht mit. Dasselbe gilt für die Hilfe beim sonntäglichen Gottesdienstbesuch. 3 Gut zu wissen: Reichen die eigenen Mittel (oder die unterhaltspflichtiger Angehöriger) nicht aus, um die»professionelle«hilfe bei Bildung, Freizeit oder Kommunikation zu finanzieren, heißt das nicht, dass Hilfebedürftige hierauf verzichten müssen. Die Leistungen der Sozialhilfe gehen nämlich über die der Pflegekassen hinaus. So finanziert die Sozialhilfe auch notwendige Unterstützung, die nicht in den Katalog-Verrichtungen des Pflegeversicherungsgesetzes genannt wird. Deshalb sollte (bei Bedarf) beim örtlichen Sozialhilfeträger unbedingt ein Antrag auf Kostenübernahme (Kostenzuschuss) zu solchen ergänzenden Hilfen beantragt werden. Im angemessenen Rahmen besteht hierauf ein Rechtsanspruch. Was angemessen ist, richtet sich nach den tatsächlichen Umständen des Einzelfalles (beispielsweise nach dem Alter des Antragstellers und nach dem Schweregrad seiner Pflegebedürftigkeit). 61

7 Die Leistungen tigen der Pflegekasse zuleitet. Eine Durchschrift hiervon erhält der Pflegebedürftige. Versäumte Beratungsnachweise Kürzung/Wegfall des Pflegegeldes Wer den (vorgeschriebenen) Beratungseinsatz nicht nachweist oder dem Pflegedienst bzw. der Beratungsstelle sein Einverständnis zur Mitteilung an die zuständige Pflegekasse verweigert, muss zu nächst mit einer Kürzung (bis zu 50 %), bei weiterer Weigerung sogar mit dem völligen Entzug des Pflegegeldes rechnen. Beides Kürzung und Wegfall wird für die Zukunft rückgängig gemacht, wenn das Versäumte nachgeholt wird. Gut zu wissen: Bevor der Kürzungs- oder Wegfallbescheid der Pflegekasse ins Haus kommt, muss der Pflegebedürftige hierzu angehört werden. Sonst ist der Bescheid fehlerhaft. Man kann ihm widersprechen (zu den Konsequenzen siehe Seite 87 ff.). Beispiel Die Praxis sieht so aus: l Bewilligung des Pflegegeldes mit Bescheid vom 15. März Pflegestufe II l Der erste Halbjahreszeitraum für den Beratungseinsatz läuft vom 1. Juli bis 31. Dezember dieses Jahres, anschließend vom 1. Januar bis 30. Juni beziehungs weise vom 1. Juli bis 31. Dezember des folgenden Jahres usw. l Der Pflegebedürftige weist im ersten Halbjahreszeitraum den Beratungseinsatz nicht nach. Im Februar (im zweiten Halbjahreszeitraum) erhält der Pflegebedürftige von seiner Pflegekasse Post. Angekün- 168

8 Kombination von Sach- und Geldleistungen digt wird eine Pflegegeldkürzung zum 1. März. Holt der Pflegebedürftige den Einsatz noch bis Ende Februar nach, entfällt die Kürzung des Pflegegeldes. Andernfalls wird sie erst ab dem Tag wieder rückgängig gemacht, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde. Reagiert der Pflegebedürftige jedoch nicht und weist auch im folgenden (zweiten) Halbjahreszeitraum den Beratungseinsatz nicht nach, teilt ihm seine Pflegekasse im August mit, dass deshalb die Zahlung des Pflegegeldes vollständig eingestellt wird. Wird nun bis Ende August der Einsatz nachgeholt, zahlt die Pflegekasse ab 1. September wieder volles Pflegegeld. Lässt der Pflegebedürftige die Frist verstreichen, stellt die Pflegekasse ab 1. September die Zahlung des Pflegegeldes ein. Am 15. September wird der Beratungseinsatz nachgeholt. Der Nachweis hierüber geht der Pflegekasse am 22. September zu. Die Pflegekasse zahlt das Pflegegeld wieder ab 15. September. Der nächste Nachweiszeitraum läuft dann wieder vom 1. Januar bis 30. Juni. Kombination von Sach- und Geldleistungen Für Pflegesachleistung und Pflegegeld gilt nicht der Grundsatz»entweder oder«, sondern diese beiden Leistungsarten können miteinander kombiniert werden. So ist beispielsweise die Pflegesachleistung sinnvoll für solche grundpflegerischen Hilfen, bei denen eine Laienpflegekraft eher überfordert ist. Diese Leistungen werden dem Profi überlassen, ergänzend dazu wird die Laienpflegekraft mit Aufgaben betraut, die sie bewältigen kann (beispielsweise Hilfe bei der Nahrungsaufnahme und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung). Die Kombinationsleistung ist somit der Sinnvoller Mix von Profi- und Laienpflege 6 169

