Antithrombotika. 11. Treffen Datengestützte Qualitätszirkel. Hessen 7. Datengrundlage: Quartal II/2009 (AOK und BKK)

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1 Antithrombotika 11. Treffen Datengestützte Qualitätszirkel Hessen 7 Datengrundlage: Quartal II/2009 (AOK und BKK) AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 Agenda Begrüßung, TOP, Einführung Folie 1 4 Antikoagulantien Folie 5 8 Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) Folie 9 13 Perioperatives Management Folie Thromboseprophylaxe Folie Der Verordnungsspiegel Folie Resümee des heutigen Treffens Folie 22 Verabschiedung Folie 23

3 Einführung Fragen über Fragen Teil 1: Abb. 2+4 Nutzen-Risiko-Bilanz bei Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban? Ende der Phenprocoumon-Ära? Für welche Patienten ist Dabigatran geeignet? Antikoagulation: Absetzen der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei welchen operativen Eingriffen? Wann und wie hat das Bridging zu erfolgen? Thrombozytenaggregationshemmer (TAH): Differenziertes perioperatives Management Thromboseprophylaxe: Mit was, bei wem, wie lange? Können wir zukünftig zugunsten von Oralia auf Niedermolekulare Heparine (NMH) verzichten? Verordnungshäufigkeit 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Kosten pro Verordnung ,2% VKA 20,76 VKA 15,3% Heparine 100,95 Heparine 59,1% TAH 46,88 TAH 0,0% DTI 96,94 DTI 0,5% Sonstige 156,03 Sonstige Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Folie 3

4 Einführung Exkurs: Angriffspunkte der Antithrombotika Folie 4

5 Antikoagulantien Die Neuen Teil 2: Kapitel 9 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Handelsname PRADAXA XARELTO ELIQUIS Wirkungsweise Oraler, direkter Thrombin-Inhibitor (DTI) Indikation Venöse Thromboembolie (VTE)- Prophylaxe (Hüft-/ Knie-TEP) 1x tägl. 2 Kps. à 110 mg Orale, hoch selektive, reversible Faktor Xa-Inhibitoren VTE-Prophylaxe (Hüft-/ Knie-TEP) 1 x tägl. 10 mg VTE-Prophylaxe (Hüft-/ Knie-TEP) 2 x tägl. 2,5 mg Vorhofflimmern (VHF) (nicht valvulär, mit mind. 1 weiteren Risikofaktor) 2 x tägl. 1 Kps. à 150 mg (Standard); 2 x tägl. 1 Kps. à 110 mg (bei hohem Blutungsrisiko) BISHER KEINE ZULASSUNG FÜR VHF Zulassungsrelevante Studien RE-LY-Studie RECORD-Studien 1-4; ROCKET-Studie; ROCKET-AF-Studie ADVANCE-Studien ARISTOTLE-Studie Folie 5

6 Antikoagulantien Teil 2: Kapitel 9 Dabigatran versus VKA bei Vorhofflimmern Keine INR-Kontrolle, keine Dosistitration Orale Applikation Hohe Dosis: Überlegenheit gegenüber Warfarin bei gleichem Blutungsrisiko Schneller Wirkeintritt (0,5-2h) Geringeres Wechselwirkungspotenzial: Komedikation, Ernähr. 2x tägliche Applikation Fehlende Kontrolle der Adhärenz, keine Routinetests Bridging-Erfahrungen begrenzt / nicht publiziert Schlechtere gastrointestinale Verträglichkeit Höhere Rate an Myokardinfarkten (RE-LY-Studie) Kein spezifisches Antidot verfügbar Erfahrungen zur Dialysierfähigkeit begrenzt Kostenintensiv (Faktor 26) Folie 6

7 Antikoagulantien Dabigatran: Stellenwert bei Vorhofflimmern Teil 2: Kapitel 9 Wirksamer, aber schlechter verträglich als VKA Deutlich teurer als VKA Adhärente Patienten mit VKA und gutem INR-Monitoring profitieren wenig bis gar nicht von einer Umstellung Sinnvoll evtl. für Patienten mit hohem Insult- und /oder Blutungsrisiko sowie hohem Betreuungsaufwand und schlechter INR-Einstellung Für welche Ihrer VHF-Patienten ist Dabigatran eine Alternative zu MARCUMAR? Folie 7

