Moderne chirurgische Therapie im Zeitalter der personalisierten Onkologie

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1 Moderne chirurgische Therapie im Zeitalter der personalisierten Onkologie A. Ulrich NCT Heidelberg 20. Februar 2016

2 Chirurgie ist (meist) einzige Chance auf Kuration!

3 ABER

4 Multimodale Therapie erhöht Chancen der Resektabilität

5 Neoadjuvante Therapie als annerkantes Konzept trotz Resektabilität

6 Onkologie Cunningham et al. NEJM 2006; 355:11-20

7 Radio-Onkologie Primärer Endpunkt: Gesamtüberleben neoadj. RCT versus adj. RCT, Stadium UICC II-III Patienten: 823 Sauer et al. JCO 2012; 30:

8 Multimodale Therapie zum Zeitpunkt der Irresektabilität

9 Immer Palliation?

10 Konversions-Chemotherapie 70 Patienten mit Chemotherapie (Folfox6 oder Folfirinox) + Cetuximab (EGFR-Inhibitor) 68 Patienten mit alleiniger Chemotherapie EORTC phase 3 trial Ye et al. JCO 2013;310:

11 Konversions-Chemotherapie Gesamtüberleben Ye et al. JCO 2013;310:

12 Konversions-Chemotherapie v Ye et al. JCO 2013;310:

13 Leberchirurgie Technische Überlegungen: Einstrom (Pfortader, Arterie) Ausstrom (Lebervenen, Gallengänge) Parenchym (R0-Resektion, Restparenchym) Resektionsplanung Biologische Überlegungen

14 Leberchirurgie Jaeck et al. Ann Surg :

15 Leberchirurgie Pfortaderembolisation Atypische Resektion von Seg. 3 und Embolisierung der rechten Pfortader Jaeck et al. Ann Surg :

16 Leberchirurgie Pfortaderembolisation CT 1 Jahr nach erweiterter Hemihepatektomie rechts Jaeck et al. Ann Surg :

17 Pankreaskarzinom Lokale Inoperabilität 257 Patienten zwischen 10/01 und 12/ erhielten neoadjuvante Radiochemotherapie, 58 neoadj. Chemotherapie Resektionsrate: 120 / 257 (46.7%) Strobel et al., Surgery 2012

18 Pankreaskarzinom Lokale Inoperabilität Strobel et al., Surgery 2012

19 Pankreaskarzinom Lokale Inoperabilität Strobel et al., Surgery 2012

20 Pankreaskarzinom Lokale Inoperabilität Strobel et al., Surgery 2012

21 Multimodale Therapie zur Erweiterung der Indikationen

22 Pankreaskarzinom Rezidivresektion bei selektionierten Patienten

23 Pankreaskarzinom ESPAC-1 Rezidiv EORTC overall no. of recurrence: 158 patients only locally: 53 (35%) 11% Gem+RT vs. 24% Gem only distant metastases: 53 (35%) 18% Gem+RT vs. 20% Gem both: 43 (27%) 40% Gem+RT vs. 42% Gem Neoptolemos et al., NEJM 2004 Van Laethem et al, JCO 2010

24 Pankreaskarzinom Lokalrezidiv Heidelberger Erfahrung

25 Pankreasoperationen 10/ /2015 Heidelberg Operationen gesamt: n = 8546 Resektionen: n = 6520 (76%) Pankreastumoren n = 6001 andere Tumoren n = 730 chronische Pankreatitis n = 1456 andere Pankreaspathologie n = % 22%

26 Pankreasoperationen 10/ /2015 Heidelberg Resektionen: n = 6520 (76%) Re-Operationen n = 550 (8.4%) Fisteln n = 488 (7.4%) Mortalität n = 218 (3.3%)

27 Pankreaskarzinom Rezidivoperationen HD 10/01 10/09 97 Patienten mit Pankreas-CA Rezidiv Interval zwischen Mo nach Primäroperation 57 (59%) Patienten mit isoliertem Lokalrezidiv Strobel et al., ASO 2013

28 Pankreaskarzinom Rezidivoperationen HD 10/01 10/09 Strobel et al., ASO 2013

29 Pankreaskarzinom Rezidivoperationen HD 10/01 10/09 * * Incl. Re-Exploration/Resektion bei 10 Patienten Strobel et al., ASO 2013

30 Pankreaskarzinom Rezidivoperationen HD 10/01 10/09 Resektion, Med OS 26 Mo Strobel et al., ASO 2013

31 Pankreaskarzinom Metastasen Heidelberger Erfahrung

32 Pancreatikoduodenektomie Pankreaskarzinom Aortocavale LK-Metastasen Lebermetastasen

33 Pankreaskarzinom Metastasen-Operationen HD 10/01 05/ Patienten mit Resektion von Fernmetastasen eines Pankreas-CA Leber n = 85 LK interaortocaval (ILK) n = 43 Alleinige Exploration/Palliation n = 123 Morbidität: 24% 30-Tages-Mortalität: 2.8% - ILK- Resektion 100% synchron mit Pankreasresektion - Leberresektion in 72.9% synchron mit Pankreasresektion - Metachrone Leberresektion (22.4%) median 18.4 Mo nach Primärresektion - Leberresektion vor Chemotherapie und späterer Pankreasresektion (4.7%)

34 Pankreaskarzinom Überleben

35 Pankreaskarzinom Überleben (Lebermetastasen) synchron metachron

36 Pankreaskarzinom Rezidiv / Metastasen Internationale Publikationen

37 Pankreaskarzinom Retrospektive Studie; Insgesamt 1707 Primäroperationen zwischen 1990 und 2011 Rezidivoperationen : n=22 (1.3%) Lokalrezidiv n=10 Metastasen: n=12 (Leber n=6, Lunge n=5, Ovar n=1) Medianes Überleben: 28.1 Monate Boone et al. HPB 2014;16:

38 Pankreaskarzinom Ergebnisse Zeit seit Primärresektion Lokalisation des Rezidivs Med. ÜL 40.6 Mo Med. ÜL 8.2 Mo P<0.05 Med. ÜL 31.8 Mo P=0.14 Med. ÜL 20.1 Mo Med. ÜL Lunge 27.6 Mo Med. ÜL Leber 13.9 Mo Boone et al. HPB 2014;16:

39 Pankreaskarzinom Lokalrezidiv Resektionen von Lokalrezidiven sind sicher und verbessern Überleben je später Rezidive auftreten, desto besser die Prognose Metastasen Metastasenresektion ist kein Standard, aber scheint Palliation überlegen Indikation zur Resektion ist bei selektionierten Patienten in Zentren gegeben

40 Pankreaskarzinom Zusammenfassung Personalisierte Onkologie ermöglicht bessere Selektionierung der Patienten für neoadjuvante Therapien erhöht die Chance der chirurgischen Kuration eröffnet neue Indikationen für die chirurgische Therapie

41

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