Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Entstehung, Grundlagen und Marktelemente

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1 Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Entstehung, Grundlagen und Marktelemente Dr. Rolando Schadowski Referent Gesundheitswesen TK-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern Greifswald, 03. Dezember 2009

2 Inhaltsverzeichnis 1. Das deutsche Sozialversicherungssystem - Definition, Entstehung, Grundlagen 2. Gestaltungsprinzipien von sozialen Sicherungssystemen 3. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) - Strukturen, Finanzierung, Marktelemente 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) 5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP Integrierte Versorgung als ein Beispiel individueller Vertragsgestaltung

3 1. Das Sozialversicherungssystem in Deutschland Definition Sozialversicherungssysteme sind gesetzliche Systeme, die das Ziel haben, Bürger gegen die Risiken Krankheit Alter Pflegebedürftigkeit Vorübergehende Arbeitslosigkeit zu schützen. KERN: Schutz, Absicherung von Risiken Seminar Gesundheitsökonomie

4 1. Das Sozialversicherungssystem in Deutschland Entstehung Politische Führung fürchtet sozialen Unfrieden Reichskanzler Otto von Bismarck überzeugt Kaiser Wilhelm I. von der Notwendigkeit sozialer Gesetze 17. November 1881: Geburtsstunde der Sozialversicherung Die Kaiserliche Botschaft lautet:... Geben Sie dem Arbeiter das Recht auf Arbeit, solange er gesund ist, sichern Sie ihm die Pflege, wenn er krank ist, sichern Sie ihm die Versorgung, wenn er alt ist Krankenversicherung 1884 Unfallversicherung 1889 Alters- und Invalidenversicherung für Arbeiter (RV) Otto von Bismarck,

5 1. Das Sozialversicherungssystem in Deutschland Grundlagen Artikel 20 des Grundgesetzes Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat Sozialgesetzbuch SGB I - allg. Teil SGB II - Grundsicherung für Arbeitssuchende SGB III - Arbeitsförderung SGB IV - gem. Vorschriften für die Sozialversicherung SGB V - GKV SGB VI - GRV SGB VII - GUV SGB VIII - Kinder- und Jugendhilfe SGB IX - Reha SGB X - Sozialdatenschutz SGB XI - SPV SGB XII - Sozialhilfe

6 1. Das Sozialversicherungssystem in Deutschland Grundlagen Versicherungsprinzip Leistungen durch Sozialversicherung für alle Mitglieder, wenn sie Beiträge gezahlt haben finanziert durch Beiträge und Staatszuschüsse Subsidaritätsprinzip: Versorgungsprinzip Leistungen durch Kriegsopferversorgung Bürger, die Opfer oder bestimmte Leistungen erbracht haben finanziert durch Steuermittel Fürsorgeprinzip Leistungen durch Sozialhilfe für alle Bürger die bedürftig sind finanziert durch Steuermittel Staat greift erst subsidiär (unterstützend, ersetzend) ein, wenn andere Akteure nicht zur Problembewältigung in der Lage sind Seminar Gesundheitsökonomie

7 1. Das Sozialversicherungssystem in Deutschland Grundlagen Versicherung ist das Grundprinzip der kollektiven Risikoübernahme (Versicherungsprinzip; eine Gruppe sichert ein wahrscheinlich eintretendes Risiko finanziell ab.) Solidarität als Grundprinzip der Sozialversicherung Alle für einen Einkommensstarke für Einkommensschwache Jüngere für Ältere Gesunde für Kranke

8 1. Das Sozialversicherungssystem in Deutschland Grundlagen Fünf Säulen der Sozialversicherung Krankenversicherung Unfallversicherung Rentenversicherung Arbeitslosenversicherung Pflegeversicherung Gründung Zweck Absicherung bei Krankheit in Betrieb, Schule, Universität Absicherung gegen Unfallfolgen Absicherung im Alter Absicherung bei Arbeitslosigkeit Absicherung bei Pflegebedürftigkeit Träger Krankenkassen Berufsgenossenschaften Deutsche Rentenversichung Bundesagentur für Arbeit (Arbeitsamt) Pflegekassen (bei den Krankenkassen) Wer bezahlt Beiträge? 50 % AG/ 50% AN Zzgl. Zusatzbeitrag 0,9% AN u.a. Arbeitgeber zahlt 100% 50 % AG 50% AN 50 % AG 50% AN 50 % AG/ 50% AN Kinderlose zahlen zusätzlich 0,25% (mit Ausnahmen) Leistungsbeispiele Kosten für Ärzte, Arzneimittel, Krankenhaus Unfallverhütung, Verletztengeld, Heilbehandlung, Unfallrente Altersrente ab dem 65. Lebensjahr Arbeitslosengeld, Berufsberatung Stationäre Pflege, Pflegegeld, Pflege durch Pflegedienste SGB V SGB VII SGB VI SGB III SGB XI 14,9 %, z.t. nur AG 19,9 %, p. 2,8 %, p. 1,95 %, z.t.p. parität

