SMF FMS Schweizerisches Medizin-Forum Forum Médical Suisse Forum Medico Svizzero. Swiss Medical Forum

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1 SMF FMS Schweizerisches Medizin-Forum Forum Médical Suisse Forum Medico Svizzero Swiss Medical Forum 251 Chronische Niereninsuffizienz: Welche Therapien können die Progression wirksam verlangsamen? A. D. Kistler, R. P. Wüthrich 257 Seltene Differentialdiagnose einer symptomatischen Splenomegalie M. Zürcher, L. Klippgen, M. M. Bühler, et al. 260 Fettemulsion als Antidot bei einer Mischintoxikation: Fett für einmal gesund C. Degrandi, A. Winter, A. Dullenkopf, C. Reichert With extended abstracts from Swiss Medical Weekly 242 Auf der Suche nach dem Wurm: Parasiten des Gastrointestinaltraktes S. Majer, A. Neumayr Offizielles Fortbildungsorgan der FMH Organe officiel de la FMH pour la formation continue Bollettino ufficiale per la formazione della FMH

2 INHALTSVERZEICHNIS 239 Redak tion Beratende Redaktoren Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); Dr. Nadja Pecinska, Prof. Dr. Reto Krapf, Luzern; Prof. Dr. Ludwig T. Heuss, Zollikerberg; Basel (Managing editor); Prof. Dr. Martin Krause, Münsterlingen; Dr. Pierre Périat, Basel Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern; Prof. Dr. Rolf A. Streuli, Langenthal; Prof. Dr. Antoine de Torrenté, La Chaux-de-Fonds; Prof. Dr. Gérard Waeber, Lausanne Advisory Board Dr. Sebastian Carballo, Genève; Dr. Daniel Franzen, Zürich; Dr. Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds; Dr. Markus Gnädinger, Steinach; Dr. Matteo Monti, Lausanne, Dr. Ryan Tandjung, Zürich Und anderswo? A. de Torrenté 241 Nichtsteroidale Antirheumatika und Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Gefahr? Übersichtsartikel S. Majer, A. Neumayr 242 Auf der Suche nach dem Wurm: Parasiten des Gastrointestinaltraktes Dieser Artikel ist als Hilfestellung im praktischen Alltag gedacht. Wann ist es sinnvoll, nach einer intestinalen Parasitose zu suchen? Welche anamnestischen Angaben sind dabei hilfreich und welche Unter suchungsmethoden führen am ehesten ans Ziel? A. D. Kistler, R. P. Wüthrich 251 Chronische Niereninsuffizienz: Welche Therapien können die Progression wirksam verlangsamen? Es existieren nur sehr wenige Therapieansätze zur Progressionshemmung chronischer Nierenerkrankungen, die gut evidenzbasiert sind. Das am besten belegte Mittel zur Progressionshemmung bei Patienten mit Albuminurie besteht in einer antiproteinurischen Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensinrezeptorblockern. Das kompakte Nephrologie-Handbuch Patricia Hirt-Minkowski Handbuch Nephrologie Ein Leitfaden 147 Seiten mit 7 Abbildungen, 5 Tabellen, 15 Grafiken. Broschiert. sfr. 20. / (D) 17. / (A) EMH Schweizerischer Ärzteverlag ISBN Weitere Informationen finden Sie unter in der Rubrik «Bücher». Die Betreuung von nierenkranken Patienten bedeutet im klinischen Alltag oft eine Herausforderung. Dies hat die Autorin angespornt, im Rahmen ihrer damaligen Tätigkeit am Regionalspital in Burgdorf im Jahre 2004 ein Nephrologie-Handbuch zu schreiben, das sich an die im Spital tätigen Assistenzärzte in der internistischen Ausbildung richtete. Aufgrund des grossen Interesses ist 2007 bereits die zweite, überarbeitete Auflage erschienen. Die vorliegende dritte Auflage wurde umfassend inhaltlich aktualisiert, um den neuen Erkenntnissen und Behandlungsfortschritten in der Nephrologie gerecht zu werden. Alle Kapitel wurden überarbeitet und durch neue Tabellen, Abbildungen und Algorithmen ergänzt. Das Nephrologie-Handbuch bietet eine kompakte und praxisorientierte Hilfestellung bei der Behandlung von Patienten mit Nierenkrankheiten. Ihre Bestellmöglichkeiten: T +41 (0) , F +41 (0) , auslieferung@emh.ch, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz

3 INHALTSVERZEICHNIS 240 Fallberichte M. Zürcher, L. Klippgen, M. M. Bühler, E. Bächli, G. A. Melcher Linksseitige Oberbauchschmerzen und Milzzysten: Seltene Differentialdiagnose einer symptomatischen Splenomegalie Das zystische Lymphangiom (ZL) ist eine gutartige Missbildung 257 der lymphatischen Gefässe. In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist es im Haut- und Subkutangewebe der Kopf- oder Halsregion bzw. der Achselhöhlen lokalisiert. C. Degrandi, A. Winter, A. Dullenkopf, C. Reichert Fettemulsion als Antidot bei einer Mischintoxikation: Fett für einmal gesund Die intra- 260 venöse Lipidemulsion als Rescue-Therapie hat sich bei lebensbedrohlicher Kardiotoxizität durch Lokalanästhetika etabliert. Extended abstracts from SMW New articles from the online journal Swiss Medical Weekly are presented after page 262. Neurowissenschaftliche Bestätigung empirischer Evidenz sowie wachsende Bedeutung von Epigenetik Die modernen Neurowissenschaften beeindrucken durch ihre neuen Erkenntnisse über das Hirn, über das neurobiologische Geschehen, welches Denken, Fühlen, Tun begleitet. Strukturen und Funktionen der Hirnzellen und ihrer Verknüpfungen (Konnektivität) sind wandelbar. Ernst Gemsenjäger Neurowissenschaften und Chirurgie Über das Hirn des Chirurgen und sein Wachstum Mit einem Vorwort von Gottfried Schatz Seiten. Mit zahlreichen farbigen Abbildungen. Broschiert. sfr / (D) / (A) 17. ISBN EMH Schweizerischer Ärzteverlag Lernen, Erleben, Erfahrung erweitern die messbare Ausstattung mit Neuronen, Synapsen, Vernetzungen, Schaltkreisen; man spricht von Plastizität, Formbarkeit, adaptiver Wachstumsfähigkeit der Strukturen und Funktionen des Hirns. Das muss den Chirurgen, homo sapiens et faber, interessieren: Klinisches Können, Wissen, wie auch manuelle, operative Fertigkeit sind Leistungen des Hirns. In Analogie zu anderen, neurophysiologisch untersuchten Akteuren muss der Chirurg sehr viel üben, zuschauen, mittels seiner Spiegelneuronen virtuell mitoperieren, um operative Kompetenz zu erlangen. Weitere Informationen finden Sie unter in der Rubrik «Bücher». Ihre Bestellmöglichkeiten: T +41 (0) , F +41 (0) , auslieferung@emh.ch, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz Impressum Swiss Medical Forum Schweizerisches Medizin-Forum Offizielles Fortbildungsorgan der FMH und der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin Marketing EMH / Inserate: Dr. phil. II Karin Würz, Leiterin Marketing und Kommunikation, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) , kwuerz@emh.ch Redak tionsadresse: Ruth Schindler, Redaktionsassistentin SMF, EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) , office@medicalforum.ch, Abonnemente FMH-Mitglieder: FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18, 3000 Bern 15, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) , dlm@fmh.ch Andere Abonnemente: EMH Schweize rischer Ärzteverlag AG, Abonnemente, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) , abo@emh.ch Abonnementspreise: zusammen mit der Schweizerischen Ärzte zeitung 1 Jahr CHF 395. / Studenten CHF 198. zzgl. Porto; ohne Schweize rische Ärzte zeitung 1 Jahr CHF 175. / Studenten CHF 88. zzgl. Porto (kürzere Abonnementsdauern: siehe Manuskripteinreichung online: Verlag: EMH Schweizerischer Ärzte verlag AG, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, Tel. +41 (0) , Fax +41 (0) , ISSN: Printversion: / elektronische Ausgabe: Erscheint jeden Mittwoch EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG (EMH), Das Swiss Medical Forum ist eine Open Access Publikation von EMH. Entsprechend gewährt EMH allen Nutzern auf der Basis der Creative Commons Lizenz «Namensnennung Nicht kommerziell Keine Bearbei tungen 4.0 International» das zeitlich unbeschränkte Recht, das Werk zu ver vielfältigen, zu verbreiten und öffentlich zugänglich zu machen unter den Bedin gungen, dass (1) der Name des Autors genannt wird, (2) das Werk nicht für kommerzielle Zwecke verwendet wird und (3) das Werk in keiner Weise bear beitet oder in anderer Weise verändert wird. Die kommerzielle Nutzung ist nur mit ausdrücklicher vorgängiger Erlaub nis von EMH und auf der Basis einer schriftlichen Vereinbarung zulässig. Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift publizierten Angaben wurden mit der grössten Sorgfalt überprüft. Die mit Verfassernamen gezeichneten Ver öffentlichungen geben in erster Linie die Auffassung der Autoren und nicht zwangsläufig die Meinung der SMF Redaktion wieder. Die angegebenen Dosierungen, Indikationen und Appli kationsformen, vor allem von Neuzu lassungen, sollten in jedem Fall mit den Fachinformationen der verwende ten Medikamente verglichen werden. Herstellung: Schwabe AG, Muttenz, Titelbild: Otis Historical Archives of National Museum of Health & Medicine (OTIS Archive 1)

4 UND ANDERSWO? 241 Und anderswo? Antoine de Torrenté Nichtsteroidale Antirheumatika und Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Gefahr? Fragestellung Antikoagulation ist der Goldstandard zur Prävention bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) nach einer Beurteilung ihres thromboembolischen Risikos. Der Preis dafür ist ein erhöhtes Blutungsrisiko, welches anhand des HAS-BLED-Score beurteilt wird. Ein Kriterium ist u.a. die Einnahme von Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Wie hoch ist das Blutungsrisiko von Patienten mit VHF, die neben der Antikoagulation NSAR erhalten, welche grossflächig verschrieben und eingenommen werden? Methode In Dänemark erhält jeder Einwohner bei seiner Geburt eine persönliche Identifikationsnummer, die er sein Leben lang behält. So erhält man auf einfachem Wege Informationen über Spitaleinweisungen und Medikamentenverschreibungen (Art, Dosierung, Einnahmedauer). Auch die primären oder sekundären Todesursachen sind abrufbar. In die Studie wurden alle Patienten älter als 30 Jahre eingeschlossen, die von 1997 bis 2011 erstmalig mit der Diagnose VHF ins Spital eingewiesen worden waren. Zusätzlich wurden die Verschreibungen von Azetylsalizylsäure, Clopidogrel, Vitamin-K-Antagonisten und NSAR analysiert. Dabei wurde zwischen COX- 2-Hemmern und anderen NSAR unterschieden. Eine hohe NSAR-Dosis war wie folgt definiert: Ibuprofen (1200 mg/tag), Diclofenac (100 mg/tag), Naproxen (500 mg/tag), Rofecoxib (25 mg/tag) und Celecoxib (200 mg/ Tag). Es wurde eine mindestens 30-tägige gleichzeitige Medikation mit NSAR und Antikoagulantien berücksichtigt. Primärer Endpunkt war eine schwere Blutung, die eine Spitaleinweisung erforderte, oder der Tod. Sekundärer Endpunkt war eine Spitaleinweisung oder Tod infolge eines thromboembolischen Ereignisses. Resultate Es wurden Patienten mit VHF und einem Durchschnittsalter von 75 Jahren eingeschlossen, 47% waren Frauen erhielten während eines medianen Follow-up von 6,2 Jahren ein NSAR. Bei 11,4% trat eine schwere Blutung auf und bei 13% ein thromboembo lisches Ereignis. Nach einem dreimonatigen Follow-up betrug das absolute Risiko für eine schwere Blutung nach 14-tägiger NSAR- Einnahme für alle NSAR-Arten 3,5/1000 gegenüber 1,5/1000 Patienten ohne NSAR- Einnahme (Risikoverhältnis HR 2,27). Eine NSAR-Einnahme über der Mindestdosierung war selbst bei einer Kurzzeitanwendung von 14 Tagen mit einem deutlich höheren Risiko assoziiert. Auch das Risikoverhältnis für thromboembolische Ereignisse war mit 1,36 signifikant erhöht. Probleme Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie, weshalb kein kausaler Zusammenhang nachweisbar ist. Kommentar Am häufigsten traten mit einem Risikoverhältnis von 3,54 gastrointestinale und mit einem Risikoverhältnis von 1,22 intrakranielle Blutungen auf. Folglich kam es bei einem von 400 bis 500 Patienten nach 14-tägiger NSAR-Einnahme zu einer schweren Blutung mit erhöhtem Risiko bei Diclofenac (Voltaren ) und Naproxen (Apranax ). Die Verschreibung von NSAR plus Antikoagulans hatte zudem ein erhöhtes thromboembolisches Risiko, insbesondere bei Patienten mit hohem CHA 2DS 2-VASC-Score, zur Folge. Es ist wirklich bemerkenswert, welche interessanten epidemiolo gischen Daten das dänische Gesundheits system seit einigen Jahren dank seines Bürgerregistrierungssystems zur Verfügung stellt. Fazit: Die Verschreibung von NSAR für Patienten unter Antikoagulantien sollte aufgrund der obigen Daten mit äusserster Vorsicht erfolgen Lamberts M, et al. Ann Intern Med. 2014:161:690. Medikamentenfreisetzende Stents: 12- oder 30-monatige Thrombozytenaggregationshemmung? Nach der Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents wird eine duale Thrombozytenaggregationshemmung zur Verhinderung einer Stent-Thrombose verordnet. Im Allgemeinen wird diese ein Jahr lang fortgesetzt. Nach einjähriger Behandlung mit Azetylsalizylsäure plus Clopidogrel oder Prasugrel wurde bei fast Patienten entweder die duale Medikation oder ausschliesslich die Azetylsalizylsäure-Einnahme fortgesetzt. Nach 30 Monaten waren in der Kombinationsbehandlungsgruppe 0,4% Stent-Thrombosen gegenüber 1,4% in der Gruppe mit alleiniger Azetylsalizylsäure-Einnahme aufgetreten. Der Preis: mässige bis schwere Blutungen bei 2,5% der Patienten unter Kombinationsbehandlung gegenüber 1,6% unter Azetylsalizylsäure allein. Eine schwierige Wahl Mauri L, et al. N Engl J Med. 2014;371:2155. Ebola und Sex Männer, die eine Ebola-Infektion überlebt haben, sollten laut WHO-Bericht drei Monate lang keinen ungeschützten Geschlechtsverkehr ausüben. Denn trotz klinischer Heilung ist das Virus noch 82 Tage lang im Sperma zu finden. Äusserst merkwürdig, da es im Blut nicht nachweisbar ist Physician s First Watch. 2014; December 1. Adipositas und Lebenserwartung: unerfreulich Eine validierte in «Lancet Diabetes and Endocrinology» erschienene Modellrechnung hat ergeben, dass übergewichtige Menschen im Vergleich zu Personen mit normalem BMI durchschnittlich eine um 2,7 Jahre, adipöse Menschen eine um 5,9 und stark adipöse Menschen eine um 8,4 Jahre geringere Lebenserwartung haben. In Bezug auf die verlorenen gesunden Lebensjahre waren die Zahlen noch erschreckender. Sie wurden anhand eines Patientenkollektivs bestehend aus 4000 Personen, ohne Diabetes oder kardiovaskuläre Erkrankungen bei Studieneinschluss, berechnet. Physician s First Watch. 2014; December 5. Messung der fraktionellen Flussreserve Die FDA hat eine neue Technologie zur Messung der Koronarflussreserve zugelassen. Dabei handelt es sich um eine Koronar-CT-Software. Mit der neuen Methode konnten 84% der bei einer herkömmlichen Katheteruntersuchung sichtbaren Läsionen korrekt festgestellt werden, die eine Katheterbehandlung erfordern, und 86%, die keine Katheterbehandlung erfordert hätten. Sollten sich diese Resultate bestätigen, bleibt nur zu hoffen, dass die Software schnell verfügbar ist Physician s First Watch. 2014; December 1. SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):241

