Die fondsgebundene Riester-Rente. Profitieren Sie von der fondsgebundenen Riester-Rente. Ein Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AG

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1 Anfrage VORSORGE Riester-Rente Fonds Die fondsgebundene Riester-Rente. Profitieren Sie von der fondsgebundenen Riester-Rente. Ein Produkt der VORSORGE Lebensversicherung AG

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3 VORSORGE Riester-Rente Fonds* Bauen Sie jetzt Ihre Altersvorsorge auf mit staatlichen Zulagen. Die gesetzliche Rente reicht häufig nicht aus, damit Sie im Alter Ihren gewohnten Lebensstandard halten können. Unsere fondsgebundene Riester-Rentenversicherung hilft Ihnen, diese Lücke zu schließen. So funktioniert die Riester-Rente: Das Rentenniveau sinkt immer weiter ab. Aus diesem Grund reicht die gesetzliche Altersvorsorge für einen komfortablen Ruhestand einfach nicht aus. Wer seine Zukunft finanziell absichern will, sollte schnell handeln. Deshalb fördert der Staat die eigenverantwortliche Altersvorsorge. Davon profitieren alle rentenversicherungspflichtigen Beschäftigten und viele weitere Förderberechtigte. Diese Form der staatlich geförderten Rentenversicherung ist eine attraktive Vorsorge fürs Alter. Denn es gibt die jährliche Grundzulage von 154 Euro für jeden Erwachsenen plus 185 bzw. 300 Euro für jedes kindergeldberechtigte Kind. Ist die Steuerersparnis durch den Sonderausgabenabzug höher als die gewährte Zulage? Dann wird diese Differenz mit der Einkommensteuer verrechnet. Zum vereinbarten Rentenbeginn sind Ihnen mindestens die für Ihre Altersrente gezahlten Gesamtbeiträge garantiert. Sie können sich dann bis zu 30 % Ihres Vertragsguthabens auszahlen lassen. Das übrige Kapital erhalten Sie als lebenslange Rente. Oder Sie entscheiden sich dafür, dass das komplette Kapital in eine lebenslange Rente umgewandelt wird. Schließen Sie einen Teil Ihrer Versorgungslücke. Persönliches Einkommen vor Rentenbeginn Die Riester-Rente soll die durch die Rentenreform 2001 verursachte Versorgungslücke schließen. Verbleibende Versorgungslücke Persönlicher Rentenanspruch Der Gesamtbeitrag setzt sich aus Ihrem Eigenbeitrag und der jährlichen Zulage vom Staat zusammen. Damit Sie die volle Zulage erhalten, muss der Gesamtbeitrag mindestens 4 % Ihres rentenversicherungspflichtigen Brutto-Vorjahreseinkommens betragen. Was ist bei einem Vertragsbeginn mitten im laufenden Kalenderjahr oder zu niedrigen Monatsbeiträgen zu tun? Mit Zuzahlungen bis zum des jeweiligen Jahres können Sie Ihre volle Zulage ausschöpfen. Durch den Dauerzulagenantrag entfällt die sonst anstehende jährliche Neubeantragung. Übrigens: Den Dauerzulagenantrag können Sie ganz bequem bei Vertragsschluss mit ausfüllen. Maximale Höhe der jährlichen Zulagen vom Staat. Bis zu 154 Euro pro Jahr für jeden Erwachsenen. Bis zu 185 Euro pro Jahr für jedes kindergeldberechtigte Kind, das vor dem geboren ist. Bis zu 300 Euro pro Jahr für jedes kindergeldberechtigte Kind, das seit dem geboren ist. Bis zu 200 Euro einmaliger Berufseinsteigerbonus für alle Berufseinsteiger bis 25 Jahre. Ggf. zusätzliche Steuererstattung durch Sonderausgabenabzug. * Eine fondsgebundene Riester-Rentenversicherung der VORSORGE Lebensversicherung AG, Düsseldorf.