9 2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung in Europa Nationale Gesundheitsdienste UK Schweden Italien Privatversicherung Schweiz USA Sozialversicherung Deutschland Frankreich Hinweis: NOMOS-Band 20: Grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung 9

10 2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung in Europa Nationale Gesundheitsdienste Staatliches System Steuerfinanzierung Schließt gesamte Wohnbevölkerung ein Leistungsgewährung durch den Staat mit (teilweise erheblicher) Selbstbeteiligung durch Patienten Wartezeiten bei elektiven Behandlungen 10

11 2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung in Europa Private Krankenversicherung (PKV) Für Personen möglich, die nicht der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen (z.b. Beamte, Selbstständige) Risikoäquivalente Beiträge Leistungskatalog individuell wählbar Direktzahlung mit Kostenerstattung Vertragsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Patient 11

12 2. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Prinzipien Grundgedanken einer Krankenversicherung: Absicherung finanzieller Risiken bei Eintritt von Krankheit Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als ein Sozialversicherungsbereich Auftrag nach SGB V 1: die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen, oder den Gesundheitszustand zu bessern Gesundheitswesen ist gesetzlichen Krankenversicherungen übertragen in Selbstverwaltung Umlagefinanzierung (Solidaritätsprinzip) Beiträge auf Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2010: KV, PV: p.a.; RV, AlV Ost: p.a.) und paritätische Finanzierung AG und AN Leistungskatalog gesetzlich geregelt, Vollversicherung Sachleistungsprinzip (gebunden an Leistungserbringung durch Vertragspartner), Kostenerstattung möglich 12

13 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Strukturen Krankenversicherungsstatus in Deutschland: 4,3 % (3,5 Mio.) 10,0 % (8,3 Mio.) 0,1 % (0,1 Mio.) GKV PKV Andere Nicht versichert 85,5 % (70,5 Mio.) Quelle: BMGS, StBA, Verband PKV, eigene Berechnungen

14 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Strukturen Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen: 218 Februar 2009: 201 Krankenkassenarten: 7 Angestellten-Krankenkassen (vorwiegend bundesweit) 2 Arbeiter-Ersatzkassen (bundesweit) 15 AOKn (regional) 169 BKK (regional und bundesweit / 124 geöffnet, 45 nicht geöffnet) 1 Knappschaft (bundesweit) 15 IKKn (regional und bundesweit) 9 Landwirtschaftliche Krankenkassen (regional / nicht geöffnet) Qu:

15 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Struktur Versorgungsbereiche: ambulanter ärztlicher Bereich niedergelassene Ärzte und Zahnärzte stationärer Bereich Krankenhäuser, Rehazentren, stationäre Pflegeeinrichtungen Arznei-, Heil- und Hilfsmittel Apotheken, Sanitätshäuser, Optiker etc. Physiotherapeuten etc.

16 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Struktur im ambulanten System Kassenärztliche Vereinigung Sicherstellung Gesamtvergütung Krankenkasse Beitrag Honorarforderung Honorarverteilung Sachleistungsanspruch (KVK) Vertragsarzt Behandlung kostenloser Behandlungsanspruch Versicherter 2

17 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Struktur im stationären System Duale Finanzierung der Krankenhäuser: Finanzierung der Investitionskosten über Bund/Bundesländer; Finanzierung der Betriebskosten wiederum durch die Benutzer bzw. deren Krankenkassen Aufgabe der Länder: staatliche Krankenhausplanung zur Steuerung des Angebotes an Krankenhausleistungen mittels Erstellung von Krankenhausbedarfsplänen, auf deren Grundlage Programme zur Durchführung des Krankenhausbaus und dessen Finanzierung erstellt werden