5 ÜBERSICHTSARTIKEL 242 Auf der Suche nach dem Wurm Parasiten des Gastrointestinaltraktes Sabine Majer a, Andreas Neumayr b,c a Infektiologie Medizinische Klinik Kantonsspital Münsterlingen; b Schweizerisches Tropen- und Public Health Institut; c Universität Basel Quintessenz Parasitosen des Darmes werden durch Protozoen und Helminthen verursacht; meist handelt es sich um Zoonosen. Im Gegensatz zu bakteriellen Zoonosen sind parasitäre Darmerkrankungen bei uns selten; in Entwicklungsländern dagegen verursachen Darmparasiten häufig gesundheitliche Probleme. Durch die grössere globale Mobilität werden auch in unseren Breitengraden gelegentlich exotische Parasiten gefunden. Chronisch-rezidivierende Stuhlunregelmässigkeiten können durch Proto zoen verursacht sein, meist Giardien und Cryptosporidien; nach Auslandaufenthalt auch durch Amöben und Nematoden. Bei Eosinophilie nach Aufenthalt in einem Entwicklungsland sollte nach Parasiten gesucht werden. Für den Nachweis einer parasitären Erkrankung braucht es korrekt abgenommenen Stuhl, genügend Material und eine Blutabnahme zum richtigen Zeitpunkt. Die Therapie sollte sich auf einen Erregernachweis stützen. Eine routinemässige Therapie asymptomatischer Reiserückkehrer ist nicht sinnvoll. Otis Historical Archives of National Museum of Health & Medicine (OTIS Archive 1) Sabine Majer Andreas Neumayr Einleitung In unserem Medizinalltag haben wir es mehr und mehr mit parasitären Erkrankungen zu tun, die wir bis anhin weit weg in tropischen oder subtropischen Ländern wähnten. Grund dafür sind häufigere Auslandreisen, globale Migration, schnelle Transportwege für frische Nahrungsmittel und klimatische Veränderungen [1 3]. Nicht alle parasitären Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes aber sind importiert. Die Nähe von Mensch und Tier macht es auch bei uns möglich, dass sich Erreger in unseren Körper verirren, die ihren Entwicklungszyklus eigentlich an einen anderen Wirt angepasst haben. Bei parasitären Infektionen des Menschen handelt es sich oft um sogenannte Zoonosen, um Krankheiten also, die zwischen Mensch und Tier übertragen werden können. Verursacht werden sie durch Protozoen (Einzeller) oder Helminthen (Nematoden, Cestoden, Trematoden). Dieser Artikel ist als Hilfestellung im praktischen Alltag gedacht. Wann ist es sinnvoll, nach einer intestinalen Parasitose zu suchen? Welche anamnestischen Angaben sind dabei hilfreich und welche Untersuchungsmethoden führen am ehesten ans Ziel? Auf vier der häufigsten Problemstellungen soll besonders eingegangen werden: Reiserückkehrer und Langzeitaufenthalter, Migranten, Immunsupprimierte und die primäre Präsentation einer parasitären Erkrankung als Eosinophilie. Häufigkeit parasitärer Erkrankungen Es ist schwierig, in unseren Breiten die Häufigkeit sowohl importierter als auch lokal erworbener parasitärer Erkrankungen abzuschätzen, da Surveillance- Datenbanken in der Regel auf akute Ausbrüche abzielen und nicht die wahre Prävalenz widerspiegeln. Die meisten Parasitosen sind nicht meldepflichtig und werden auch durch Routineuntersuchungen im Labor nicht erfasst. Grundsätzlich aber sind Infektionen durch Parasiten bei uns von geringer epidemiologischer Relevanz, ganz im Gegensatz zu bakteriellen Zoonosen. Sie gewinnen aber an Bedeutung in Ausbruchsituationen und sind nicht zu vernachlässigen SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

6 ÜBERSICHTSARTIKEL 243 bei Risikopopulationen wie Immunsupprimierten, Kindern, Reiserückkehrern und Migranten. Epidemiologie Stellt sich die Frage nach einer Parasitose, ist detektivisches Gespür wichtig. Anamnestische Angaben können richtungsweisend sein und helfen, die Diagnostik auf ein ökonomisch vertretbares Minimum einzuschränken. Es gilt insbesondere, parasitäre Infektionen von anderen Ursachen abzugrenzen, wie: bakteriellen Infektionen; Antibiotika-assoziierter Diarrhoe; Nahrungsmittelunverträglichkeit; Laktoseintoleranz; Reizdarm nach durchgemachter Durchfallerkrankung; Zöliakie; anderen entzündlichen Darmerkrankungen und Malignomen. Parasiten gelangen über kontaminierte Nahrungsmittel, verschmutztes Trinkwasser oder direkt fäkaloral in den Magen-Darm-Trakt. Es ist deshalb wichtig, nach den Ernährungsgewohnheiten und kulinarischen Vorlieben des Patienten zu fragen und seinen sozioökonomischen Hintergrund zu kennen. Wurden Nahrungsmittel wie nicht oder ungenügend gekochtes Fleisch, Fisch, Schnecken, Krebse, Amphibien oder Wasserpflanzen konsumiert (Tab. 1)? Im asiatischen Raum beispielsweise ist es üblich, rohen Fisch und frische Wasserpflanzen zu essen. Die Folge davon kann eine Infektion sein, ausgelöst durch Anisakis, Gnathostoma, den Fischbandwurm Diphyllobothrium latum oder Darm- und Leberegel. Bei Konsum von Fleischprodukten aus privater Schlachtung ohne Fleischbeschau oder Wildfleisch besteht das Risiko einer Trichinellose oder Taeniasis. Kontaminiertes Wasser auf Bergwanderungen, beim Tabelle 1: Risiken durch Wasser und Nahrungsmittel (roh oder ungenügend gekocht). Kontaminiertes, ungefiltertes Wasser Süsswasserkontakt, Tropen Rohes Gemüse, Salat Fleisch Süsswasserfisch Salzwasserfisch Schnecken Flusskrebse Wasserpflanzen Cryptosporidia, Giardia, Cyclospora, Toxoplasma etc. Schistosomiasis Cryptosporidia, Giardia, Cyclospora, Ascaris, Trichuris, Taenia Taenia, Trichinella Fischbandwurm, Darm- und Leberegel Anisakis, Fischbandwurm Kleine Trematoden Lungenegel (Paragonimus) Darm- und Leberegel, andere Trematoden Baden in Bergbächen, Weihern oder in öffentlichen Schwimmbädern kann die Quelle für eine Infektion durch Lamblien oder Cryptosporidien sein. Sind andere Familienmitglieder erkrankt, andere Mitreisende oder vielleicht das Haustier? Lebt der Patient in engem Kontakt zu Tieren oder ist er beruflich einem Risiko ausgesetzt? Mensch-zu-Mensch- und Tier-zu-Mensch-Übertragungen sind häufig der Ursprung von Infektionen, insbesondere bei Oxyuren, Cryptosporidien oder Giardien. Und auch die Übertragung auf dem sexuellen Weg ist möglich, insbesondere durch anale Praktiken. Erregerspektrum und klinische Präsentation Grundlegend für die Ausprägung der Symptomatik sind die Virulenz des Erregers, das Alter des Betroffenen und sein Immunstatus. Manche Parasiten sind typische Opportunisten, die beim Immungesunden harmlos sind, für Abwehrschwache aber fatal sein können. Die Beschwerden, die ein Erreger verursacht, hängen davon ab, welchen Darmabschnitt er besiedelt, umgekehrt lässt die Symptomatik auf den Verursacher rückschliessen. Die Tabelle 2 trägt diesem Aspekt Rechnung. Protozoen Mehrere Erreger aus dieser Gruppe können zu akuter wässriger Diarrhoe führen und sind nicht selten für relevante Ausbrüche durch kontaminiertes Wasser oder Nahrungsmittel verantwortlich. Die Symptomatik ist nicht von bakteriellen Infektionen zu unterscheiden; sofern sie selbstlimitierend verläuft, ist kein Erregernachweis notwendig, es sei denn aufgrund einer epidemiologischen Fragestellung. Im Jahr 2012 waren 0,7% der in Europa registrierten Ausbrüche durch Protozoen verursacht, meist Cryptosporidien und Lamblien [3 6]. Beide Erreger können neben den selteneren Cyclospora und Microsporidia auch zu chronischen Darmbeschwerden führen, mit intermittierender Diarrhoe, Flatulenz, Appetitlosigkeit und Malabsorption über Wochen. Die Erkrankung kann bei Immunsuppression schwer verlaufen (s. Abschnitt Immunsupprimierte). Tritt die Symptomatik nach einer Reise auf, kommen zusätzlich Amöben als Auslöser in Frage. Die Amöbe Entamoeba histolytica, die mikroskopisch nicht von der apathogenen Entamoeba dispar zu unterscheiden ist, ist aus klinischer Sicht ein Tausendsassa. Sie kann den Darm asymptomatisch besiedeln, zu milder Diarrhoe oder SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