4 VORSORGE Riester-Rente Fonds So kann Riestern noch lukrativer werden. Attraktive Renditechancen für Ihre fondsgebundene Rentenversicherung mit Beitragsgarantie zum Rentenbeginn. Je höher die Rendite der Riester-Rente und je länger die Laufzeit, desto deutlicher ist auch der Vorteil der staatlichen Förderung. Der Staat gewährt Ihnen in der Ansparphase praktisch einen zinslosen Kredit. Entscheidend ist, was Sie daraus machen und welche Rendite erzielt wird. Die meisten Riesterprodukte werden sehr konservativ angelegt. Sie haben über lange Zeiträume einen geringen Aktienanteil. Langfristige Renditechancen werden so verschenkt und die Rente fällt dementsprechend gering aus. Bei der VORSORGE Riester-Rente Fonds ist dies anders. Sie brauchen allerdings kein Fondsprofi zu sein, um von der VORSORGE Riester-Rente Fonds zu profitieren. Denn Sie setzen auf das Know-how der erfolgreichen Investmentgesellschaft DWS FlexPension SICAV. Für den Aufbau Ihrer Altersvorsorge geht sie auf Nummer sicher: Mit einem Garantiefonds dem Garantiefondskonzept DWS FlexPension. Natürlich bietet Ihnen die VORSORGE Riester-Rente Fonds auch die notwendige Sicherheit eine Beitragserhaltungsgarantie. Das bedeutet, dass Ihnen zum Ende der Ansparphase mindestens Ihre eingezahlten Gesamtbeiträge zur Verfügung stehen. Aus dem dann vorhandenen Kapital wird die Rente gebildet. Garantiefonds DWS FlexPension: Garantiefonds setzen auf die langfristige positive Wertentwicklung der weltweiten Aktienmärkte. Bei Auflegung bieten sie ein hohes Engagement in den Aktienmärkten. Zur Absicherung der sogenannten Höchststandssicherung* der DWS International S.A. wird zwischen Aktien- und Renten-/ Geldmarktfonds gemäß einem regelbasierten Mechanismus umgeschichtet. Die Folge: Der Anteil der Renten-/Geldmarktfonds kann insbesondere bei fallenden Aktienmärkten oder bei näher rückendem Ablauftermin des Garantiefonds durch die DWS FlexPension SICAV erhöht werden. Das kann gegebenenfalls zu einer vollständigen Anlage in dieser Anlageklasse führen. Der DWS FlexPension investiert in aussichtsreiche Fonds auch aus dem erfolgreichen hauseigenen Portfolio. Die DWS wurde übrigens schon mehrfach mit dem begehrten Titel Beste Fondsgesellschaft Deutschlands ** ausgezeichnet. Aufgrund kontinuierlicher attraktiver Performances und den dahinter stehenden ausgefeilten Anlagestrategien konnte die DWS viele weitere Topbewertungen erhalten. Ist die Höchststandsgarantie höher, als dies für die Beitragserhaltungsgarantie notwendig ist, so können Sie zusätzlich in eine freie Fondsauswahl investieren. Damit optimieren Sie Ihre Renditechancen. Natürlich informiert die VORSORGE Lebensversicherung AG Sie zu diesem Zeitpunkt. Sie zeigt Ihnen je nach Risikoneigung entsprechende Möglichkeiten auf. VORSORGE Riester-Rente Fonds ein innovatives Tarifkonzept. Mögliches Kapital zum Rentenbeginn Zeitpunkt, zu dem die klassische Anlage des Barwerts der Kosten endet und ausschließlich in Fonds investiert wird Beitragssumme der gesamten Laufzeit Laufzeit Garantiefonds klassisch Aktienfonds nicht garantiert * Die Höchststandssicherung oder Höchststandsgarantie wird von der DWS ausgesprochen. An vertraglich festgelegten Bewertungsstichtagen vergleicht die DWS das aktuelle Kursniveau mit dem vorherigen Stichtag. Ist der Wert besser, wird er als neuer Höchststand ab sofort bis zum vereinbarten Laufzeitende garantiert. Ist er schlechter, bleibt der alte Höchststand erhalten. Über die gesamte Laufzeit wird das Kursniveau so an festgelegten Stichtagen als garantiert festgeschrieben und der höchste jemals festgestellte Wert ist dann maßgeblich für die spätere Rentenzahlung bzw. Kapitalleistung. Die DWS legt regelbasiert täglich fest, wie viel in Aktien investiert sein soll und wie viel in festverzinslichen Wertpapieren angelegt sein muss, das Fondsmanagement schichtet je nach Marktlage zwischen ausgewählten Aktien-, Renten- und Geldmarktfonds um. ** Focus-Money, 17/2010.