8 Antikoagulantien Fallbeispiel Bei Ihrem 73-jährigen Patienten stellen Sie beim Routine-LZ-EKG eine mehrminütige Episode von Vorhofflimmern fest. Vorerkrankungen: Arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus Typ 2, Aortenklappeninsuffizienz, leichte Koronarstenose. Der Patient ist beschwerdefrei und möchte kein MARCUMAR einnehmen. 1. Auf welcher Basis treffen Sie eine Therapie-Entscheidung? 2. Ist ein Therapievorschlag mit Dabigatran (PRADAXA) für Sie bei diesem Patienten eine Alternative zu MARCUMAR? Wenn ja, in welcher Dosierung? 3. Wo sehen Sie die Vor- bzw. Nachteile von Dabigatran (PRADAXA)? Folie 8

9 Thrombozytenaggregationshemmer Verordnungsaspekte Teil 1: Abb. 6 Verordnungshäufigkeit (n) Primärprävention: Acetylsalicylsäure (ASS) nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung (>> arriba ) ,9 0,0 18,3 1,7 0,1 0,1 Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Clopidogrel Prasugrel ASS Dipyridamol+ASS Cilostazol Sonstige Sekundärprävention: ASS als Mittel der 1. Wahl Gastrointestinales Risiko: ASS + PPI höherer Nutzen als Umstellung auf Clopidogrel z.zt. unklar: Interaktion ASS PPI ASS-Unverträglichkeit: Umstellung auf Clopidogrel nur z.b. bei Allergie, Asthma CAVE! Komedikation mit Nichsteroidalen Antirheumatika (NSAR) insbes. bei Ibuprofen mind. 30 Min. Abstand nach ASS-Einnahme Folie 9

10 Thrombozytenaggregationshemmer ASS + Dipyridamol (AGGRENOX) Teil 2: Kapitel 11 Zulassung: Sekundärprophylaxe von ischämischen Schlaganfällen und Transitorischer ischämischer Attacke (TIA) IQWiG 2011: Kein Beleg für Zusatznutzen gegenüber Monotherapie mit ASS oder Clopidogrel Häufiger schwerwiegende Blutungen und Therapieabbrüche wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse (UAE) G-BA: Verordnungsausschluss ist beantragt (Anlage III Arzneimittel-Richtlinie ggf. Änderung anstehend) Folie 10

11 Thrombozytenaggregationshemmer Das Dilemma Teil 2: Kapitel 11/12 Notfall: NSTEMI STEMI Elektiver Eingriff: Beschichteter Stent (DES) Unbeschichteter Stent (BMS) Leitlinienempfehlung 1 (ESC, DGK) Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel 12 Monate Zulassungsstatus (Fachinformationen) Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor 12 Monate Clopidogrel 1 Monat (nur nach Thrombolyse) 2 Prasugrel 12 Monate Prasugrel 12 Monate (nach Stent) Ticagrelor Ticagrelor 12 Monate (unabhängig von Intervention) Clopidogrel 6 bis 12 Monate keine Zulassung 1 Monat keine Zulassung 1 bezogen auf Kombination mit ASS 2 Intervention der 1. Wahl nach STEMI ist PCI (Anonymus 2011 b) Wie gehen Sie mit der damit verbundenen OFF-LABEL -Situation um? Folie 11

12 Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel vs. Prasugrel vs. Ticagrelor Wirkstoff Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Warenzeichen Generikum EFIENT BRILIQUE ADP-Rezeptorbindung irreversibel irreversibel reversibel Erhaltungsdosis 1 x täglich 75 mg 1 x täglich 10 mg 2 x täglich 90 mg Absetzen vor großen Operationen 5 Tage 7 Tage 5 Tage Anwendungsbeschränkungen UAE mit noch unklarer Relevanz Sofern PPI, dann Pantoprazol bevorzugen >75 Jahre, <60 kg, Insult/TIA Teil 2: Kapitel 11/12 CYP-3A4-Hemmer Dyspnoe, ventrikuläre Pausen Nichttödliche Herzinfarktrate im Vergleich zu Clopidogrel Gesamtmortalität in Vergleich zu Clopidogrel Blutungsrisiko in Vergleich zu Clopidogrel Tagestherapiekosten (auf AVP- Basis) 0,56 2,92 3,40 Wie bewerten Sie Nutzen und Risiken der neuen TAH für Ihre Patienten auch vor dem Hintergrund des IQWiG-Gutachtens vom ? Wie gehen Sie vor, wenn ein im Krankenhaus auf Ticagrelor eingestellter Patient entlassen wird? Stellen Sie auf Clopidogrel um? Folie 12