7 ÜBERSICHTSARTIKEL 244 Tabelle 2: Parasiten, Symptomatik, Diagnostik und Therapie. Protozoa/Einzeller Darmabschnitt, Organ Klinik Betroffene, Vorkommen Entamoeba histolytica, Amöbe Kolon, extraintestinal asymptomatische Zysten ausscheider weltweit, vorwiegend Tropen, Subtropen, Entwicklungsländer leichte bis mässige Darmbeschwerden, blutige Dysenterie, toxisches Megakolon, Abszesse Cryptosporidia sp. Dünndarm, intrazellulär akute wässrige Diarrhoe, Gastroenteritis, evtl. Fieber, Gewichtsverlust, selbstlimitiert; prolongiert bei Immunsuppression Cyclospora cayatenensis Giardia lamblia Dünndarm, anhaftend oberer Dünndarm, Gallenweg, Gallenblase explosionsartige Durchfälle, selbstlimitiert (1 3 Wo), Blähungen, Krämpfe, Übelkeit, Appetit- und Gewichtsverlust, grippale Symptomatik, Fieber asymptomatische Zystenausscheidung, akute Diarrhoe, chronische Stuhlunregelmässigkeiten mit Blähungen, übelriechendem Stuhl, Malabsorption Cytoisopora belli Dünndarm, intrazellulär akute wässrige Diarrhoe, selbstlimitiert, prolongiert bei Immunsuppression; selten Eosinophilie, reaktive Arthritis weltweit; Immun gesunde, prolongiert bei Immunsuppression und Kleinkindern Tropen, Subtropen; Immungesunde, prolongiert bei Immunsuppression weltweit; Kinder schwerer betroffen Tropen, Subtropen; Immungesunde, schwerer bei Immunsuppression, Kindern, älteren Patienten Microsporidia Dünndarm, intrazellulär chronische Diarrhoe, Übelkeit, Gewichtsverlust, selten Cholangitis, Cholezystitis weltweit; Immunsuppression, sehr selten bei Immungesunden Blastocystis hominis Dünndarm, intrazellulär fakultativ pathogen, asymptomatische Zystenausscheidung häufig; selten wässrige Diarrhoe, Gastroenteritis, Blähungen, Urticara Tropen, Subtropen, Entwicklungsländer; Immungesunde, prolongiert bei Immunsuppression Dientamoeba fragilis Zökum, Colon ascendens fakultativ pathogen, asymptomatische Zystenausscheidung häufig; selten wässrige Diarrhoe, Gastroenteritis, Reisediarrhoe, Eosinophilie weltweit, v.a. Entwicklungsländer; Reiserückkehrer aber zu blutiger Dysenterie und durch Invasion zu Abszessen, meist in der Leber, führen. Die beiden Einzeller Blastocystis hominis und Dientamoeba fra gilis gelten primär als apathogen, resp. fakultativ pathogen. Eine asymptomatische intestinale Kolo nisierung wird häufig nach Auslandsaufenthalten gesehen. Helminthen Nematoden (Fadenwürmer) Eine Infektion durch Nematoden verläuft entweder asymptomatisch, führt zu chronischen Darmbeschwerden mit Malabsorption und Gewichtsverlust, einer Anämie oder aber, wie bei Amöben, zu einer blutigen Dysenterie. Für letztere typisch ist der Peitschenwurm Trichuris trichuria, der seinen Kopf in die Wand von Ileum und Zökum bohrt. Trichuris und die Hakenwürmer Ancylostoma duodenale und Necator americanus (engl. hookworm) sind oft ursächlich für eine Anämie bei Migranten. Zusammen mit Strongyloides stercoralis und Ascaris lumbricoides sind sie verantwortlich für eine Vielzahl chronischer Darmbeschwerden und Malabsorption in Entwicklungsländern. Ihr Einfluss auf die Entwicklung von Kindern in diesen Weltregionen ist riesig. Das Besondere am Zwergfadenwurm Strongyloides ist seine Fähigkeit der Autoinfektion. Ohne notwendiges Entwicklungsstadium ausserhalb des Wirtes durchbrechen Larven des Erregers aufs Neue die Darmwand und unterhalten eine chronische, potentiell lebenslange Infektion. Der Wirt spürt meist nichts davon. Durch eine erworbene Abwehrschwäche aber kann es noch Jahre nach der Emigration zu einer gefährlichen Reaktivierung kommen (s. Abschnitt Immunsupprimierte). Die erwähnten Nematoden werden durch Reisende oder Langzeitaufenthalter selten einmal importiert und können chronische Darm beschwerden verursachen. Auch ein Löffler-Syndrom oder Katayama-Fieber durch die frühe Migration von Larven wird gelegentlich beobachtet (s. Abschnitt Eosinophilie). Der kleine bei uns heimische Nematode Enterobius vermicularis, verantwortlich für die Oxyuriasis, führt nächtlich zu perianalem Juckreiz, selten zu einer Ap- SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

8 ÜBERSICHTSARTIKEL 245 Diagnose Therapie Bemerkungen Stuhl nativ, max. 36 h alt: PCR oder Antigen-Nachweis, Serologie bei V. a. Abszess Stuhl nativ: PCR oder Antigen- Nachweis, SAF: Mikroskopie mit Spezialfärbung SAF: Mikroskopie mit Spezialfärbung Stuhl nativ, Duodenalsaft, Galle: Antigen-Nachweis, SAF: Mikroskopie Paromomycin mg/d à 7 10 d oder Diloxanide furoate mg/d à 10 d Metronidazol mg/d à 7 10 d, danach Paromomycin mg/d à 7 10 d Paromomycin mg à 7 d, alternativ Nitazoxanid mg/d à 3 d, längere Therapiedauer und höhere Dosierungen bei HIV TMP/SMX 160/800 mg 2 1/d à 7 10 d, alternativ: Ciproxin mg/d à 7 d; Immun supprimierte: 4 1/d à 14 d, dann Suppression mit 3 1/Wo + HAART Metronidazol mg/d à 7 d, alternativ: Tinidazol 2 g ED, Ornidazol 500 mg 2 1/d à 5 d mikroskopisch nicht zu unterscheiden von apathogener E. dispar und E. moshkovskii Abszessdrainage selten not wendig, indiziert bei Nicht- Ansprechen auf medikamentöse Therapie, Gefahr einer Ruptur oder Perforation in andere Organe Therapie bei Immunsuppression schwierig, wirklich effizient ist nur HAART. Oozyten sind Chlor-resistent, schwierig zu filtern kommt nur beim Menschen vor, Import mit Nahrungsmitteln SAF: Mikroskopie mit Spezialfärbung Stuhl nativ, Biopsie, Punktat: PCR oder Mikroskopie mit Spezialfärbung, Serologie Stuhl nativ: Mikroskopie TMP/SMX 160/800 mg 2 1/d à 7 10 d, alternativ: Cipro floxacin mg/d à 7 d; Immunsupprimierte: 4 1/d à 14 d, dann Suppression mit 3 1/Wo + HAART Albendazol mg/d à 21 d, HIV: mg/d bis CD4 >200 TMP/SMX 160/800 mg 2 1/d à 7 d, alternativ: Metronidazol mg/d à 7 d, Nitazoxanid mg/d à 3 d kommt nur beim Menschen vor, hohe Rezidiv-Rate Ziel der Therapie: Beschwerdefreiheit, Eradikation schwierig Stuhl nativ: Mikroskopie Ornidazol 2 g ED, alternativ: Paromomycin mg/d à 7 10 d, Metronidazol mg/d à 10 d, Iodoquinol mg/d à 20 d pendizitis. Bei Kindern kann er durch Appetitlosigkeit zu einer Wachstumsretardierung führen. Der Mensch ist einziger Wirt, und nicht selten wird der kleine Wurm innerhalb von Familien oder Institutionen weitergegeben. Die Trichinellose wird ebenfalls, wenn auch selten, in unseren Breitengraden gesehen, insbesondere nach Verzehr von Wildfleisch (Tab. 1). Die Invasion der Muskulatur durch die Larven des Parasiten (Trichinen) führt zu einer akuten inflammatorischen Reaktion mit Eosinophilie, Fieber, peri orbitalem Ödem und Muskelschmerzen. Durch die obligatorische Fleischuntersuchung wird die Trichinellose in der Schweiz allerdings kaum mehr beobachtet; der Hausschweinebestand gilt als Trichinen-frei (BAG). Cestoden (Bandwürmer) Die Bandwürmer Taenia solium und Taenia saginata sind weltweit verbreitet und führen trotz ihrer Grös se nur selten oder gar nicht zu Symptomen. Betroffene suchen meist erst dann den Arzt auf, wenn sie Segmente (Proglottiden) des Wurms im Stuhl bemerken. Auch der bei uns sporadisch zu Infektionen führende Fischbandwurm Diphyllobotrium latum ist kaum symptomatisch. Zysten von Taenia solium können aber zu einer Entzündung im umgebenden Gewebe führen, besonders im ZNS (Epilepsie, Hirndruck). Diese sogenannte Zystizerkose kommt durch die orale Aufnahme von Eiern zustande und nicht über infiziertes Fleisch. Meist ist aber auch diese Form der Infektion asymptomatisch. Trematoden (Saugwürmer, Egel, engl. flukes) Den grossen Leberegel Fasciola hepatica findet man in unseren Breitengraden in der Leber von Schafen und Rindern. Der adulte Saugwurm wird bis zu 3 cm gross und besiedelt vorzugsweise die Gallenwege. Innerhalb Europas gelten vor allem Spanien, Portugal und Frankreich als Endemiegebiete. Autochthone Fälle werden aber sporadisch in fast allen europäischen Staaten inklusive der Schweiz gemeldet. Die Infektion des Menschen erfolgt durch kontaminiertes Trinkwasser oder typischerweise durch den Verzehr von Wasserpflanzen. Die invasive Frühphase der In- SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

9 ÜBERSICHTSARTIKEL 246 fektion (Leberparenchympassage) ist durch die Trias aus Fieber, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen und ausgeprägter Eosinophilie charakterisiert. Einmal ausgewachsen und in den Gallengängen eingenistet, verursacht der Wurm kaum Symptome, kann aber durch Obstruktion und Entzündung der Gallenwege zu Problemen führen. Die Pärchenegel Schistosoma mansoni und Schistosoma japonicum/mekongi können in der Phase der Eiablage bei Nicht-Immunen, also auch bei Reisenden, zu einer akuten Entzündungsreaktion mit Eosinophilie führen (Katayama-Fieber, s. Abschnitt Eosinophilie). Die adulten Würmer nisten sich in den Venen von Dünn- und Dickdarm ein, führen dort zu Granulomen und als Folge davon zu prolongierter Diarrhoe, Dysenterie und Malabsorption. Reiserückkehrer, Langzeitaufenthalter Die Häufigkeit parasitärer Erkrankungen bei Reisenden und Langzeitaufenthaltern wird überschätzt, und eine routinemässige Entwurmung asymptomatischer Rückkehrer wird nicht empfohlen [15, 16]. Eine akute Durchfallerkrankung auf Reisen ist zwar häufig, sie wird aber nur selten durch Parasiten ausgelöst und ist fast immer bakteriellen oder unspezifischen Ursprungs [7]. Eine Abklärung ist dann angezeigt, wenn Stuhlunregelmässigkeiten nach Reiserückkehr über mehr als drei Wochen anhalten. Gardien, Cryptosporidien und Amöben (seltener Cyclospora sowie Microsporidia) können chronisch-rezidivierende Durchfälle verursachen. Je länger die Aufenthaltsdauer und je schlechter die Hygienestandards im Gastland sind, umso grösser ist das Risiko für eine Infektion [7, 8]. Die Rolle von Dientamoeba fragilis und Blastocystis hominis als Ursache einer akuten Reisediarrhoe oder eines Reizdarmsyndroms ist nach wie vor umstritten. In grossen Mengen mögen diese sonst apathogenen Erreger zu Symptomen führen. Eine probatorische Therapie sollte auf Personen mit prolongierten Beschwerden beschränkt bleiben, bei denen keine andere Ursache gefunden werden kann [5, 8]. Migranten Im Gegensatz zur Schweizer Bevölkerung leiden Migranten aus Entwicklungsländern häufig an parasitären Erkrankungen. In bis zu 60% der Fälle können in Stuhlproben Parasiten nachgewiesen werden [9]. Dabei tragen Asylsuchende aus Subsahara-Afrika sowie Südostasien die grösste Parasitenlast. Ihr Einfluss auf den Gesundheitszustand der Betroffenen steigt proportional zu zusätzlichen Gesundheitsrisiken am Herkunftsort und auf dem Weg nach Europa: desolates Gesundheitssystem in der Heimat, lange Reise unter schwierigen Bedingungen, Mangelernährung und Anämie sowie Koinfektionen, welche die Abwehr schwächen. Häufigste Erreger sind Trichuris, Ascaris, Giardia lamblia und Blastocystis hominis, Entamoeba histolytica/dispar sowie Hakenwürmer. Bei Migranten aus tropischen und subtropischen Regionen finden sich zudem oft Strongyloides stercoralis, und viele Menschen aus Subsahara-Afrika sind mit Schistosomen infiziert. Trotz der hohen Prävalenz leiden die Betroffenen oft kaum unter Symptomen, und ein flächendeckendes Screening bei Ankunft im Bestimmungsland wird nicht grundsätzlich empfohlen. Die USA sind bislang als einziges Land dazu übergegangen, Flüchtlinge, die aus Risikogebieten stammen, bereits vor ihrer Abreise (z.b. noch im Flüchtlingscamp) routinemässig antiparasitär zu behandeln [10]. Bei Anämie, chronischen Darmbeschwerden oder einer Eosinophilie sollte nach Darmparasiten gesucht werden. Eine unklare Leberfibrose und Zeichen der portalen Hypertonie können durch eine chronische intestinale Schistosomiasis verursacht sein. In diesem Kontext darf auch die Suche nach einer Hämaturie als wichtiges Symptom einer urogenitalen Schistosomiasis nicht fehlen. Vor immunsuppressiver Therapie sollten auch asymptomatische Migranten auf Strongyloides stercoralis gescreent werden. Wie die Schistosomen können Strongyloides unbemerkt im Körper verweilen und erst Jahre nach der Emigration zu Morbidität und Mortalität führen zu einem Zeitpunkt also, zu dem kaum mehr an eine schlummernde Parasitose gedacht wird (s. Abschnitt Immunsupprimierte). Immunsupprimierte Manche Parasitosen entwickeln ihr pathogenes Potential erst bei Abwehrschwäche des Wirtes (AIDS, Chemotherapie, Immunsuppression nach Transplantation, Autoimmunerkrankungen). Beispiele hiefür sind die Protozoen Cryptosporidia, Microspora, Cytoisospora belli und seltener Cyclospora cayetanensis, die zu schweren, prolongierten Durchfallerkrankungen führen können. Bei HIV-Patienten hat die Inzidenz dieser opportunistischer Infektionen mit Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) Mitte der neunziger Jahre deutlich abgenommen. Eine asymptomatische Infektion durch Strongyloides stercoralis kann bei Immunsuppression zu einer schweren systemischen Entzündungsreaktion führen. Gefürchtet ist insbesondere das lebensbedrohliche SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