5 Pluspunkte Ihrer fondsgebundenen Riester-Rente: Zusicherung einer lebenslangen Rente. Beitragszahlungen monatlich, vierteljährlich, halbjährlich oder jährlich möglich. Einfache Handhabung durch Dauerzulagenantrag. Abgekürzte Beitragszahlungsdauer möglich. Bei Rentenbeginn Auszahlung von bis zu 30 % des verfügbaren Kapitals möglich. Zuzahlungen bis zur maximalen Höhe möglich. Hartz-IV-sichere Altersvorsorge in der Ansparphase. Das heißt, keine Anrechnung auf das Arbeitslosengeld II bis zum Rentenbeginn. Modernes Tarifkonzept: Die Bruttobeitragsgarantie wird durch die klassische Anlage in Kombination mit einem Garantiefondskonzept gewährleistet. Hinzu kommen attraktive Investmentchancen. Denn es besteht die Möglichkeit, später in zusätzliche Fonds zu investieren. Von der staatlichen Förderung profitieren: Pflichtversicherte in der gesetzlichen Rentenversicherung und deren Ehegatten/Lebenspartner. Pflichtversicherte in der Alterssicherung der Landwirte. Pflichtversicherte Selbstständige. Empfänger von Besoldungs- bzw. Amtsbezügen und diesen gleichgestellte Personen (z. B. Beamte, Richter, Berufssoldaten). Geringfügig Beschäftigte, die auf Sozialversicherungsfreiheit verzichten. Kindererziehende ohne Einkommen. Arbeitslose und Personen, die ein freiwilliges ökologisches oder soziales Jahr absolvieren. Rentner (wegen Erwerbsminderung). Empfänger einer Versorgung (wegen Dienstunfähigkeit). Leistungsstark und flexibel. Auch Ihr Ehegatte/Lebenspartner kann bereits ab 20 Euro Monatsbeitrag die staatliche Förderung für sich nutzen. Sollte Ihnen oder Ihrem Ehegatten/Lebenspartner vor Rentenbeginn etwas zustoßen, kann auf Wunsch das Gesamtguthaben auf den jeweils anderen übertragen werden. Das gilt, sofern jeder einen eigenen Vertrag hat. Bei Tod nach Rentenbeginn zahlen wir die Rente entsprechend der vereinbarten Rentengarantiezeit weiter. Natürlich haben Sie auch die Möglichkeit auf eine Eigenheimrente (Wohn-Riester). Zur Finanzierung Ihrer Immobilie können Sie das gesamte Kapital aus Ihrem laufenden Riestervertrag entnehmen. Ganz gleich, wie alt Sie sind, welchen Familienstand Sie haben und wie viel Sie verdienen: Nutzen Sie die staatliche Förderung und die möglichen Steuerersparnisse. Attraktive Erhöhungsmöglichkeiten zu Ihrem Eigenbeitrag. + Chance durch Investment + Kinderzulage (solange kindergeldberechtigt) + Grundzulage + Eigenbeitrag Bei der Grafik handelt es sich um eine Vertragslaufzeitbetrachtung.

6 Vorbild sein Bewusstsein für die private Vorsorge schaffen.

7 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke AO1 AO2 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/ Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. ja } nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ31 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ33 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung Vertragsdaten Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 15 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 15 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Beitragsberechnung Beitragszahlung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 154 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebenspartnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Zuzahlung Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Euro

8 Weitere Angaben Fondsanlage Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension. Bezugsrecht Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer sein. Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen bei Tod der versicherten Person sollen die Erben des Versicherungsnehmers (VN=VP) sein. Ehegatte/Lebenspartner zum Zeitpunkt des Todes Sonstige Person(en):,, Anschrift SEPA Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort (neu: zwingend erforderlich) IBAN BIC Name und Ort des Geldinstituts Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Schlusserklärungen Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Es besteht ein Widerrufsrecht von 30 Tagen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

9 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter -Adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter 8 8

10 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke AO1 AO2 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/ Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. ja } nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ31 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ33 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 15 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 15 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Beitragsberechnung Beitragszahlung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 154 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebenspartnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Zuzahlung Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Euro