9 Die Leistungen klassische Fall der Arbeitsteilung die sinnvolle Ergänzung von gelernten und ehrenamtlichen Pflegekräften. Es liegt auf der Hand, dass in diesen Fällen nicht beide Budgets das für die Pflegesachleistung und das für das Pflegegeld in voller Höhe ausgeschöpft werden können. Es gilt vielmehr Folgendes: l Hat der Pflegebedürftige in einem Kalendermonat Pflegesachleistungen bis zum Höchstbetrag erhalten, zahlt die Pflegekasse für die Laienpflegekraft kein anteiliges Pflegegeld mehr. l Unterschreiten die Kosten für die Pflegesachleistung dagegen in einem Kalendermonat den Höchstbetrag, wird der verbrauchte Betrag zu diesem ins Verhältnis gesetzt. Für die Prozentpunkte, die bei der Pflegesachleistung an 100 % fehlen, wird anteiliges Pflegegeld gezahlt. Beispiel (vereinfachend auf volle Euro-Beträge gerundet; die Praxis rundet kaufmännisch auf zwei Stellen nach dem Komma): Pflegestufe Pflegesachleistung Pflegegeld I 80 % von 440 = 352 II 56 % von = rund 582 III 70 % von = % von 225 = 45,00 44 % von 430 = 189,20 30 % von 685 = 205,50 Prozentuales Verhältnis vorher oder nachher festlegen Welches Verhältnis gelten soll, das bestimmt der Pflegebedürftige grundsätzlich selbst. Nach den Vorstellungen 170

10 Kombination von Sach- und Geldleistungen des Gesetzgebers soll diese Entscheidung im Voraus und dann für sechs Monate getroffen werden. Die Pflegekassen praktizieren indessen durchweg eine zwar verwaltungsaufwen digere, jedoch für die Betroffenen günstigere Regelung. Bestimmt der Pflegebedürftige das Verhältnis»Pflegesach leistung zu Pflegegeld«nicht im Voraus, wird der Sachleistungshöchstbetrag aber in einem Kalendermonat nicht ausgeschöpft, dann überweisen sie von sich aus das anteilige Pflegegeld auf das Konto des Pflegebedürftigen. Möglich ist das natürlich erst, wenn der Pflegekasse die Höhe der verbrauchten Pflegesachleistung bekannt ist. Sie muss also erst die Abrechnung des Pflegedienstes abwarten, bevor sie das Restpflegegeld überweisen kann. Festlegung im Nachhinein Hat ein Pflegebedürftiger im Voraus die prozentuale Aufteilung bestimmt, kann das Verhältnis auch schon vor Ablauf der sechsmonatigen Bindung neu bestimmt werden, wenn: l sich die Pflegesituation verändert hat (beispielsweise der pflegende Angehörige durch Krankheit ausfällt), l nur noch die Pflegesachleistung oder nur noch das Pflegegeld in Anspruch genommen werden soll oder l der Pflegebedürftige nunmehr auch teilstationär gepflegt werden soll. Auch Härtefälle können kombinieren Prozentuale Aufteilung im Voraus 6 Die Kombination von Pflegesachleistung und Pflegegeld ist auch für Pflegebedürftige zulässig, die als Härtefall anerkannt sind. Das prozentuale Verhältnis der verbrauchten Pflegesachleistung errechnet sich dann von dem Budget für Härtefälle (1.918 monatlich). Nicht machbar ist es, nur den Mehrbetrag (408 ), der anerkannten Härtefällen gegenüber Pflegebedürftigen der Pflegestufe III (Höchstbetrag ) zusteht, für Profikräfte zu verwenden, um Gleiches Berechnungsverfahren 171