18 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Struktur - Vertragsgestaltung Versorgung Kollektivverträge Einzelverträge nach SGB V Ambulante Vertragsarbeit Stationäre Vertragsarbeit b 137 f SGB V Honorarverträge 31 SGB V Arzneimittel- Versorgung SGV Heil- und Hilfsmittel SGV HKP & HHH 107ff SGB V i.v.m. 18 KHG Krankenhaus- Verhandlung 111 SGB V Rehaverhandlungen 85 SGB XI Pflegesatzverfahren KUA Prävention Strukturverträge MVZ Modellprojekte Patientenschulung Hausarztzentrierte Versorgung Amb. Behandlung im KHS KV-Verträge DMP Integrierte Versorgung

19 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Struktur in MV Darstellung der rund 2500 ambulanten Ärzte nach Standort

20 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Struktur in MV Versorgungssituation in MV Ärzte insgesamt Mecklenburg-Vorpommern ist im Vergleich zu Deutschland und anderen Staaten mit 35 Ärzten auf Einwohner medizinisch gut (besser als Deutschland, Frankreich oder Österreich) versorgt. Erhebliche Unterschiede ergeben sich zwischen Städten und Landkreisen in MV: Greifswald hat z.b. viermal so viele Ärzte wie alle Landkreise im Durchschnitt.

21 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland GKV-Einnahmen Einnahmen in Milliarden Euro Jahr

22 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Ausgaben Ausgaben in Milliarden Euro Jahr

23 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland GKV-Einnahmen / -Ausgaben Einnahmen und Ausgaben der Krankenversicherung in Mrd. Euro Jahr

24 3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Ausgabenstärkste Leistungsbereiche der GKV

25 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) 1. April 2007 Start Wahltarife Kassenartenübergreifende Fusionen Neue Leistungen 1. Januar 2009 Gesundheitsfonds M-RSA Zusatzbeitrag Ausweitung Wahltarife PKV-Basistarif Vergütungsreform Ärzte 1. Januar 2011 AG erhalten die Option, Beiträge an kassenartenübergreifende Weiterleitungsstellen zu zahlen Januar 2008 Chronikerregelung 1. Juli 2008 Spitzenverband Bund erfüllt seine Aufgaben

26 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) Reformen in folgenden Bereichen: Einführung einer Krankenversicherung für Alle Reform der privaten Krankenversicherung Reform der Versorgungsstrukturen und der Kassenorganisation Reform der Finanzierungsordnung

27 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) Krankenversicherung für Alle schrittweise Einführung der Versicherungspflicht für alle Nichtversicherten Versicherungspflicht für GKV-System seit für PKV-System erfolgt Versicherung im Standardtarif ab (ab im Basistarif) Wechsel von der GKV in die PKV erst möglich, wenn Einkommen drei Jahre lang über der Versicherungspflichtgrenze lag

28 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) Leistungskatalog Aufnahme zusätzlicher Leistungen: geriatrische Rehabilitation Palliativmedizin ( Sterben in Würde ) Satzungs- und Ermessensleistungen werden Pflichtleistungen (Mutter- Kind-Kuren, Impfungen)

29 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) Arzneimittel keine Abweichung von den Arzneimittelpreisen laut Arzneimittelpreisverordnung Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Herstellern senken Kosten Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel Zweitmeinung eines Spezialisten bei Verordnung sehr teurer Arzneimittel, Diagnostika und Hilfsmittel veränderte Aut-idem Regelung, d.h. Apotheken sind verpflichtet, das preisgünstigste Arzneimittel abzugeben

30 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) Organisation Kassenartenübergreifende Fusionen werden ermöglicht Errichtung eines Spitzenverbandes Bund, der die gesetzlichen Aufgaben der bisherigen Spitzenverbände übernimmt Straffung der Entscheidungsstrukturen des Gemeinsamen Bundesausschusses

31 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) Finanzierung Steuerzuschuss für die GKV ,5 Mrd ,5 Mrd ,0 Mrd. in den Folgejahren ansteigend bis auf 14 Milliarden Euro im Jahr 2016 Finanzierung durch Einsparungen wie ist noch unklar, aber nicht im Sozialbereich in dieser Legislaturperiode nicht durch Steuererhöhungen