13 Thrombozytenaggregationshemmer Duale Plättchenhemmung Teil 2: Kapitel 12 IQWiG: In Kombination mit ASS Prasugrel (2011): Kein Beleg für einen Zusatznutzen gegenüber Clopidogrel Ticagrelor (2011): Beleg für einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber Clopidogrel für die Indikation Instabile Angina Pectoris/NSTEMI. Kein Beleg für einen Zusatznutzen für die Indikation STEMI. NSTEMI-ESC-Leitlinie (2011): Präferenz für Prasugrel/Ticagrelor Wie rechtfertigen sich die Empfehlungen der neuen Leitlinie, auch unter dem Aspekt der deutlichen Kostenzunahme? Quelle: Hamm et al Folie 13

14 Perioperatives Management Teil 2: Kapitel 13 Bridging bei antikoagul. Patienten je nach Risiko Vorgehensweise bei antikoagulierten Patienten mit mittlerem /hohem VTE-Risiko (Schellong et al. 2007) Absetzen der oralen Antikoagulation 7-9 Tage vor geplantem Eingriff Beginn der NMH-Therapie, wenn der INR die untere Grenze des Zielbereichs unterschreitet Eingriff, wenn INR bei ca. 1 Das patientenindividuelle Thromboembolieund Blutungs-Risiko bestimmt das Vorgehen: Unverändertes Fortsetzen der Antikoagulation Bridging Aussetzen der Antikoagulation (ohne Bridging) Keine NMH-Injektion am Morgen der Operation; bei 2-mal täglicher Gabe die Dosis am Vorabend weglassen Fortsetzung der NMH-Injektion nach Absprache; bei niedrigem Blutungsrisiko am Abend des Eingriffs Wiederbeginn mit VKA am 1. postoperativen Tag (nach Absprache mit dem Operateur) Überlappende NMH-Therapie bis Ziel-INR erreicht ist Bei welcher OP führen Sie die Antikoagulation fort, wann ist ein Bridging erforderlich? Welche Widersprüche gibt es zu Empfehlungen anderer Facharztgruppen (Augenarzt, Zahnarzt usw.)? Folie 14

15 Perioperatives Management ASS-Monotherapie Teil 2: Kapitel 13 Quelle: Schellong 2007 Duale Plättchenhemmung Wenn Plättchenhemmung indiziert, hilft keine Antikoagulation mit NMH! Folie 15

16 Thromboseprophylaxe Wann, was, wie lange? Teil 2: Kapitel 15 Die Notwendigkeit einer Thromboseprophylaxe hängt von den expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren des Patienten ab. Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe ist nur bei mittlerem und hohem Thromboserisiko erforderlich. Wovon machen Sie die Prophylaxe abhängig? Wie lange setzen Sie eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fort? Wie beurteilen Sie die Vor- und Nachteile verschiedener Antikoagulantien? Bei welchen Patienten würden Sie sich für orale Antikoagulantien entscheiden? Folie 16

17 Thromboseprophylaxe Heparine Teil 1: Abb. 5 Teil 2: Kapitel 15 Verordnungshäufigkeit (n) 0 5 0,2 Heparin 0,5 Dalteparin 3,5 Enoxaparin 0,7 Nadroparin 0,0 Reviparin 0,0 Danaparoid 0,2 Tinzaparin 1,5 Certoparin Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Gerinnungshemmende Wirkung ist bei NMH besser steuerbar als bei unfraktioniertem Heparin (UFH) HIT-Reaktionen vom Typ II bei UFH deutlich häufiger als bei NMH: Regelmäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl bei UFH und NMH nötig! Kein NMH ist ausdrücklich zum Bridging zugelassen für die Verwendung von CLEXANE übernimmt die Firma Sanofi-Aventis die Produkthaftung Folie 17