10 ÜBERSICHTSARTIKEL 247 Hyperinfektionssyndrom, bei dem es zu einer Überschwemmung des gesamten Organismus mit filariformen Larven kommt. Es ist deshalb ratsam, Patienten mit Herkunft aus einem Risikogebiet vor Therapiestart serologisch zu screenen. Eosinophilie Weltweit die häufigste Ursache für eine Eosinophilie sind Infektionen durch Helminthen [11]. Dies trifft vor allem für die Bewohner ländlicher Gebiete in Entwicklungsländern zu. Im Gegensatz dazu ist in unseren Breitengraden eine Eosinophilie meist Ausdruck einer Allergie, oder aber durch Medikamente verursacht [11, 12]. Differentialdiagnostisch muss auch an nicht-infektiöse systemische Entzündungskrankheiten oder eine Neoplasie gedacht werden. Eine erhöhte Eosinophilenzahl bei Migranten, Langzeitaufenthaltern oder Reiserückkehrern aus einem Entwicklungsland ist aber verdächtig für eine parasitäre Erkrankung. Die sorgfältige Anamnese in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik kann richtungsweisend sein. Eine akute, ausgeprägte Eosinophilie (>3, /l) mit Begleitsymptomen wie Husten, Fieber, Diarrhoe oder Hautreaktionen sollte an eine frühe Gewebspassage infektiöser Larven von Nematoden (z.b. Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinella) oder Trematoden (Schistosoma, Fasciola) denken lassen [11]. Husten und wechselnde pulmonale Infiltrate weisen auf eine Lungenpassage hin; man spricht vom Löffler- Syndrom (ähnliche Symptomatik auch bei lymphatischer Filariose). Typisch für eine akute Schistosomiasis (Katayama- Fieber) ist eine febrile Eosinophilie mit grippalen Symptomen, vier bis acht Wochen nach Kontakt mit Süsswasser in einem Endemiegebiet. Bei vielen Parasiten, deren Lebenszyklus sich durch eine invasive Gewebspassage auszeichnet, geht die Eosinophilenzahl mit Eintreffen der Larven an ihrem Zielort (Darmlumen, Gallenwege etc.) zurück oder verschwindet ganz; meist nach drei bis sechs Monaten mit oder ohne Therapie [11]. Die akute Phase dauert in der Regel ein bis sechs Wochen. Nichtinvasive Helminthen und Protozoen verursachen bis auf wenige Ausnahmen keine Eosinophilie. Diagnostik Vor der Sammlung von Stuhl oder Serum sollte rekapituliert werden, um welches Szenario es sich handelt und welches Medium für die Diagnostik geeignet ist. Fehlt eine klare Fragestellung, lohnt sich die Suche nach Darmparasiten nicht, und das Kreuz auf dem Laborblatt aus Verzweiflung kommt einem Blindflug gleich. Der Aufwand dafür ist gross und der Nutzen zu klein [13, 14]. Um ein optimales Resultat zu erhalten, braucht es korrekt gewonnenen Stuhl, genügend Material und zum richtigen Zeitpunkt abgenommenes Blut. Eine Stuhluntersuchung auf Eier macht zum Beispiel erst dann Sinn, wenn der adulte Parasit herangereift ist und die Eiablage begonnen hat (Präpatenzzeit). Besser, der Patient kommt ein zweites Mal, erhält dafür aber eine klare Anleitung. Eine Rücksprache mit einem Spezialisten oder mit dem Auftragslabor kann dabei hilfreich sein, und detaillierte Anleitungen der Laboratorien stehen in der Regel im Internet zur Verfügung. Für viele parasitäre Infektionen des Darmes ist der Goldstandard der Diagnostik noch immer die Mikroskopie in frischem (nativ) oder SAF-fixiertem Stuhl. Medium der Wahl für Wurmeier ist der native Stuhl, für Protozoen das SAF-Medium. Manche Erreger müssen aber speziell erfragt werden, da ihr Nachweis eine Spezialfärbung (Cryptosporidia, Microsporidia), spezielle Techniken (PCR, Antigen-Nachweis) oder mehr Material erfordern (Strongyloides). Der Stuhl muss trocken asserviert werden (nicht aus der Toilette, nicht mit Urin kontaminiert), und die Einnahme von Antibiotika, Anthelminthika, Malariamedikamenten, Laxativa und Eisen oder eine Röntgenkontrast-Untersuchung sollte möglichst drei Wochen zurückliegen [13]. Für Oxyuren ist die simple Scotch-tape-Methode Mittel der Wahl. Serologien sind optimal für Parasiten, die durch Invasion der Darmwand und Gewebspassage eine systemische Antikörperreaktion provozieren (z.b. Screening auf Strongyloides stercoralis). Allerdings sind bei der Interpretation serologischer Tests sowohl deren Sensitivität und Spezifität, als auch Kreuzreaktionen zu berücksichtigen. Auch kann die Serologie in der Akutphase einer Erkrankung noch negativ sein und sollte nach zwei bis vier Wochen wiederholt werden, bei vermuteter Schistosomiasis am besten erst nach drei Monaten [11, 15]. Neben der Eosinophilie kann eine Erhöhung des Gesamt-IgE ebenfalls hinweisend sein auf verschiedene Wurmerkrankungen [11 13]. Therapie Grundsätzlich ist eine Therapie nur dann sinnvoll, wenn ein Erreger nachgewiesen wurde und die Klinik auch dazu passt. Und längst nicht jeder Erreger, der im Stuhl nachgewiesen wird, muss verantwortlich sein für Magen-Darm-Beschwerden [15, 16]. Dies gilt SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

11 ÜBERSICHTSARTIKEL 248 Tabelle 2, Fortsetzung: Parasiten, Symptomatik, Diagnostik und Therapie. Helminthen Nematoden/Fadenwürmer Ancylostoma duodenalis, Necator americanus (Hakenwurm, engl. hookworm) Dünndarm, anhaftend leichte Abdominalbeschwerden, Anämie, Wachstumsretardierung bei Kindern, Löffler-Syndrom Migranten aus den Tropen, Subtropen Anisakis simplex (Heringsbandwurm) Magen, Dünndarm, extraintestinal Magenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Diarrhoe, Fieber, extraintestinal: Larva migrans visceralis, Eosinophilie, allergische Reaktion meiste Fälle in Japan, Küstenregionen in Europa und Südamerika Ascaris lumbricoides Dünndarm, luminal asymptomatisch, leichte Abdominalbeschwerden, Malabsorption, selten Ileus, Löffler-Syndrom Migranten aus den Tropen, Subtropen, selten Reiserückkehrer Enterobius vemicularis, Oxyuren Kolon, Appendix, perianal Juckreiz perianal, selten Appendizitis, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei Kindern weltweit; meist Kinder, ganze Familien, Heime Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm) Dünndarm, Wand asymptomatisch, Abdominal beschwerden, Diarrhoe, Blähungen; Löffler-Syndrom oder Larva currens mit Eosinophilie (früh), Hyperinfektion bei Immunsuppression Migranten aus den Tropen, v.a. Südostasien, Afrika der Subsahara Trichinella spiralis Darmwand, Zysten in glatter Muskulatur akute Entzündung mit Eosinophilie, Muskelschmerzen, periorbitalem Ödem weltweit nach Verzehr von Wildfleisch (Wildschwein, Bär) Trichuris trichuria (Peitschenwurm) Terminales Ileum, Zökum Abdominalbeschwerden, blutige Dysenterie, Anämie, selten Ileus, Rektumprolaps Migranten aus den Tropen, Subtropen Trematoden/Saugwürmer Fasciola hepatica (grosser Leberegel) Gallenwege Cholestase, Cholangitis, Hepatome galie, evtl. Eosinophilie weltweit Schistosoma japonicum, Bilharziose Schistosoma mansoni, Bilharziose Dünndarm, Venen Dickdarm, Venen Dermatitis (swimmer s itch), Katayama-Fieber mit Eosinophilie, chron. Diarrhoe, Dysenterie, Hepatomegalie, Leberzirrhose, HCC, Pseudopolypen, selten: extraintestinal, ZNS Migranten aus Südostasien, China, Philippinen, Reiserückkehrer Migranten aus Afrika, dem Mittleren Osten, Südamerika, Karibik, Reiserückkehrer Cestoden/Bandwürmer Diphylobotrium latum (Fischbandwurm) Dünndarm, luminal asymptomatisch, leichte Abdominalbeschwerden, Vit.-B 12-Mangel, Anämie weltweit, v.a. Osteuropa, Russland Teania saginata (Rinderbandwurm) Dünndarm, luminal meist asymptomatisch, leichte Abdominalbeschwerden, Proglottiden im Stuhl weltweit Taenia solium (Schweine bandwurm) Dünndarm, luminal meist asymptomatisch, leichte Abdominalbeschwerden, Proglottiden im Stuhl weltweit Zystizerkose (Zysten von T. solium im Gewebe) Gewebezysten, ZNS meist asymptomatisch, Epilepsie, Hirndruck weltweit Abkürzungen: CT: Computertomogramm, ED: Einmaldosis, ERCP: endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie, HAART: hochaktive antiretrovirale Therapie, HCC: hepatozelluläres Karzinom (hepatocellular carcinoma), MRT: Magnetresonanztomographie, PCR: polymerase chain reaction, SAF: sodium acetate, acetic acid, formalin TMP/SMX: Trimethoprim/Sulfamethoxazol, ZNS: zentrales Nervensystem. SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

12 ÜBERSICHTSARTIKEL 249 Eosinophilie (früh), Stuhl nativ: Mikroskopie Albendazol mg ED Präpatenz 5 9 Wo Klinik, Endoskopie, Serologie Endoskopische (oder chirurgische) Larvenentfernung; ggf. Albendazol mg/d à 5 21 d bei Dünndarm befall oder extraintestinaler Form Inkubationszeit: Minuten bis Tage Eosinophilie (früh), Stuhl nativ: Mikroskopie Albendazol 400 mg ED, alternativ: Mebendazol mg ED, Ivermectin μg/kg/d ED Präpatenz 1,5 2 Mt. Scotch-tape-Methode, Abklatsch perianal morgens vor dem Waschen: Mikroskopie Stuhl nativ, Baermann: Mikroskopie, Serologie Albendazol 400 mg ED oder Mebendazol 100 mg ED, Wiederholung nach d Ivermectin 200 μg/kg/d à 3 d, alternativ: Albendazol mg/d à 7 14 d Präpatenz d Screening von Personen aus Endemiegebiet (auch Jahre nach Emigration!), Gefahr der Hyperinfektion unter immunsuppressiver Therapie Serologie Albendazol mg à d ± Prednison, alternativ: Mebendazol mg/d à d Stuhl nativ Mebendazol mg/d à 3 d, alternativ: Albendazol mg/d à 3 d Präpatenz bis 3 Monate Stuhl nativ, Galle: Mikroskopie, Serologie Stuhl nativ: Mikroskopie, Serologie Stuhl nativ: Mikroskopie, Serologie Triclabendazole mg/kg/d à 2 d, Nitazoxanide mg/d à 7 d, evtl. ERCP Praziquantel 1 75 mg/kg ED, aufgeteilt in 2 3 Dosen, evtl. nach 2 Mt. wiederholen, ± Prednison 20 mg bei Katayama-Fieber Praziquantel 1 60 mg/kg/d ED, evtl. nach 2 Mt. wiederholen, ± Prednison 20 mg bei Katayama-Fieber Präpatenz 3 4 Monate Dermatitis 48 h, Katayama- Fieber 4 8 Wo nach Exposition. Präpatenz S. mansoni 4 7 Wo, S. japonicum 4 5 Wo Stuhl nativ: Mikroskopie, SAF: Eier, Proglottiden Praziquantel 1 10 mg/kg ED, alternativ: Niclosamid 1 2 g ED Stuhl nativ: Mikroskopie, SAF: Eier, Proglottiden Stuhl nativ: Mikroskopie, SAF: Eier, Proglottiden Serologie (Liquor, Serum), CT, MRT Praziquantel mg/kg ED, alternativ: Niclosamid 1 2 g ED Praziquantel mg/kg ED, alternativ: Niclosamid 1 2 g ED Albendazole 15 mg/kg/d in 2 Dosen plus Praziquantel 50 mg/kg/d in 2 Dosen für à 10 d plus Dexamethasone 0,1 mg/kg/d (Streoide 1 d vor Start Antiparasitika) Präpatenz 5 12 Wochen Präpatenz 5 12 Wochen SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

