Geburtsdatum: Ausfülldatum: Krankenkasse: 1.Leiden Sie unter immer wieder kehrenden Quaddeln, Juckreiz und/oder Schwellungen?

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Curt Kurzmann
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1 Stan.1 20, , zuletzt geändert von Staubach/Peveling/Zimmer/Lang LINEN, Anamnesefragebogen Um die Ursachen Ihrer Erkrankung zu finden, ist es notwendig, dass Ihr Arzt so viele Informationen wie möglich über den Verlauf Ihrer Nesselsucht erhält. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus. Bitte senden Sie diesen zurück an oder per Post an: CRC, Stichwort: Urtikaria, Hautklinik, Universitätsmedizin Mainz, Langenbeckstraße 1, Mainz Legen Sie dem Fragebogen bitte eine Überweisung von Ihrem Hautarzt bei. Name: Geburtsdatum: Adresse: Tel.: Fax: Ausfülldatum: Krankenkasse: 1.Leiden Sie unter immer wieder kehrenden Quaddeln, Juckreiz und/oder Schwellungen? 2.Wann haben Sie das erste Mal in Ihrem Leben solche Symptome gehabt? Besteht die Erkrankung seit mindestens 8 Wochen? Ja El Nein D 3. Wenn Sie Symptome haben, wie häufig sind diese? (bitte ankreuzen) Täglich: D Wöchentlich: E Monatlich: El Mehrmals im Jahr: E 4. Wenn Sie Angioödeme (Schwellungen) haben, wie häufig treten diese auf? (bitte ankreuzen) Wöchentlich: El Monatlich: 3 Mehrmals im Jahr: CI 1-lautklinik Universitätsmedizin Mainz und CHARITE UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Langenbeckstraße Mainz Telefon

2 N E V 5.Gibt es Zeiten, in denen Sie keine Symptome haben/hatten? Wenn ja, wie lange dauern/dauerten diese Pausen an? 6. Wann traten die Symptome zuletzt auf? Welche Symptome lagen zu diesem Zeitpunkt vor? 7. Wenn Sie in der letzten Woche täglich Symptome hatten, bitte geben Sie uns einen Überblick wie ausgeprägt die Symptome im Durchschnitt waren. (bitte ankreuzen) Quaddeln: <20 E >50 D ; Juckreiz: leicht 3 mittel E stark D 8. Treten Ihre Quaddeln spontan/plötzlich auf, ohne dass Sie einen Grund erkennen können? 9. Können Sie einen Grund benennen, warum bei Ihnen Quaddeln/Juckreiz auftreten, und welcher ist es? (z.b. Druck, Kratzen, Wärme, Kälte, Anstrengung, Infekte, Medikamenteneinnahme, Nahrungsmittel...) Hautklinik Universitätsmedizin Mainz und CHARITE - UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Langenbeckstraße 1 I Mainz I Telefon

3 10. Waren Sie schon bei einem Facharzt für Hauterkrankungen wegen Ihrer Nesselsucht? LINEN( 11. Wurden schon Untersuchungen durchgeführt um den Grund ihrer Nesselsucht zu finden? Wenn ja, welche und mit welchem Ergebnis? 12. Welche Medikamente nehmen Sie aktuell für Ihre Nesselsucht ein und in welcher Dosierung? 13. Haben die Medikamente, die Sie aktuell für Ihre Nesselsucht einnehmen, eine Linderung Ihrer Beschwerden erbracht? (z.b. weniger Juckreiz, weniger Quaddeln, weniger Schwellungen) CHARIT - UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN und Hautklinik Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstraße Mainz Telefon

4 UNEV urttkarda.net e.v. 14. Gibt es bei Ihnen andere Beschwerden die in letzter Zeit häufig aufgetreten sind wie z.b. Schwellungen, Atemnot, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Magen-Darm-Probleme (breiige Stühle, Sodbrennen)? 15. Welche anderen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt? 16. Nehmen Sie für eventuell vorliegende sonstige Erkrankungen Medikamente ein? Wenn ja, welche. 17. Welche Schmerzmedikamente nehmen Sie bei Schmerzzuständen ein? 18. Wären Sie bereit an einer klinischen Studie mit neuen Medikamenten oder Therapieoptionen, bezüglich Ihrer Erkrankung teilzunehmen? CHARITE - UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN und Hautklinik Universitätsmedizin Mainz Langenbecicstraße 1 I Mainz I Telefon Fragebogen in Anlehnung an den Artikel: Immer wieder Urlikaria,

5 AMNESEFRAGEBOGEN Stand , zuletzt geändert von Staubach/Groffik/Weber/Stanger UNEV 19. Haben Sie sich schon einmal bei uns in der Hautklinik wegen Ihrer Erkrankung vorgestellt und wenn ja wann? (Poliklinik, Urtikaria-Spezialsprechstunde, Allergie-Spezialsprechstunde etc.) 20. Was erwarten Sie von Ihrer Vorstellung in der Urtikaria-Sprechstunde? (z.b. weitere Diagnostik, neue Therapieoptionen) CHARITE - UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN und Hautklinik Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstraße Mainz I Telefon

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