11 Die Leistungen Auch wer bereits für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme in einer Wohnung einen Zuschuss von der Pflegekasse erhalten hat, geht nicht leer aus, wenn nach einem Umzug in eine andere Wohnung erneut ein Zuschuss notwendig wird. In jedem Fall gilt dies, wenn ein veränderter Hilfebedarf, damit also eine veränderte Pflegesituation, eingetreten ist. Aber auch andere Gründe können einen erneuten Zuschuss rechtfertigen solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt worden ist. Als nachvollziehbare Erwägungen, die einen zweiten Zuschuss rechtfertigen, hat das Bundessozialgericht beispielsweise anerkannt: einen Umzug aus beruflichen Gründen, einen Umzug aus einer Mietwohnung in geerbtes Wohneigentum, einen altersbedingten Umzug in eine kleinere Wohnung zur Verringerung des Aufwandes bei der Haushaltsführung oder einen Umzug, um einem erwachsenen Kind eine bisher genutzte größere Wohnung zu überlassen und Eigentum an die nächste Generation weiterzugeben. Antrag ist erforderlich Antragstellung vor Beginn der Maßnahme Wie alle Leistungen der Pflegeversicherung sind auch Zuschüsse zu Maßnahmen der Wohnumfeldverbesserung bei der Pflegekasse zu beantragen. Der Antrag muss nicht unbedingt vor Beginn, Fertigstellung oder der Bezahlung der Maßnahme gestellt werden. Dennoch ist ein frühzeitiger Antrag vorteilhafter, weil eine Pflegekasse den Zuschuss ablehnen kann, sollte sich im Nachhinein nicht mehr beweisen lassen, dass die Maßnahme, so wie ausgeführt, tatsächlich auch notwendig war. Hilfreich ist, wenn dem Antrag bereits die Befürwortung einer Wohnberatungsstelle oder einer Pflegefachkraft beigefügt wird. Falls machbar, kann auch bereits ein Kostenvoranschlag mit eingereicht werden. Manchmal wird auch der Gutachter des Medizinischen Dienstes bereits bei der Feststellung der Pflegebe- 256

12 Wohnumfeldverbesserung dürftigkeit Vorschläge zur Verbesserung des Wohnumfelds machen. Grundsätzlich ist die Pflegekasse verpflichtet, diese Hinweise aus dem Gutachten auszuwerten, besser ist jedoch, man fragt bei der Pflegekasse nach, ob und welche Maßnahme der Gutachter vorgeschlagen hat. Im Übrigen wird eine Pflegekasse gegebenenfalls erneut den Medizinischen Dienst zur Begutachtung einschalten, wenn eine Maßnahme zur Wohnumfeldver besserung beantragt wird. Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung 1. Maßnahmen außerhalb der Wohnung Ausstattungselemente mögliche Veränderungen Aufzug t Einbau eines Personenaufzuges im eigenen Haus t Anpassung an die Bedürfnisse eines Rollstuhlfahrers: ebenerdiger Zugang, Vergrößerung der Türen, Schalterleiste in Greifhöhe t Installation von Haltestangen, Schaffung von Sitzplätzen Briefkasten t Absenkung des Briefkastens auf Greifhöhe (zum Beispiel bei Rollstuhlfahrern) Orientierungshilfen Treppe Türen, Türanschläge und Schwellen t Schaffung von Orientierungshilfen für Sehbehinderte, zum Beispiel ertastbare Hinweise auf die jeweilige Etage t Installation von gut zu umfassenden und ausreichend langen Handläufen auf beiden Seiten t Verhinderung der Stolpergefahr durch farbige Stufenmarkierungen an den Vorderkanten t Einbau von fest installierten Rampen und Treppenliften t Türvergrößerung t Abbau von Türschwellen t Installation von Türen mit pneumatischem Türantrieb oder Ähnlichem t Einbau einer Gegensprechanlage 6 l 257