13 ÜBERSICHTSARTIKEL 250 Korrespondenz: Dr. med. Sabine Majer Kantonsspital Münsterlingen Spitalcampus 1 CH-8596 Münsterlingen sabine.majer[at]stgag.ch vor allem für die fakultativ pathogenen Erreger wie Blastocystis hominis und Dientamoeba fragilis. Asymptomatische Ausscheider von Giardia lamblia oder Entamoeba histolytica dagegen sollten therapiert werden, zum einen wegen der hohen Infektiosität der ausgeschiedenen Giardiazysten, zum anderen wegen des Potentials invasiver Infektionen durch Entamoeba histolytica. Eine empirische Therapie bei typischer Klinik und suggestiver Anamnese für einen bestimmten Parasiten kann bei symptomatischen Reiserückkehrern oder Migranten gerechtfertigt sein [11, 15]. Details zur Therapie sind der Tabelle 2 zu entnehmen. Zu beachten ist, dass einige der Medikamente nicht bei Swissmedic registriert sind und somit importiert werden müssen. Dabei ist die Kostenübernahme durch die Krankenkassen nicht immer gewährleistet [16]. Bei teureren Therapien lohnt sich deshalb eine vorangehende Kostengutsprache. Finanzierung / Interessenkonflikte Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Literatur 1 Enteric protozoa in the developed world: a public health perspective. Fletcher SM, Stark D, Harkness J, Ellis J. Clin Microbiol Rev Jul;25(3): Chan MS. The global burden of intestinal nematode infections fifty years on. Trends in Parasitology 1997 Nov;13(11): The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Foodborne Outbreaks in 2012, European Food Safety Authority (EFSA), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), EFSA Journal 2014;12(2): European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelligence data. Stockholm: ECDC Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. IDSA Guidelines. CID 2001;32: Frequency of Cryptosporidium spp. as cause of human gastrointestinal disease in Switzerland and possible sources of infection. Baumgartner A, Marder HP, Munzinger J, Siegrist HH. Schweiz Med Wochenschr Sep 9;130(36): Illnesses in travelers returning from the tropics: a prospective study of 622 patients. Ansart S et al. J Travel Med Nov Dec;12(6): Traveler s Diarrhea Due to Intestinal Protozoa. Pablo C. Okhuysen, Clinical Infectious Diseases 2001;33: Intestinal parasitic infection among new refugees to Minnesota, Varkey P et al. Travel Med Infect Dis July;5(4): Guidelines for overseas presumptive treatment of Strongyloidiasis, Schistosomiasis, and soil-transmitted helminth infections for refugees resettling to the United States. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Division of Global Migration and Quarantine, 2013 Sept Löscher T, Saathoff E. Eosinophilia during intestinal infection. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(3): Ebnöther M, Schoenenberger R. Eosinophilie was kommt in Frage? Schweiz Med Forum 2005;5: Reese and Betts A Practical Approach to Infectious Diseases, 5th ed. 2000, Lippincott Williams & Wilkins 14 Morris AJ, Wilson ML, Reller LB. Application of rejection criteria for stool ovum and parasite examinations. J Clin Microbiol 1992;30: Whitty C et al. Utility of history, examination and laboratory tests in screening those returning to Europe from the tropics for parasitic infection. Tropical Medicine and International Health 2000 Nov;5(11): Markwalder K. Therapie parasitärer Infektionen: Teil 1. Schweiz Med Forum 2004;4: SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

14 ÜBERSICHTSARTIKEL 251 Chronische Niereninsuffizienz Welche Therapien können die Progression wirksam verlangsamen? Andreas D. Kistler a und Rudolf P. Wüthrich b a Medizinische Klinik, Nephrologie und Dialyse, Kantonsspital Frauenfeld; b Klinik für Nephrologie, UniversitätsSpital Zürich Quintessenz Die zunehmende Inzidenz und Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen stellen ein grosses volksgesundheitliches Problem dar. Es existieren nur sehr wenige Therapieansätze zur Progressionshemmung chronischer Nierenerkrankungen, die gut evidenzbasiert sind. Dies liegt unter anderem am langsamen Verlauf chronischer Nierenerkrankungen, weshalb grosse Interventionsstudien mit harten Endpunkten nur schwer durchführbar sind. Das am besten belegte Mittel zur Progressionshemmung bei Patienten mit Albuminurie besteht in einer antiproteinurischen Therapie mit ACE- Hemmern oder Angiotensinrezeptorblockern. Weitere Massnahmen sind eine gute Blutdruckkontrolle, Alkalitherapie, Vermeiden eines übermässigen Eiweiss- und Salzkonsums sowie Rauchstopp. Als zentrale Massnahme sollten bei chronisch nierenkranken Patienten «second hits» wie nephrotoxische Medikamente vermieden werden (insbesondere NSAR und iodhaltige Röntgenkontrastmittel). Science Pics Dreamstime.com Andreas D. Kistler Einleitung Die Inzidenz und Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen (Chronic Kidney Disease, CKD) sind in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gestiegen. Unter einer CKD versteht man jede gesundheitsrelevante Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) bzw. eine strukturelle oder funktionelle Störung der Nieren auch bei normaler GFR, die für >3 Monate persistiert [1]. Ätiologisch können einer CKD verschiedenste Nierenerkrankungen zugrundeliegen. Am häufigsten und auch wesentlich verantwortlich für die steigende CKD Prävalenz sind aber die diabetische und hypertensive Nephropathie. Neben dem Risiko, in ein terminales Nierenversagen zu münden, führt eine CKD zu einer deutlich erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität [2]. Die chronische Nierenerkrankung stellt daher eine relevante Belastung für das Gesundheitswesen dar, und entsprechend wichtig ist es, die Entstehung und Progression chronischer Nierenerkrankungen zu reduzieren. Im Folgenden werden wir die Faktoren darstellen, die zur Progression einer CKD beitragen, und diskutieren, inwieweit deren therapeutische Beeinflussung die CKD Progression verzögern kann. Krankheitsspezifische Progressionsfaktoren Eine Vielzahl ätiologisch unterschiedlicher Nierenerkrankungen kann zu einer CKD führen. Um eine kausale Therapie zu ermöglichen, ist wenn immer möglich eine Diagnose der Grunderkrankung anzustreben. Sofern die Ätiologie der chronischen Nierenerkrankung nicht aus Anamnese und Laborbefunden klar ersichtlich ist (z.b. diabetische oder hypertensive Nephropathie), und nachdem sonographisch zum Beispiel eine postrenale Ursache oder eine polyzystische Nierenerkrankung ausgeschlossen wurde, ist hierfür oft eine Nierenbiopsie erforderlich. Patienten mit relevanter Proteinurie (Tab. 1), einem pathologischen Urinsediment oder mit einer sich relativ rasch verschlechternden Nierenfunktion sollten daher einem Nephrologen zugewiesen werden. Die kausale SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

15 ÜBERSICHTSARTIKEL 252 Tabelle 1: Stadieneinteilung der Proteinurie bzw. Albuminurie. Die Proteinurie bezeichnet die Menge sämtlicher Proteine, die täglich über den Urin ausgeschieden werden, die Albuminurie die Menge an im Urin ausgeschiedenem Albumin. Die Albuminurie ist sowohl sensitiver als auch spezifischer für eine glomeruläre Schädigung als die Gesamtproteinurie, da eine pathologisch erhöhte Albuminausscheidung sich hinter einer normalen Gesamtproteinausscheidung «verbergen» kann und da andererseits tubuläre Schädigungen wie auch postrenale Prozesse zu einer erhöhten Ausscheidung von Nicht-Albumin-Eiweiss im Urin führen können. Proteinurie und Albuminurie können entweder durch eine 24-h-Urinsammlung quantifiziert oder im klinischen Alltag einfacher näherungsweise durch die Bestimmung des Protein-Kreatinin- bzw. Albumin-Kreatinin-Quotienten in einer beliebigen Urinprobe geschätzt werden. Die Begriffe Mikro- und Makroalbuminurie werden in den neuen KDIGO-Richtlinien nicht mehr verwendet, aber hier der Einfachheit halber noch aufgeführt. Eine «Mikroalbuminurie» findet sich häufig bei arterieller Hypertonie oder früher diabetischer Nierenschädigung; eine «Makroalbuminurie» oder eine Gesamtproteinurie >1 g/d ist Hinweis auf eine relevante glomeruläre Erkrankung und sollte in der Regel eine nephrologische Abklärung nach sich ziehen, sofern die Ursache nicht eindeutig ersichtlich ist (z.b. bei einem langjährigen Diabetiker mit anderen mikrovaskulären Komplikationen). Proteinurie Albuminurie <0,15 g/d <0,015 g/mmol Krea Normale Eiweissausscheidung im Urin (grösstenteils Uromodulin) <30 mg/d <3 mg/mmol Krea Normale bis leicht erhöhte Albumin ausscheidung im Urin 0,15 1 g/d 0,015 0,1 g/mmol Krea (Low grade-)proteinurie; kann glomerulären, tubulären oder postrenalen Ursprungs sein mg/d 3 30 mg/mmol Krea Moderat erhöhte Albuminausscheidung im Urin («Mikroalbuminurie») 1 3,5 g/d 0,1 0,35 g/mmol Krea Abklärungsbedürftige subnephrotische Proteinurie; meist glomerulären Ursprungs >300 mg/d >30 mg/mmol Krea Schwer erhöhte Albuminausscheidung im Urin («Makroalbuminurie») >3,5 g/d >0,35 g/mmol Krea Nephrotische Proteinurie; Zeichen einer schweren glomerulären Störung Therapie einzelner Nierenerkrankungen sollte durch einen erfahrenen Nephrologen festgelegt werden und deren Diskussion würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Im Folgenden beschränken wir uns daher auf Progressionsmechanismen, die den meisten chronischen Nierenerkrankungen gemeinsam sind. Unspezifische Progressionsfaktoren und deren Behandlung Ist es einmal zu einer relevanten Nierenschädigung gekommen, so trägt unabhängig von der Grunderkrankung eine Reihe von maladaptiven Mechanismen zur weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion bei (Abb. 1). Eine Hyperfiltration der noch verbleibenden Nephrone ermöglicht kurzfristig eine Teilkompensation der eingeschränkten Filtrationsleistung, verursacht durch erhöhten intraglomerulären Druck langfristig aber eine progrediente Schädigung der verbleibenden Glomeruli. Ähnlich kann die Bewältigung der täglichen Säurebelastung durch eine reduzierte Anzahl funktionierender Nierentubuli zu deren chronischen Schädigung führen. Diese und andere Mechanismen (z.b. profibrotische Stimuli) führen zu einem Voranschreiten einer CKD, selbst wenn die ursprüngliche Noxe wegfällt. Im Folgenden werden wir die wichtigsten Progressionsfaktoren und die Möglichkeiten zu deren therapeutischen Beeinflussung diskutieren. Proteinurie / Albuminurie Beim Nierengesunden werden im Urin nur sehr geringe Mengen Eiweiss ausgeschieden; eine pathologisch erhöhte renale Ausscheidung von Proteinen, insbesondere Albumin, ist meist Folge einer gestörten glomerulären Permeabilität (zur Definition und Quantifizierung der Proteinurie bzw. Albuminurie siehe Tab. 1). Zahlreiche Beobachtungsstudien zeigen eine starke Korrelation zwischen dem Ausmass der Albuminurie und dem Voranschreiten einer Niereninsuffizienz (Abb. 2) [3]. Interventionen, welche die Proteinurie bzw. Albuminurie zu reduzieren vermögen, führen auch zu einer Verlangsamung der CKD Progression. ACE (Angiotensin Converting Enzyme ) Hemmer und Angiotensinrezeptor Blocker (ARB) reduzieren den intraglomerulären Druck und vermindern so die glomeruläre Hyperfiltration und die Albuminurie. Die Wirksamkeit von ACE Hemmern und ARB zur Progressionsminderung bei albuminurischen CKD Patienten wurde in zahlreichen randomisiert kontrollierten Studien (RCT) sowohl für Diabetiker [4] als auch Nichtdiabetiker [5] gezeigt. Die Dosierung dieser Medikamente sollte gesteigert werden, bis die Proteinurie in den Zielbereich gesenkt wurde (welcher je nach renaler Grunderkrankung variiert) oder die Dosis durch inakzeptable Nebenwirkungen limitiert wird (z.b. Hypotonie/orthostatischen Schwindel) oder die maximal zulässige Medikamentendosierung erreicht wurde. Von einer vormals propagierten Kombinationstherapie von ACE Hemmern und ARB ist man aufgrund von neueren Studiendaten, die ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko (Hyperkaliämie, akute Niereninsuffizienz) und keinen klaren Nutzen gezeigt haben, weitgehend abgekommen. Hypertonie Eine arterielle Hypertonie kann zu einer hypertensiven Nephropathie führen. Überdies sind chronisch vorgeschädigte Nieren gegenüber erhöhten Blutdruckwerten besonders empfindlich. Einer adäquaten SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