11 Weitere Angaben Fondsanlage Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension. Bezugsrecht Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer sein. Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen bei Tod der versicherten Person sollen die Erben des Versicherungsnehmers (VN=VP) sein. Ehegatte/Lebenspartner zum Zeitpunkt des Todes Sonstige Person(en):,, Anschrift SEPA Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (neu: zwingend erforderlich) Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort IBAN BIC Name und Ort des Geldinstituts Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Schlusserklärungen Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Es besteht ein Widerrufsrecht von 30 Tagen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

12 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter -Adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. DURCHSCHRIFT FÜR VERMITTLER 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter 8 8

13 VORSORGE Riester-Rente Fonds Unverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes (Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz VORSORGE Lebensversicherung AG Rather Straße 110 a, Düsseldorf Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Clemens Muth Vorstand: Dr. Siegfried Nobel, Frank Wittholt Sitz: Düsseldorf, Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE Bei Zutreffendes bitte ankreuzen Vertriebsvermerke AO1 AO2 Anfrage-Nr. (IS301) OE-/AD-Nummer % OE-/AD-Nummer Vermittler-Kunden-Leitmerkmal % Kunden-Nr. Neukunde OE-/AD-Nummer Zugangsweg DS Werbehilfe % Vers.-Urkunde an Kunde an Vermittler Anfragesteller (Versicherungsnehmer = versicherte Person = 1. VP) Titel, Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon / Anrede Herr Frau Postfach-PLZ derzeitige berufliche Tätigkeit/Branche Persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) Straße und Haus-Nr. PLZ Wohnort Postfach-Nr. Ortsteil Sind Sie rentenversicherungspflichtig? Ich willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme eines sich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/ Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mit der VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen. Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug. ja } nein 1 Arbeiter nicht im 4 Selbstst. Handwerker 2 Angest. öffentl. Dienst 5 Sonst. Selbstst./Freiberufler 3 Öffentl. Dienst (Beamte, 6 Gesellschafter/Vorstand Angestellte, Arbeiter usw.) 9 Sonstige Vertragsdaten Tarif der Hauptversicherung Vertragsdaten Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG) VHZ31 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG VHZ33 Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG Beratertarif für die Honorarberatung DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Versicherungsbeginn (mittags 12 Uhr) 01. Aufschubzeit bis Endalter Jahre Beitragszahlungs- Jahre (Rentenbeginn) dauer bis Endalter Aufschubzeit mind. 15 Jahre Aufschubzeit mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres, max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer BZD mind. 15 Jahre max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres Rentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keine Gewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 % Automatische Anpassung Ich wünsche die automatische Anpassung mit jährlich % 0 % 5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung. VOR Anfrage Riester-Rente Fonds Beitragsberechnung Beitragszahlung Jährlicher Gesamtbeitrag 4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max Euro p. a. 1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/Entgeltersatzleistung Erwartete Zulagen 2) Grundzulage Kinderzulage für vor dem geborene Kinder Kinderzulage für ab dem geborene Kinder 154 Euro 185 Euro 300 Euro 2) Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Eltern oder Lebenspartnern einer eingetragenen Lebensgemeinschaft (nachfolgend: Lebenspartner) der Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren/Lebenspartnern, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sind bei der Beitragsermittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners/Lebenspartners die Zulagen für beide Ehepartner/Lebenspartner (einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen. monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Beitrag gem. Zahlungsweise Euro Zuzahlung Zur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlung vornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein. Berechnungsformel für den Beitrag Euro Euro = Euro Zuzahlung Summe erwartete Zulagen Bitte ausfüllen! Jährlicher Gesamtbeitrag Jahresbeitrag Euro