18 Thromboseprophylaxe Enoxaparin vs. orale Antikoagulantien Teil 2: Kapitel 15 Wirkstoff Dabigatran 1 x 220 mg (PRADAXA) Rivaroxaban 1 x 10 mg (XARELTO) Apixaban 2 x 2,5 mg (ELIQUIS) Operation Studie Primärer Endpunkt 1 Blutungen 2 Enoxaparin vs. Wirkstoff (ARR) NNT Wirkstoff vs. Enoxaparin (ARI) NNH Hüft-TEP RE-NOVATE 6,7% vs. 6,0% (0,7%) 143 6,2% vs. 5,0% (1,2%) 83 Knie-TEP RE-MODEL 37,7% vs. 36,4% (1,3%) 77 7,4% vs. 6,6% (0,8%) 125 Hüft-TEP RECORD 1 3,7% vs. 1,1% (2,6%) 38 3,2% vs. 2,5% (0,7%) 143 Knie-TEP RECORD 3 18,9% vs. 9,6% (9,3%) 11 3,3% vs. 2,7% (0,6%) 167 Hüft-TEP ADVANCE 3 3,9% vs. 1,4% (2,5%) 40 Risikoabnahme um abs. 0,2% Knie-TEP ADVANCE 2 24% vs. 15% (9,0%) 11 Risikoabnahme um abs. 1,3% Quelle: Eriksson 2007 a und 2007b, Eriksson 2008, Lassen 2008, Lassen 2010a und 2010b 1 Primärer Endpunkt: RE-NOVATE und RE-MODEL zusammengesetzter Endpunkt aus TVT (asympt. und sympt.) und Mortalität während der Behandlung; RECORD 1 und 3 sowie ADVANCE 2 und 3: TVT (asympt. und sympt.), Lungenembolie, Tod 2 Blutungsrisiko: zusammengesetzte Inzidenz aus schwerwiegenden und klinisch relevanten, nicht schwerwiegenden Blutungen ARR = Absolute Risikoreduktion; NNT = Number Needed to Treat ARI = Absolute Risikozunahme; NNH = Number Needed to Harm (s. Glossar im Teil 2) Folie 18

19 Teil 1: Abb. 7 Der Verordnungsspiegel Patienten mit Vorhofflimmern ohne VKA Was spricht für Sie bei Patienten mit VHF gegen eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten? Folie 19

20 Teil 1: Abb. 8 Der Verordnungsspiegel Patienten mit Phenprocoumon und potenziell interagierender Medikation Ohne Anspruch auf Vollständigkeit sind als interagierende Komponenten ausschließlich Präparate erfasst, die zu Lasten der Kasse im gleichen Quartal verordnet wurden: Allopurinol, Analgetika (Tramadol, ASS), Antiarrhythmika (Chinidin, Propafenon, Amiodaron), Antidepressiva (TZA), Antiinfektiva (Doxycyclin, Cotrimoxazol, Erythromycin, Azithromycin, Ciprofloxacin, Metronidazol), Antimykotika, Antirheumatika, Capecitabin, Digitalisglykoside, Disulfiram, Fibrate, Johanniskraut, Metformin, Schilddrüsenhormone, Tamoxifen Differenzieren Sie zwischen Akut- und Dauermedikation? Bei welchen Wirkstoffen erwägen Sie nicht-interagierende Alternativen? Folie 20

21 Teil 1: Abb. 9 Der Verordnungsspiegel Patienten mit Vitamin-K-Antagonisten und NSAR ohne Protonenpumpenhemmer (PPI) Wann bzw. warum verzichten Sie auf die Verordnung von PPI bei Patienten mit VKA und NSAR? Folie 21

22 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema? Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Folie 22

23 Vielen Dank für die gute Zusammenarbeit, das AQUA-Institut wünscht Ihnen alles Gute! Folie 23