16 ÜBERSICHTSARTIKEL 253 Krankheitsspezifische Faktoren Hyperglykämie autoimmune Mechanismen Hypertonie etc. Unspezifische Progressionsfaktoren Hyperfiltration profibrotische Stimuli Second hits Nephrotoxine AKI Normale Nierenfunktion Verlust funktionaler Nephrone Verlust der glomerulären Permselektivität Terminale Niereninsuffizienz Erhöhte kardiovaskuläre Mortalität Abbildung 1: Schematische Darstellung krankheitsspezifischer und unspezifischer CKD-Progressionsfaktoren. Nach einer initialen Schädigung der Nieren durch krankheitsspezifische Faktoren führen verschiedene maladaptive Mechanismen zu einer voranschreitenden Nierenschädigung, selbst wenn die initiale Noxe nicht mehr aktiv ist. Zudem begünstigt eine erhöhte Anfälligkeit chronisch geschädigter Nieren auf zusätz liche akute Noxen die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz. Mit zunehmender Niereninsuffizienz steigt auch das kardiovaskuläre Risiko massiv an. Blutdruckkontrolle kommt daher bei CKD Patienten eine grosse Bedeutung zu. Über die Intensität der Blutdruckkontrolle bzw. die Blutdruck Zielwerte bei CKD wurde in den letzten Jahren viel disputiert. Neuere Daten haben gezeigt, dass eine strikte Blutdruckkontrolle die CKD Progression vor allem bei proteinurischen/albumin urischen Patienten verlangsamt. In den neuen KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes )Guidelines [1] wird daher ein Blutdruck Zielwert von <140/90 mm Hg bei CKD Patienten mit normaler Albuminausscheidung im Urin (<30 mg/tag) und von <130/80 mm Hg bei CKD Patienten mit Mikrooder Makroalbuminurie empfohlen. Bei letzterer Gruppe sind ACE Hemmer oder ARB die Antihypertensiva der Wahl. Meist lässt sich jedoch der Zielblutdruck nicht mit einer Monotherapie erreichen, und es ist eine Kombination von mehreren Substanzklassen nötig. Bei den meisten Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion lässt sich eine adäquate Blutduckkontrolle nur unter Beizug eines Schleifendiuretikums erreichen. Metabolische Azidose und deren Korrektur Eine wichtige Aufgabe der Nieren besteht in der Ausscheidung der Säureäquivalente, die durch Stoffwechsel und Ernähurng anfallen. Insbesondere die an tierischem Eiweiss reiche «westliche Diät» führt zu einer hohen Säurebelastung des Körpers. Mit zunehmender Niereninsuffizienz nimmt die Säureexkretionskapazität der Nieren ab, und es stellt sich im Verlauf eine metabolische Azidose ein, die verschiedene negative Auswirkungen auf den Körper hat, unter anderem auf den Knochenstoffwechsel und die Muskulatur. Über diese extrarenalen Effekte hinaus scheint aber die Säurebelastung auch die Nieren selber zu schädigen [6]. Mit einer Abnahme der Nierenfunktion müssen die täglich auszuscheidenden Säureäquivalente durch weniger funktionierende Nephrone bewältigt werden. Eine Steigerung der Urinansäuerung in den einzelnen Nephronen wird unter anderem über Endothelin, Angiotensin II und Aldosteron mediiert, die langfristig jedoch profibrotisch wirken. Aus Beobachtungsstudien ist bekannt, dass bei CKD Patienten das Bikarbonat im Serum invers mit der Progression der Erkrankung korreliert. Therapeutisch lässt sich entweder eine Reduktion der Säurezufuhr über die Nahrung anstreben oder die zugeführte Säure durch orale Therapie mit Natriumbicarbonat neutralisieren. Einige kleine RCT konnten für diese einfache und kostengünstige Intervention einen eindrücklichen progressionsmindernden Effekt zeigen [6]. Die aktuellen KDIGO Guidelines empfehlen eine Bikarbonatsubstitution bei einem Serumbikarbonat von <22 mmol/l [1]; ob eine Bikarbonattherapie bereits bei noch normalem Serumbikarbonat einen Stellenwert hat, wird sich noch weisen müssen. Nachteile einer Bikarbonattherapie sind die hohe «pill burden» (für eine ausreichende Wirkung sind in der Regel 3 bis 6 Kapseln à 500 mg Natriumbicarbonat SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

17 ÜBERSICHTSARTIKEL 254 Abbildung 2: Korrelation zwischen der Albuminurie und dem Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz. HR: hazard ratio; ACR: albumin-creatinine-ratio (Albumin-Kreatinin-Quotient im Spoturin); ESRD: end stage renal disease (terminales Nierenversagen); GP cohorts: general population (Allgemeinbevölkerung); HR cohorts: high risk (chronische Niereninsuffizienzpatienten). Wiedergabe aus Referenz [3] mit Erlaubnis des Verlegers. notwendig) und die damit verbundene Natriumzufuhr. Eine interessante Alternative zu einer Bikarbonattherapie scheint eine Ernährung reich an Gemüse und Obst darzustellen, wobei hier bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz Vorsicht bezüglich der damit verbundenen Kaliumzufuhr geboten ist. Ernährung Zwischen der Ernährung und der Nierenfunktion bestehen viele wechselseitige Abhängigkeiten: So kann Übergewicht über die Entwicklung eines Diabetes mellitus und über andere Mechanismen zu einer Niereninsuffizienz führen. Eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz ihrerseits hat wichtige Auswirkungen auf die Ernährung, da oft verschiedene Diätrestriktionen notwendig sind, um den Folgen der eingeschränkten Exkretionsleistung zu begegnen (Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hypervolämie). In der folgenden Diskussion beschränken wir uns aber auf Einflüsse der Ernährung auf die CKD Progression. Diesbezüglich wurden neben der oben erwähnten Frage der Säurezufuhr insbesondere zwei Aspekte untersucht: die Eiweisszufuhr und der Salzkonsum. Nach einer eiweissreichen Mahlzeit steigt die glomeruläre Filtrationsrate passager an. Eine eiweissreiche Diät führt daher zu einer chronischen Hyperfiltration. Entsprechend wurde eine eiweissarme Ernährung lange als Massnahme zur Reduktion einer Hyperfiltration propagiert. Die Datenlage zur Wirksamkeit einer Proteinrestriktion bei CKD ist jedoch nicht ganz eindeutig, und die vorhandenen Studien stammen aus der Zeit vor dem verbreiteten Einsatz von ACE Hemmern und ARB. Da überdies bei einer starken Eiweisseinschränkung eine Mangelernährung droht, die bei Dialysepatienten prognostisch ungünstig ist, wird heute eine starke Proteinrestriktion von den meisten Nephrologen nicht mehr propagiert. Eine übermässige Eiweisszufuhr (z.b. in Form von Proteinsupplementen zum Krafttraining) ist jedoch bei Patienten mit CKD sicher zu vermeiden. Die KDIGO Guidelines empfehlen, bei egfr (estimated Glomerular Filtration Rate) <30 ml/min/1,73 m 2 eine Eiweisszufuhr von ca. 0,8 g/kgkg/tag anzustreben, und bei allen CKD Patienten mit Progressionsrisiko eine übermässige Eiweisszufuhr (>1,3 g/kgkg/tag) zu vermeiden [1]. Eine Reduktion des Salzkonsums ist gegenwärtig das Ziel einer nationalen Strategie des Bundesamtes für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen. Die Auswirkungen des Salzkonsums sowohl auf den Blutdruck als auch auf die Nierenfunktion wurden kürzlich in dieser Zeitschrift in mehreren Artikeln ausführlich diskutiert [7, 8]. Aus epidemiologischen Studien besteht ein weitgehend gesicherter Zusammenhang zwischen einem übermässigen Salzkonsum und einer Erhöhung des Blutdrucks [8, 9], einer Zunahme der Proteinurie und einer rascheren Abnahme der GFR bei Nierenkranken [7]. Überdies schmälert ein hoher Salzkonsum die antiproteinurische und die positive prognostische Wirkung von ACE Hemmern und ARB stark [11]. Ob eine zu starke Einschränkung des Salzkonsums auch zu einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität führen könnte, wird kontrovers SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

18 ÜBERSICHTSARTIKEL 255 diskutiert [10]; eine anzustrebende Einschränkung der Salzzufuhr auf 5 bis 6 g NaCl/Tag ist jedoch bei praktisch allen Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz sinnvoll. Andere Lifestyle-Interventionen Auch wenn ein positiver Einfluss von physischer Aktivität und Anstreben eines «gesunden» Körpergewichts (BMI 20 bis 25 kg/m 2 ) auf die Progression einer Niereninsuffizienz formal nicht in kontrollierten Studien nachgewiesen wurde, vermögen diese Interventionen verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren wie auch die Proteinurie günstig zu beeinflussen und sollten daher Patienten mit Nierenerkrankungen empfohlen werden. Rauchen wurde in etlichen Populationsstudien nicht nur mit kardiovaskulären Ereignissen, sondern auch mit Albuminurie und Niereninsuffizienz assoziiert [12]. Auch bezüglich des Einflusses eines Nikotinstopps auf den Verlauf einer CKD wurden nur wenige Interventionsstudien durchgeführt, diese waren jedoch alle positiv. Eine Beratung bzw. Unterstützung zum Rauchstopp sollte daher bei allen Rauchern mit CKD erfolgen. Therapieansätze mit ungesicherter bzw. ohne nachgewiesene Wirkung Eine Reihe weiterer metabolischer Störungen wurde mit der Progression einer Niereninsuffizienz assoziiert, die Wirksamkeit diesbezüglicher therapeutischer Interventionen ist aber noch nicht ausreichend belegt bzw. wurde widerlegt. Hyperurikämie Zahlreiche epidemiologische Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen einer Hyperurikämie und Niereninsuffizienz sowie kardiovaskulärem Risiko, wobei die Kausalität jedoch noch nicht vollständig geklärt ist [13]. Einzelne kleine Studien haben einen günstigen Effekt einer urikostatischen Therapie mit Allopurinol auf den Verlauf einer chronischen Niereninsuffizienz gezeigt. Da aber Allopurinol gerade bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht ohne Risiken bezüglich Nebenwirkungen ist, bedarf es grösserer Studien, um einen Einsatz von Allopurinol bei CKD Patienten grundsätzlich zu empfehlen und um allenfalls sinnvolle Harnsäure Zielspiegel zu definieren. bei CKD Patienten. Statine zeigten in verschiedenen Post hoc Analysen mögliche positive Effekte auf die Nierenfunktion. Eine eben publizierte Auswertung der SHARP Studie, der grössten Studie zur Lipidsenkung bei CKD Patienten, konnte jedoch keinen positiven Effekt von Simvastatin und Ezetimib auf die CKD Progression nachweisen [14]. Statine scheinen somit keinen relevanten Effekt auf die CKD Progression zu haben, sind aber zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos bei vielen CKD Patienten sinnvoll. Erythropoietin Rekombinantes humanes Erythropoietin (rhepo) wird seit drei Jahrzehnten zur Behandlung der renalen Anämie eingesetzt, und es wurde initial spekuliert, dass rhepo aufgrund seiner pleiotropen (nicht die Blutbildung betreffenden) Wirkungen auch die Progredienz einer Niereninsuffizienz verlangsamen könnte. Dies konnte aber in randomisierten Studien nicht gezeigt werden, und eine Normalisierung des Hämoglobinwertes mit rhepo bei CKD Patienten war nicht nur ohne belegten Nutzen, sondern gar mit dem Risiko thromboembolischer Komplikationen verbunden [15, 16]. Vitamin D Aktive Vitamin D Analoga scheinen einen positiven Effekt auf die Proteinurie und Hypertonie zu haben, ein Effekt auf die Progression einer Niereninsuffizienz bleibt aber noch nachzuweisen [17]. Weitere getestete Substanzen In den letzten Jahren wurden verschiedene Substanzen getestet, welche auf profibrotische und andere spezifische Signalkaskaden einwirken sollen, wie Endothelinrezeptor Antagonisten, TGF (Transforming Growth Factor )Beta Antagonisten, das antioxidativ und anti inflammatorisch wirkende Bardoxolon, der Phosphodiesterase Hemmer Pentoxyphyllin oder MCP 1 Inhibitoren [18]. Leider ist die Bilanz an klinischen Studien mit diesen Substanzen bisher ernüchternd: Während für die meisten Substanzen erst kleine Studien verfügbar sind, mussten zwei grosse Studien mit Bardoxolon bzw. dem Endothelinrezeptor Antagonisten Avosentan bei diabetischer Nephropathie wegen erhöhter Mortalität vorzeitig gestoppt werden. Hyperlipidämie Eine Hyperlipidämie findet sich bei vielen niereninsuffizienten Patienten, und experimentelle wie auch epidemiologische Daten sprechen für einen negativen Einfluss einer Hyperlipidämie auf die Nierenfunktion «Second hits» und deren Prävention Eine einfache, aber häufig vernachlässigte Regel ist jene, dass vorgeschädigte Nieren gegenüber akuten Noxen wesentlich empfindlicher sind als gesunde. SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