14 Weitere Angaben Fondsanlage Ich wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension. Bezugsrecht Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen soll bei Ablauf (im Erlebensfall) der Versicherungsnehmer sein. Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen bei Tod der versicherten Person sollen die Erben des Versicherungsnehmers (VN=VP) sein. Ehegatte/Lebenspartner zum Zeitpunkt des Todes Sonstige Person(en):,, Anschrift SEPA Erklärung nach dem Geldwäschegesetz (neu: zwingend erforderlich) Für den Abruf der Beiträge ist dieser Anfrage ein ausgefülltes und unterschriebenes SEPA-Lastschriftmandat beizufügen. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen) Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort IBAN BIC Name und Ort des Geldinstituts Ausgewiesen durch (* Fotokopie beifügen, soweit möglich) Identifizierung des Anfragestellers Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Geburtsland Ausstellende Behörde Erklärung nach FATCA (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Schlusserklärungen Ist eine am Vertrag beteiligte Person eine politisch exponierte Person? nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite) Welche Person? Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger? Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus? Besitzen Sie als Anfragesteller auch die US-amerikanische Staatsbürgerschaft als erste oder weitere Staatsangehörigkeit? nein ja US-amerikanische Steueridentifikationsnummer Zwingend erforderlich, wenn eine der beiden vorangegangenen Fragen mit Ja beantwortet wurde. Haben Sie als Anfragesteller einen Wohnsitz in den USA, dort Ihren ständigen Aufenthalt oder besitzen Sie eine Green Card? nein ja Pflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch. Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Es besteht ein Widerrufsrecht von 30 Tagen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung. DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter Vermittler Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.

15 Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen.* Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT- Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der VORSORGE Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die VORSORGE Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der VORSORGE Lebensversicherung AG Die VORSORGE Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die VORSORGE Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Dienstleisterliste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Dienstleisterliste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Dienstleisterliste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf und auch unter -Adresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Dienstleisterliste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Dienstleisterliste genannten Stellen übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die VORSORGE Lebensversicherung AG das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die VORSORGE Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. DURCHSCHRIFT FÜR ANFRAGESTELLER 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. * Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Ich willige ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt, und entbinde die Mitarbeiter der VORSORGE Lebensversicherung AG insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Anfragesteller Gesetzliche/r Vertreter 8 8

16 Anlage zu Ziffer 1 der Schweigepflichtentbindungserklärung: Konzerngesellschaften, die in gemeinsamen Datenbanken ihre Stammdaten verarbeiten und die gemeinsame Datenverarbeitungs-Verfahren nutzen DKV Deutsche Krankenversicherung AG D.A.S. Rechtschutz Versicherung AG ERGO Lebensversicherung AG ERGO Pensionsfonds AG ERGO Pensionskasse AG ERGO Versicherung AG Hamburg-Mannheimer Pensionskasse AG Victoria Lebensversicherung AG VORSORGE Lebensversicherung AG VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A. VORSORGE Service GmbH Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Dienstleister Gegenstand/Zweck der Beauftragung Augsburger Aktienbank AG Übertragung Fondsanteile COR&FJA AG IT-Dienstleister ERGO Beratung und Vertrieb AG Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen ERGO Lebensversicherung AG ERGO Versicherungsgruppe AG ITERGO Informationstechnologie GmbH Longial GmbH Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft AG T-Systems Antrags- und Leistungsbearbeitung Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten zur Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses (z. B. Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, Verwaltung von Versicherungsverträgen, zur Prüfung einer Leistungspflicht) IT-Dienstleister Verwaltung von Versorgungsverträgen Risikoprüfung von Altersversorgung Netzwerk- und Telefoniebetreiber Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung von personenbezogenen Daten kein Hauptgegenstand des Auftrages ist und Auftragnehmer, die nur einmal tätig werden Adressermittler Call-Center Dienstleisterkategorie IT- und Telekommunikationsdienstleister Marktforschungsunternehmen Marketingagenturen/-provider Lettershops/Druckereien IT-Wartungsdienstleister Inkassounternehmen Entsorger Adressprüfung In- und Outboundtelefonie Gegenstand/Zweck der Beauftragung IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber Marktforschung Marketingaktionen Druck und Versand von Postsendungen Wartung von Systemen/Anwendungen Forderungseinzug Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und Datenträgern