19 ÜBERSICHTSARTIKEL 256 Korrespondenz: Dr. med. Andreas D. Kistler Medizinische Klinik Nephrologie und Dialyse Kantonsspital Frauenfeld Postfach CH 8501 Frauenfeld andreas.kistler[at]stgag.ch Dies bedeutet, dass Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz ein massiv erhöhtes Risiko haben, eine akute Nierenschädigung (Acute Kidney Injury, AKI) zu erleiden [1]. Während früher eine AKI als vollständig reversibles Ereignis verstanden wurde, belegen mehrere neuere Untersuchungen, dass sich nach einer AKI die Nierenfunktion oft nicht vollständig erholt, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender CKD [19]. Daher ist es entscheidend, bei Patienten mit CKD nephrotoxische Einflüsse möglichst zu minimieren und prophylaktische Massnahmen gegen eine AKI zu treffen. Zu den häufigsten vermeidbaren Auslösern einer AKI bei CKD Patienten gehören nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), iodhaltige Röntgenkontrastmittel, phosphathaltige Abführmittel und gewisse Bisphosphonate. NSAR NSAR gehören weltweit zu den meistverschriebenen Medikamenten, und ihre zeitlich begrenzte Anwendung ist in vielen Fällen bedenkenlos. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz oder eingeschränkter Nierenfunktion kann die Hemmung der intrarenalen Prostaglandinsynthese jedoch zu einer kritischen Reduktion der glomerulären Perfusion führen und eine AKI auslösen [20]. NSAR sind daher bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert und sollten bei Patienten mit leicht reduzierter Nierenfunktion nur zurückhaltend und kurzfristig zum Einsatz kommen [1]. Kontrastmittelnephropathie Risikofaktoren für die Entwicklung einer Kontrastmittelnephropathie sind insbesondere eine vorbestehend eingeschränkte Nierenfunktion, Dehydratation und dekompensierte Herzinsuffizienz. Die wichtigsten Aspekte zur Prophylaxe einer Kontrastmittelnephropathie bei CKD Patienten sind: (a) kritisches Hinterfragen der Indikation und der therapeutischen Konsequenz einer Untersuchung, (b) Erwägen von alternativen Untersuchungsmethoden je nach Fragestellung (z.b. Ultraschall, Szintigraphie), (c) falls eine Untersuchung mit Röntgenkontrastmittel unumgänglich ist: Vorhydrieren und Diuretika pausieren (sofern Volumenstatus und kardiale Funktion dies erlauben), sowie Minimieren der applizierten Kontrastmittelmenge und Wahl eines isoosmolaren Röntgenkontrastmittels [1, 21]. Phosphathaltige Abführmittel Phosphathaltige Abführmittel kommen gelegentlich in der Koloskopie Vorbereitung als Alternative zu Polyethylenglycol haltigen Abführmitteln zum Einsatz. Dabei wird eine beträchtliche Menge Phosphat über den Darm resorbiert. Bei normaler Nierenfunktion kann diese Phosphatbelastung relativ rasch über die Nieren ausgeschieden werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion werden jedoch äusserst hohe Phosphatspiegel im Blut erreicht. Die konsekutiv sehr hohe Phosphatkonzentration im Primärharn kann zu einer akuten Calciumphosphat Kristallnephropathie führen [22]. Phosphathaltige Abführmittel sind daher bei ein er GFR <60 ml/min/1,73 m 2 kontraindiziert; weitere Risi kofaktoren für eine akute Phosphat Kristall nephro pathie sind Volumendepletion, Diuretika, ACE Hemmer und Alter [22]. Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Die chronische Niereninsuffizienz stellt ein grosses und weiter zunehmendes volksgesundheitliches Problem dar. Faktoren, die zur Progression der chronischen Niereninsuffizienz beitragen, werden erst unvollständig verstanden, und die Bilanz bezüglich neu entwickelter Substanzen, welche die CKD Progression spezifisch verlangsamen oder gar aufhalten könnten, ist eher ernüchternd. Es steht jedoch eine Reihe von mehr oder minder gut etablierten, einfachen und relativ kostengünstigen Interventionen zur Verfügung, mit denen die CKD Progression massgeblich reduziert werden kann. Dies sind insbesondere eine antiproteinurische Therapie mit ACE Hemmern oder ARB, adäquate Blutdruckeinstellung, Therapie der metabolischen Azidose, Lifestyle Interventionen (v.a. Rauchstopp) und das Vermeiden nephrotoxischer Substanzen. Während wir auf die Entwicklung spezifischer pharmakologischer Interventionen hoffen, sollten wir versuchen, die vorhandenen, einfachen Massnahmen zur Progressionsminderung bei Patienten mit CKD konsequent umzusetzen. Finanzierung / Interessenkonflikte Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Literatur Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie als Anhang des Online Artikels unter SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

20 LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix Literatur / Références 1 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3(1). ( 2 Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative metaanalysis. Lancet 2010; 375: Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, et al. Chronic Kidney Disease Prognosis -Consortium. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts. Kidney Int. 2011;80(1): Kistler AD. Albuminurie beim Diabetiker: praktisches Management. Praxis (Bern 1994). 2013;102(20): Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I, Toto R, Remuzzi G, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med. 2001;135(2): Kovesdy CP. Metabolic acidosis and kidney disease: does bicarbonate therapy slow the progression of CKD? Nephrol Dial Transplant. 2012;27(8): Meier P, Vogt B. Salz und Niereninsuffizienz. Schweiz Med Forum 2014;14(04): Bachmann M, Keller U. Salz und Bluthochdruck. Schweiz Med Forum 2008;08(50): Mente A, O Donnell MJ, Rangarajan S, McQueen MJ, Poirier P, Wielgosz A, et al. Association of urinary sodium and potassium excretion with blood pressure. N Engl J Med. 2014;371(7): Oparil S. Low sodium intake--cardiovascular health benefit or risk? N Engl J Med. 2014;371(7): Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, Navis GJ, -Lewis JB, Ritz E, de Graeff PA, de Zeeuw D. Moderation of dietary sodium potentiates the renal and cardiovascular protective -effects of angiotensin receptor blockers. Kidney Int. 2012;82(3): Orth SR, Hallan SI. Smoking: a risk factor for progression of chronic kidney disease and for cardiovascular morbidity and mortality in renal patients--absence of evidence or evidence of absence?clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1): Jalal DI, Chonchol M, Chen W, Targher G. Uric acid as a target of therapy in CKD. Am J Kidney Dis. 2013;61(1): Haynes R, Lewis D, Emberson J, Reith C, Agodoa L, Cass A, et al. for the SHARP Collaborative Group. Effects of Lowering LDL -Cholesterol on Progression of Kidney Disease. J Am Soc Nephrol. 2014;25(8): Berns JS, Fishbane S. CHOIR, CREATE, and anemia treatment in patients with CKD. Semin Dial. 2007;20(3): Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, Cooper ME, de Zeeuw D, Eckardt KU, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009; 361: de Borst MH, Hajhosseiny R, Tamez H, Wenger J, Thadhani R, Goldsmith DJ. Active vitamin D treatment for reduction of residual proteinuria: a systematic review. J Am Soc Nephrol. 2013;24(11): Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D. Novel drugs and intervention strategies for the treatment of chronic kidney disease. Br J Clin Pharmacol. 2013;76(4): Chawla LS, Eggers PW, Star RA, Kimmel PL. Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. N Engl J Med. 2014;371(1): Harirforoosh S, Jamali F. Renal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Expert Opin Drug Saf. 2009;8(6): KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2(1). ( 22 Markowitz GS, Radhakrishnan J, D Agati VD. Towards the incidence of acute phosphate nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2007;18(12): SWISS MEDICAL FORUM

21 FALLBERICHTE 257 Linksseitige Oberbauchschmerzen und Milzzysten Seltene Differentialdiagnose einer symptomatischen Splenomegalie Manuel Zürcher a, Lea Klippgen a, Marco M. Bühler b, Esther Bächli c, Gian Arard Melcher a a Klinik für Chirurgie, Spital Uster; b Institut für Klinische Pathologie, UniversitätsSpital Zürich; c Klinik für Innere Medizin, Spital Uster Fallbeschreibung Anamnese Eine 63-jährige Patientin leidet seit zwei Jahren an linksseitigen Oberbauchschmerzen, bisweilen in die linke Schulter ausstrahlend. Diese sind in den letzten sechs Monaten zunehmend, dies mit jeweils postprandialen Exazerbationen. Begleitsymptome werden verneint, auch zeigt sich eine unauffällige Stuhlpassage. Es sind bis auf eine leichtgradige chronisch venöse Insuffizienz keine wesentlichen Nebendiagnosen bekannt. Bereits vor über zehn Jahren diagnostizierte man allerdings sonographisch als Zufallsbefund multiple Milzzysten, die jedoch aufgrund des bildmorphologisch benignen Aspektes nicht weiter verfolgt wurden. Status Klinisch präsentiert sich eine schlanke Patientin in gutem Allgemeinzustand, afebril und kardiopulmonal kompensiert. Bei insgesamt weicher Bauchdecke palpiert man im linken Ober- bis Mittelbauch eine grosse, druckdolente Resistenz. Die übrige klinische Ganzkörperuntersuchung ist unauffällig. Befunde In der anschliessend durchgeführten thorako-abdominalen Computertomographie finden sich eine massive Progredienz der bekannten zystischen Splenomegalie (Zystengrösse bis 7 cm) sowie multiple Leberläsionen (Abb. 1). Zur genaueren Spezifizierung derselben erfolgt komplettierend eine Kontrastmittel-gestützte Sonographie. Übereinstimmend werden die teilweise septierten Zysten mit fehlender Kontrastmittelanreicherung im Bereiche der Zystenwand als benigne eingestuft, zusätzlich finden sich mehrere Leberhämangiome. Weiter wird aufgrund eines erhöhten CA-125-Wertes von 211,7 U/ml (Normwert <30,2) eine gynäkologische Beurteilung veranlasst. Der Verdacht auf ein Ovarialkarzinom lässt sich hierbei allerdings nicht erhärten. Eine Echinokokkus-Serologie ist ebenfalls negativ. Die übrigen Laboruntersuchungen inklusive Blutbild sind soweit unauffällig. Abbildung 1: CT-Befund mit einem maximalen Milzdurch messer von 21 cm. Verlauf Aufgrund des zunehmenden subjektiven Leidensdruckes sowie der weiterhin nicht gesicherten Dignität des Milzbefundes wird die Indikation zur Splenektomie gestellt. Ein weiteres Kriterium zu diesem Therapieentscheid stellt die mutmassliche Beeinträchtigung der Milzfunktion dar. Basierend auf dem kleinen Anteil bildmorphologisch normalen Milzparenchyms wird dieses von internistischer Seite her als stark kompromittiert beurteilt, obwohl sich im Blutausstrich keine Howell-Jolly-Körper nachweisen liessen. Unter dieser Prämisse wird anschliessend an die inter nistischen Abklärungen eine Pneumokokken- und Meningokokkenimpfung durchgeführt. Acht Wochen später erfolgt die offene Splenektomie (Abb. 2). Die histologische Untersuchung ergibt die Dia gnose eines zystischen Lymphangiomes (Abb. 3). SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

22 FALLBERICHTE 258 Der perioperative Verlauf ist komplikationslos, und die Patientin kann am achten postoperativen Tag nach Hause entlassen werden. Zwei Wochen postoperativ erfolgt die notfallmässige Rehospitalisation aufgrund steigender Entzündungsparameter bei an sich beschwerdefreier Patientin. Computertomographisch lässt sich eine Thrombose der Vena lienalis nachweisen. Konsekutiv wird eine orale Antikoagulation für sechs Monate initiiert. Anlässlich der zwischenzeitlichen klinischen Verlaufskontrollen zeigt sich die Patientin wohlauf und beschwerdefrei. Diskussion Abbildung 2: Splenektomiepräparat vor Fixation (Massstablänge 30 cm). Fixiert 661 g schweres Präparat, cm. Das Restmilzparenchym macht insgesamt etwa 20% des Gesamtpräparates aus. Abbildung 3: Histologie: Milzparenchym mit zahlreichen verbundenen zystischen Forma tionen. Diese sind durch eine flache einschichtige Zellschicht ausgekleidet. Immun histochemisch zeigt diese eine Positivität für D2-40 (spezifischer Antikörper für lymphatisches Endothel) und CD31. CD34 wird nicht sicher koexprimiert. Negativität für Calretinin. Das zystische Lymphangiom (ZL) ist eine gutartige Missbildung der lymphatischen Gefässe. In der überwiegenden Anzahl der Fälle ist es im Haut- und Subkutangewebe der Kopf- oder Halsregion bzw. der Achselhöhlen lokalisiert. Die Erkrankung stellt in diesen Fällen primär ein kosmetisches Problem dar, wird in den ersten Lebensjahren entdeckt und ist dementsprechend ein pädiatrisches Krankheitsbild [1]. Die Prävalenz wird mit etwa 5 pro Lebendgeburten angegeben. Eine intraabdominale Lokalisation ist äusserst selten mit einem geschätzten Anteil von weniger als 10% der insgesamt beobachteten Fälle [2]. Bei abdominaler Lokalisation zeigt sich das ZL vor allem mesenterial oder retroperitoneal, es wurden aber auch Fälle in praktisch allen parenchymatösen Organen beschrieben. Das klinische Erscheinungsbild ist abhängig von der Lokalisation und daher pleomorph, meist jedoch bedingt durch den Masseneffekt. Es finden sich in der Literatur auch Berichte über Komplikationen wie intestinale Obstruktion, sekundäre Infektion oder Zysteneinblutung [3]. Abgesehen von einzelnen Fallberichten finden sich in der Literatur nur wenige systematische Arbeiten über explizit splenische Lymphangiome. Diese beinhalten wiederum nur sehr kleine Fallzahlen und differenzieren meist nicht zwischen den histologischen Subtypen (kapillär, kavernös, zystisch). Diagnostisch spielen bildgebende Verfahren eine führende Rolle, wenn es darum geht, die Dignität abzuwägen. Dabei hält man sich an bildmorphologische Kriterien, wie Enhancement der Zystenkapsel, Septierungen oder hyperechogenes intrazystisches Material, die zur Abgrenzung eines benignen Prozesses zu einem Malignom dienen. In der Literatur zeichnet sich hierbei insbesondere bezüglich Spezifität eine gewisse Überlegenheit der Sonographie gegenüber der Kontrastmittel-gestützten Computertomographie ab [4]. Eine weitere wichtige Differentialdiagnose stellen Hyatidenzysten dar, weshalb eine Echinokokkus- SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