17 Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug Wir weisen darauf hin, dass Ihre Beiträge nicht als Vorsorgeaufwendungen und damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des 10 a Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden, wenn diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilt wird oder wenn nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauch gemacht wird, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen. Nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz werden gemäß 10 a Abs. 5 EStG folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehörden übermittelt: Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigen den Altersvorsorgebeiträge, Angabe der Vertragsdaten, Datum der Einwilligung, Identifikationsnummer ( 139 b der Abgabenordnung) Zulage- und Versicherungsnummer nach 147 SGB VI Wegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlung sowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf 10 a EStG Bezug nehmen. Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Straße 110 a, Düsseldorf) schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Hinweise und Erläuterungen Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird. Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z. B. abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z. B. unwiderrrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung). Wer ist eine politisch exponierte Person? Eine politisch exponierte Person im Sinne des 6 Abs. 2 Ziffer 1 GWG ist eine Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt/ausgeübt hat, ein unmittelbares Familienmitglied dieser Person oder eine ihr bekanntermaßen nahestehende Person. Wichtige öffentliche Ämter sind Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre Parlamentsmitglieder Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken Botschafter, Geschäftsträger (Diplomaten) und hochrangige Offiziere der Streitkräfte Führungsorgane staatlicher Unternehmen Umittelbares Familienmitglied dieser Person ist Ehepartner Lebenspartner Kinder und deren Ehepartner oder Lebenspartner Eltern Bekanntermaßen nahestehende Person dieser Person ist jede natürliche Person, die bekanntermaßen gemeinsame wirtschaftliche Eigentümerin von Rechtspersonen und Rechtsvereinbarungen ist oder sonstige enge Geschäftsbeziehungen zu dieser Person unterhält. jede natürliche Person, die alleinige wirtschaftliche Eigentümerin einer Rechtsperson oder Rechtsvereinbarung ist, die bekanntermaßen tatsächlich zum Nutzen der Person errichtet wurde. Was bedeutet FATCA? Das Gesetz Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) verpflichtet Finanzdienstleister zur Übermittlung diverser steuerrelevanter Daten über US-Personen an die US-Steuerbehörden. US-Personen sind US-amerikanische Staatsbürger (unabhängig von ihrem Wohnsitz), in den USA lebende Residenten, Green Card Besitzer, Personen mit ständigem Aufenthalt in den USA sowie nach US-Recht organisierte Personengesellschaften, Stiftungen und Körperschaften. Welche außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren stehen Ihnen offen? Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren bis zu einem Beschwerdewert von in Anspruch nehmen: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Tel.: 0800/ , Fax: 0800/ Internet: Der Ombudsmann behandelt Fälle, in denen ein Beschwerdeführer vertragliche Ansprüche gegen sein Versicherungsunternehmen geltend macht. Beschwerden, bei denen zurzeit ein Verfahren vor Gericht oder bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht anhängig ist, behandelt der Ombudsmann nicht. Nach Beendigung des BaFin-Verfahrens kann das Ombudsmannverfahren wieder aufgenommen werden. Vom Versicherungsombudsmannverfahren unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Bei welcher Aufsichtsbehörde können Sie sich beschweren? Beschwerden können Sie an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Straße 108, Bonn richten. Internet:

18 Versicherungsleistungen Tarif- und Leistungsbeschreibung (Stand 03/2013) Nachstehende Beschreibungen geben eine Übersicht über den Leistungsumfang. Einzelheiten, insbesondere auch Ausschlüsse, entnehmen Sie bitte den jeweiligen Bedingungen. 1. Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz Risikoträger: VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermö gensgesetz nach den Tarifen VHZ31 und VHZ33. Des Weiteren gelten die besonderen Bedingungen für Garantiefonds. Die fondsgebundene Rentenversicherung bietet vor Beginn der Rentenzahlung (Aufschubzeit) Versicherungsschutz unter un mittelbarer Beteiligung an der Wertentwicklung eines Sonder vermögens (Anlagestock). Der Anlagestock wird gesondert von unserem übrigen Vermögen auch in Anteilen von Garantiefonds und ggf. zusätzlich in Anteilen der von Ihnen ausgewählten Fonds angelegt (freie Fondsauswahl). Zur Sicherstellung der gesetzlich geforderten Beitragserhaltungsgarantie werden Beitragsteile in unserem übrigen Vermögen angelegt. Ihre Versicherungsleistungen sind somit vom Wert des Deckungskapitals, d. h. der insgesamt gutgeschriebenen Anteil seinheiten zuzüglich des ggf. auf Ihren Vertrag entfallenden Anteils am übrigen Vermögen, abhängig. Sie haben die Chance, bei Kurssteigerungen der Wertpapiere des Anlagestocks einen Wertzuwachs zu erzielen. Bei Kursrückgang tragen Sie das Risi ko der Wertminderung. Mit der Beitragserhaltungsgarantie sorgen wir aber dafür, dass zum vereinbarten Rentenbeginn Ihr Deckungskapital mindes tens der Summe Ihrer gezahlten Beiträge, Zuzahlungen und den Ihrem Vertrag zugeflossenen Altersvorsorgezulagen entspricht. 1.1 Aufschubzeit Die Aufschubzeit ist die Zeitspanne, die zwischen dem Versicherungsbeginn und dem Beginn der Rentenzahlung liegt. Beitragszahlung Ihre Beiträge entrichten Sie in der Aufschubzeit bis zum Ablauf der vereinbarten Beitragszahlungsdauer. Nach dem Tod der versicherten Person und in einer Verlängerungsphase werden keine weiteren Beiträge gezahlt. Mindestbeiträge Summe der Beiträge eines Versicherungsjahres: mindestens 240 Euro p. a. (ohne Altersvorsorgezulagen). Mindestdauern Dauer der Versicherung/Aufschubzeit: mindestens 15 Jahre und mindestens bis zum Alter 62 Jahre 1) der versicherten Person, maximal bis Endalter 72 Jahre Dauer der Beitragszahlung: mindestens 15 Jahre, maximal bis Endalter 72 Jahre Eintrittsalter Versicherte Person: mindestens 15 Jahre, maximal 57 Jahre. Person lebt, zum jeweils Ersten eines Monats. Dazu wird zum Beginn der Rentenzahlung Ihr gesamtes Deckungskapital in unserem übrigen Vermögen angelegt. Die Höhe der Rente können wir vor Beginn der Rentenzahlung nicht bestimmen, da sie vom Wert der Ihrer Versicherung insge samt gutgeschriebenen Anteilseinheiten (Fondsguthaben) zum Rentenbeginn abhängig ist. Zum vereinbarten Rentenbeginn wird die von da an garantierte Rente berechnet, indem der durch Euro geteilte Wert des Fondsguthabens mit dem in der Versicherungsurkunde genannten Rentenfaktor multipliziert wird. Höchstrentenbeginnalter Das Höchstrentenbeginnalter beträgt 72 Jahre. Vorzeitiger Rentenbeginn (Abrufrente) Sie können ab dem 5. Versicherungsjahr schriftlich verlangen, dass der Beginn der Rentenzahlung unter Herabsetzung des Rentenfaktors vorverlegt wird. Voraussetzung für eine Vorverlegung des Beginns der Rentenzahlung ist, dass die versicherte Person zum vorgezogenen Rentenbeginn das 62. Lebensjahr vollendet hat und dass das dann vorhandene Deckungskapital mindestens die notwendige Höhe für die Beitragserhaltungsgarantie erreicht. Verlängerungsphase Sie können bis spätestens einen Monat vor dem vereinbarten Termin des Rentenbeginns schriftlich verlangen, dass die Auf schubzeit Ihrer Versicherung maximal bis zum Höchstrentenbeginnalter der versicherten Person von 72 Jahren beitragsfrei verlängert wird. Rentengarantiezeit Stirbt die versicherte Person nach dem Rentenbeginn, so wird sofern vereinbart die Altersrente bis zum Ablauf der unab hängig vom Erleben garantierten Mindestdauer der Renten zahlung (Rentengarantiezeit) weitergezahlt. In Abhängigkeit vom vereinbarten Rentenbeginnalter kann eine Mindestdauer der Rentenzahlung zwischen 5 und 25 Jahren liegen. Überschussbeteiligung bei Rentenbezug Während der Rentenbezugszeit werden Sie zusätzlich zur ga rantierten Rente an den von uns erwirtschafteten Überschüssen beteiligt. Diese Überschussbeteiligung wird Ihnen in Form einer zusätzlichen lebenslangen, bei gleichbleibenden Gewinnanteilsätzen konstanten Rente (Erlebensfallbonus) mit oder ohne Steigerungssatz ausgezahlt. 1.3 Teilkapitalauszahlung zum Rentenbeginn Das Kapitalwahlrecht zu dieser Versicherung ist ausgeschlos sen. Sie können beantragen, dass Ihnen zum vereinbarten Rentenbeginn außerhalb der monatlichen Leistungen bis zu 30 % des zu diesem Zeitpunkt zur Verfügung stehenden Kapitals als einmalige Teilkapitalauszahlung ausgezahlt werden. Dies führt zu einer Verringerung der Rentenleistung. 2. Automatische Anpassung Es gelten die Bedingungen für die automatische Anpassung der Beiträge und Versicherungsleistungen für die fondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz. Sie können eine automatische Anpassung zum Jahrestag des Versicherungsbeginns (Hauptfälligkeit) um einen vereinbarten Prozentsatz, mindestens jedoch um den Steigerungssatz der Beitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetz lichen Rentenversicherung, vereinbaren. Leistungen bei Tod vor Rentenbeginn Im Falle des Todes der versicherten Person vor dem Rentenbeginn zahlen wir das zu diesem Zeitpunkt vorhandene Deckungs kapital (ggf. mindert sich der Betrag, den wir an Sie auszahlen, um die staatlichen Förderbeträge) 2). 1.2 Rentenbezugzeit Erlebt die versicherte Person den Rentenbeginn, zahlen wir eine unabhängig vom Geschlecht berechnete Rente, solange die versicherte 1) Beziehen Sie vor Vollendung des 62. Lebensjahres Leistungen aus einem gesetzli chen Alterssicherungssystem, können Sie Ihren Rentenbeginn auch früher wählen. 2) Weitere Informationen zum Todesfall können Sie dem in den Verbraucherinformationen beigefügten Merkblatt zur steuerlichen Behandlung von Beiträgen und Leistungen aus Altersvorsorgeversicherungen entnehmen.

19 Einzugsermächtigung war gestern, heute heißt das SEPA Sie möchten, dass wir Ihre Versicherungsbeiträge von Ihrem Bankkonto abbuchen? Für die Abbuchung Ihrer Beiträge benötigen wir das von Ihnen ausgefüllte und unterschriebene SEPA-Basislastschriftmandat. Lastschriftmandat. SEPA steht für Single Euro Payments Area: Das ist ist der der einheitliche Euro-Zahlungsverkehrsmarkt. In In ihm sind einheitliche Standards und Verfahren für den unbaren Euro-Zahlungsverkehr festgelegt. Damit ändern sich Lastschrift- und Überweisungsvorgänge, die auch für Sie wichtig sind. IBAN Die wichtigste Neuerung ist eine Kennziffer, die künftig alle nationalen Kontoangaben (in Deutschland Kontonummer und Bankleitzahl) ersetzt: die IBAN (International Bank Account Number die internationale Kontonummer). Die IBAN in Deutschland hat 22 Stellen und ist ist immer nach dem gleichen Prinzip aufgebaut. Es gibt einen internationalen Teil, der sich aus einem Länderkennzeichen und einer Prüfziffer zusammensetzt. Der nationale Teil enthält die individuellen Kontodetails. Sehr oft sind das die bisherige Bankleitzahl und Kontonummer. BIC BIC ist die Abkürzung für Business Identifier Code: Ein ein international standardisierter Bank-Code, vergleichbar mit der Ihnen bekannten Bankleitzahl. Ihre IBAN und Ihr BIC stehen in der Regel auf Ihren Kontoauszügen oder auf der Rückseite Ihrer Bankkarte. Beim Online-Banking finden Sie diese Angaben z. B. auch unter Meine Daten oder Kontodetails. Das ist abhängig davon, wie diese Bereiche bei Ihrer Bank im Online-Bereich heißen.

20 Vorname, Name des Versicherungsnehmers, Versicherungsnummer (wird vom Vermittler ausgefüllt) SEPA-Basislastschriftmandat für wiederkehrende Zahlung Zahlungsempfänger Gläubiger-ID VORSORGE Lebensversicherung AG, Rather Straße 110 a, Düsseldorf DE73DUE VORSORGE Luxemburg Lebensversicherung S.A., 15, rue de Flaxweiler, L-6776 Grevenmacher DE57LUX ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg DE75ZZZ Das Mandat wird nur dem Zahlungsempfänger erteilt, mit dem ein Vertrag geschlossen wird/besteht. Der Kontoinhaber erteilt je Vertrag ein Mandat. Mandatsreferenznummer: Ihre Mandatsreferenznummer erhalten Sie nachträglich. Ich/Wir ermächtige/n die Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Zahlungsempfängern auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich/Wir kann/können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Lastschrifteinzug wird mir/uns spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt. Kontoinhaber Frau Herr Firma Vorname Name, Firma ja nein Ich bin Versicherungsnehmer Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort D IBAN E BIC D E Name des Kreditinstituts Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers

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