23 FALLBERICHTE 259 Korrespondenz: Dr. med. Manuel Zürcher Kantonsspital Aarau Tellstrasse 21 CH-5001 Aarau maenuda[at]bluewin.ch Schlussfolgerungen für die Praxis Serologie ergänzend stets durchgeführt werden sollte. Spontane Remissionen sind beschrieben, weshalb bei kleineren, kosmetisch wenig beeinträchtigenden kutanen Manifestationen der Verlauf oft abgewartet werden kann. Ein zuwartendes Vorgehen wird von gewissen Autoren auch bei asymptomatischen intraabdominalen Befunden propagiert. Dieser Ansatz ist allerdings umstritten, nicht zuletzt, da die Dignität schliesslich nur histologisch einwandfrei gesichert werden kann. Eine blosse Zystenaspiration mit oder ohne zusätzliche Injektion sklerosierender Agentien birgt eine hohe Rezidivgefahr und hat daher höchstens einen gewissen Stellenwert in Situationen, wo Die Palette möglicher Ursachen und folglich auch der entsprechenden Therapieansätze einer Splenomegalie ist breit. Um eine zielgerichtete Therapie festlegen zu können, müssen die Differentialdiagnosen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Bei zystischen Raumforderungen der Milz soll ein zystisches Lymphangiom in diese Überlegungen einbezogen werden. Zur Beurteilung der Dignität dienen hier primär bildgebende Verfahren wie Sonographie oder Computertomographie. Bei fehlenden Hinweisen auf ein malignes Geschehen und Beschwerdefreiheit kann ein expektativer Ansatz vertreten werden, einzige Möglichkeit zur Sicherung der Dignität ist jedoch die chirurgische Resektion. Das Vorgehen sollte stets individuell unter Berücksichtigung von Symptomatik, Bildgebung und des mutmasslichen Grades der Beeinträchtigung der Milzfunktion patientenangepasst evaluiert werden. man einen grossen und daher nicht resezierbaren Befund durch Grössenreduktion operativ zugänglich machen möchte [5]. Bei der chirurgischen Resektion ist eine R0-Resektion von grundlegender Wichtigkeit, da ansonsten die Rezidivgefahr hoch ist. Eine kürzlich erschienene Arbeit [6] propagiert ein laparoskopisches Vorgehen als Standard für die Splenektomie in dieser Situation. Diese Empfehlung basiert jedoch auf der Erfahrung mit lediglich sieben Patienten, deren mittlere Milzgrösse mit 10,5 cm wiederum bedeutend kleiner war als in unserem Fall (21 cm). Finanzierung / Interessenkonflikte Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Literatur 1 Rana A, Katzman PJ, Pegoli W, Qualia C (2013) An unusual cause of abdominal pain: duodenal cystic lymphangioma. Gastroenterol Hepatol (N Y) 9(3): Melcher GA, Ruedi T, Allemann J, Wuest W (1995) Das zystische Lymphangiom der Mesenterialwurzel als seltene Ursache des akuten Abdomens. Chirurg 66: Makni A, Chebbi F, Fetirich F, Ksantini R, Bedioui H, Jouini M, Kacem M, Ben Safta Z (2012) Surgical management of intraabdominal cystic lymphangioma. Report of 20 cases. World J Surg 36(5): Vargas-Serrano B, Alegre-Bernal N, Cortina-Moreno B, Rodriguez-Romero R, Sanchez-Ortega F (1995) Abdominal cystic lymphangiomas: US and CT findings. Eur J Radiol 19(3): Martinot V, Descamps S, Février P, Patenotre P, Brevière JM, Piette F, Pellerin P (1997) Evaluation of the treatment of cystic lymphangioma by percutaneous injection of Ethibloc in 20 patients. Arch Pediatr 4(1): Zongguang Z, Jin Z, Zhong W, Bing P (2014) Laparoscopic Splenectomy for Adult Lymphangiomas oft the Spleen: Case Series and Review of Literature. Hepato-Gastroenterology 61: SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

24 FALLBERICHTE 260 Fettemulsion als Antidot bei einer Mischintoxikation Fett für einmal gesund Colette Degrandi a, Andreas Winter b, Alexander Dullenkopf b, Cornelia Reichert a a Tox Info Suisse, Assoziiertes Institut der Universität Zürich; b Kantonsspital Frauenfeld Einleitung Die intravenöse Lipidemulsion (ILE) als Rescue-Therapie hat sich bei lebensbedrohlicher Kardiotoxizität durch Lokalanästhetika etabliert [1]. Auch bei Kardiotoxizität durch andere fettlösliche Medikamente wurde wiederholt über gutes Ansprechen berichtet. Bei der Therapie von Intoxikationen mit Lipidpräparaten (Kasten 1) handelt es sich allerdings um einen «Off-Label-Use». Wir stellen den Fall einer Mischintoxikation mit Trimipramin, Quetiapin und Flurazepam vor, bei dem sich die Patientin nach ILE hämodynamisch rasch stabilisierte. Fallbeschreibung Eine 43-jährige Schweizerin mit rezidivierender depressiver Störung wird vom Lebenspartner kurz vor 18 Uhr reaktionslos im Bett liegend aufgefunden. Leere Blister von Seroquel (Quetiapin) und Dalmadorm (Flurazepam) sowie eine leere Dose Surmontil (Trimipramin) suggerieren die Einnahme dieser Medikamente. Der aufgebotene Notarzt sieht eine tachypnoeische Patientin (Atemfrequenz 25/min) mit einer pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung von 80%, GCS 3 und weiten, nicht lichtreagiblen Pupillen, worauf die Intubation erfolgt. Die Patientin ist normokard und hypoton mit einem mittleren arteriellen Druck (MAP) von 40 mm Hg. Neben bolusweiser Gabe von Ephedrin und Noradrenalin wird einmalig erfolglos 0,5 mg Flumazenil i.v. verabreicht. Nach Ankunft im Schockraum um 19:10 Uhr werden weiter bolusweise Noradrenalin und Adrenalin, jeweils in steigender Dosierung bis 40 resp. 50 µg i.v., verabreicht, mit nur geringem Effekt. Eine computertomographische Untersuchung des Schädels zeigt keine Pathologien. Das toxikologische Screening auf Barbiturate, Amphetamine, Cocain, Opiate und Methadon ist negativ. Ein zentraler Venenkatheter und ein Arterienkatheter werden installiert. Die arterielle Blutgasanalyse zeigt eine metabolische Azidose mit einem ph von 7,24 und einem negativen Base Excess (BE) von 11,7. Im Elektrokardiogramm (EKG) sieht man einen normokarden Sinusrhythmus mit einem atrioventrikulären Block 1. Grades und eine Verlängerung der QTc-Zeit auf 541 ms sowie eine Verbreiterung des QRS-Komplexes auf 132 ms. In Rücksprache mit Tox Info Suisse (vormals Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum) wird 50 mmol Natrium bicarbonat (NaBic) i.v. verabreicht. Hierunter normalisieren sich ph und BE vorübergehend. Unter hoher Flüssigkeitszufuhr und Verabreichung von Noradrenalin bis zu 25 µg/min stabilisiert sich der MAP mit Werten zwischen 60 und 85 mm Hg. Die transthorakale Echokardiographie zeigt eine normale linksventrikuläre Auswurffraktion. Elf Stunden nach Ankunft im Spital kommt es wiederholt zu hämodynamisch relevanten Breitkomplexarrhythmien mit MAP-Werten um 50 mm Hg. Die QTc-Zeit beträgt 571 ms, und der QRS-Komplex ist auf 188 ms verbreitert. Nach erneuter Verabreichung von NaBic 50 mmol i.v. steigt der MAP kurzzeitig leicht an und sinkt dann wieder auf Werte um 40 mm Hg. Zu diesem Zeitpunkt wird Noradrenalin kontinuierlich (45 µg/min) und zusätzlich bolusweise benötigt. Nach erneuter Rücksprache mit dem Tox Info Suisse wird um 7:30 Uhr ein Bolus von 75 ml 20%-igem Lipofundin verabreicht, anschliessend werden weitere 175 ml infundiert. Ausserdem werden noch zwei Mal NaBic 50 mmol i.v. verabreicht. Schon während der Infusion von Lipofundin kommt es zu einer Stabilisierung des Blutdruckes. Nach Beendigung der ILE-Therapie werden im EKG ein schmalerer QRS-Komplex von 128 ms und eine kürzere QTc-Zeit von 534 ms gemessen. Das Noradrenalin kann über die folgenden Stunden ausgeschlichen und um 18:30 Uhr gestoppt werden. Bei einer Plusbilanz von 11 Litern wird die Eigendiurese mittels Furosemid i.v. unterstützt. Am nächsten Morgen wird die Patientin extubiert. Am Abend muss sie wegen respiratorischer Erschöpfung erneut intubiert werden. Bei Verdacht auf eine Aspirationspneumonie wird für insgesamt neun Tage antibiotisch behandelt. Nach der Reintubation ist die Patientin intermittierend agitiert und muss sediert werden. Vier Tage später kann sie definitiv extubiert werden. Kasten 1: Geeignete in der Schweiz verfügbare Präparate. SMOFlipid Lipofundin MCT/LCT 20% ClinOleic 20% SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):

25 FALLBERICHTE 261 Die initial deutlich erhöhten Leber-, Pankreas-, Cholestase-, und Nierenretentionsparameter sinken im Verlauf und sind bei der Verlegung noch leicht erhöht. Nach 14-tägiger Hospitalisation auf der Intensivstation kann die Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand in eine stationäre psychiatrische Weiterbehandlung entlassen werden. Diskussion Die ILE ist eine neue Therapieoption mit guten ersten Erfolgen bei Kardiotoxizität durch fettlösliche Medikamente (Kasten 2) [1]. In Tierstudien wurde gezeigt, dass die Gabe einer Lipidinfusion die Kardiotoxizität durch Lokal anästhetika aufheben kann. Es folgten Fallberichte mit eindrücklicher Wirkung bei lebensbedrohlicher Kardiotoxizität durch Lokalanästhetika beim Menschen. Aufgrund dieser guten Wirkung wurde die Lipidinfusion auch bei kardiotoxischen Symptomen durch weitere Medikamente angewendet, unter anderem bei Intoxikationen mit Calciumkanalblockern, Betablockern, Trizyklika, Flecainid und Kokain. Angewendet wurde die ILE aber auch bei anderen schweren Symptomen wie zum Beispiel Koma nach Überdosierungen mit Medikamenten wie Quetiapin, Sertralin und Olanzapin (siehe auch Der Octanol-Wasser-Verteilungs-Koeffizient (logp) sagt aus, wie lipophil eine Substanz ist. Substanzen mit einem logp >2 werden als geeignet für die antidotale Therapie mit ILE angesehen [1]. In der Literatur werden verschiedene Wirkmechanismen der ILE diskutiert. Im Blut kommt es zu einem «Lipid sink» mit Umverteilung lipidlöslicher Medika- Kasten 2: Involvierte Wirkstoffe und ihre Toxizität. Trimipramin, ein trizyklisches Antidepressivum mit gros sem Verteilungsvolumen (ca. 30 l/kg), ist lipophil (logp 2 4). Bei der Trimipraminvergiftung kommt es zu ZNS-Depression, Herzrhythmusstörungen und Krampfanfällen. Bradyarrhythmien mit breiten QRS-Komplexen und schwere Hypotonie sind typische Symptome bei Trizyklika-Intoxikationen. Todesfälle aufgrund von therapierefraktären Herz rhythmusstörungen sind beschrieben [2]. Am Herzen führt Trimipr amin zu einer Konfigura tionsänderung der schnellen Na-Kanäle mit negativ dromotroper und negativ inotroper Wirk ung. Es ist schwach basisch und liegt in saurem Milieu vermehrt in ionisierter Form vor, welche stark an die Na- Kanäle bindet. Durch Alkalinisierung löst sich Trimipramin von den Na-Kanälen, und die nicht- ionisierte Form diffundiert ins Fettgewebe. Quetiapin ist ein atypisches Neuroleptikum. Das Verteilungsvolumen liegt bei 6 14 l/kg und der logp bei 2,9. Bei einer Quetiapinvergiftung kommt es zu leichter Hypotonie, Sinustachykardie und ZNS-Depression, oft alternierend mit Agitation. Rhythmusstörungen und Krampfanfälle wurden selten und nur bei hohen Dosen beschrieben [3]. Flurazepam gehört zu den Benzodiazepinen. Bei Überdosierung kommt es zu ZNS-Depression und einem leichten Blutdruckabfall, paradoxe Reaktionen sind möglich. Kardiotoxische Symptome sind nicht beschrieben. Der logp von Flurazepam ist 3,8. Serinus Dreamstime.com SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2015;15(11):