32 4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) FONDS - Modell Einführung zum einheitlicher Beitragssatz für alle Kassen durch Rechtsverordnung der Bundesregierung je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber jede Krankenkasse erhält pro Versicherten eine pauschale Zuweisung Kriterien sind Alter, Geschlecht, Krankheitsfaktoren damit exsitiert neuer Risikostrukturausgleich je nach wirtschaftlicher Lage der Krankenkasse können Vergünstigungen, Beitragsrückerstattungen aber auch Zusatzbeiträge entstehen Programmkosten Verwaltungskosten) für Disease Management Programme werden ab 2009 aus dem Gesundheitsfonds übernommen

33 Finanzierungsreform ab 1. Januar 2007 Gesundheitsfonds Gesetzliche Krankenkassen Mitglieder der GKV RSA Gesundheitsfonds Staat Steuerzuschuss Arbeitgeber Mitglieder der GKV 14,9 %, staatlich festgeschriebener Beitragssatz

34 5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009 Wachstum. Bildung. Zusammenhalt. Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP 17. Legislaturperiode

35 5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009 "Eine hochwertige Gesundheitsversorgung muss vom Menschen her gedacht werden. Dafür ist ein Umdenken erforderlich."

36 5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009 Gesundheitspolitische Beschlüsse Einsetzung einer Regierungskommission zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung des Gesundheitswesens Finanzierungssystem soll gerechter und transparenter werden (einheitl. Fallpauschalen; Solidarausgleich über das Steuersystem) Gestaltung des Gesundheitswesens soll innovationsfreundlich, leistungsgerecht und demographiefest werden Wettbewerb im Krankenversicherungswesen Effiziente Strukturen durch bessere Verzahnung der Gesundheitssektoren

37 5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009 Gesundheitspolitische Beschlüsse Prävention zielgerichtet gestalten Zentrales Thema: Organspendebereitschaft erhöhen Moderne Selbstverwaltung an moderne Verhältnisse anpassen Mehr Forschung in der Versorgung

38 6. Integrierte Versorgung Integrierte Versorgung und vernetzte Versorgungsformen Vernetzte Versorgungsformen der TK in Mecklenburg-Vorpommern Ausblick und europäische Perspektive

39 6. Integrierte Versorgung Begründung des Gesetzgebers zur Änderung des 140 SGB V die Wirtschaftlichkeit und Qualität durch eine die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung zu fördern Wettbewerb um eine sachangemessene und kluge Integration der verschiedenen Leistungsbereiche den Akteuren vor Ort wird die Freiheit zur Gestaltung in Eigenverantwortung eingeräumt dies soll ihre Innovationskraft und Kreativität für eine bessere Versorgung fördern

40 6. Integrierte Versorgung Vernetzung durch Schnittstellenmanagement Veränderungen der Arbeitsweise und der Kooperationsroutinen Lösung von Kommunikationsproblemen durch feste Kommunikationsstrukturen Definition der Aufgaben der Kommunikationspartner im komplementären Gefüge des Versorgungsnetzes Implementierung von Vernetzungselementen Fokus: Schnittstellen managen durch Vernetzungselemente

41 6. Integrierte Versorgung Stichtag Stichtag Stichtag Stichtag Verträge Mit Beteiligung Krankenhaus - Nur Krankenhaus Vergütungsvolumen Mio 571 Mio 766 Mio 784 Mio

42 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Vernetzte Versorgungsformen in der Psychiatrie in der Dermatologie in der Versorgung von Rückenschmerzpatienten in der augenärztlichen Versorgung beim Ambulanten Operieren in der Kardiologie/Kardiochirurgie

43 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern TK-Teilnehmer an IGV in MV TK-Ausgaben IGV in MV Euro

44 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Psychiatrie Integrationsvertrag für die Diagnosegruppen Schizophrenie und Depressionen Seit 2005 wurde bei insgesamt 211 (Stand 2009) TK-Versicherte die psychiatrische Versorgung mit einer integrierten Fallpauschale vergütet Flemming Klinik (Helios Kliniken Schwerin) Universitätsklinikum Rostock

45 4 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Psychiatrische Versorgung weiter Kooperationen in Rostock, Schwerin, Waren umfasst stationäre, teilstationäre, rehabilitative und ambulante Leistungen Koordination aller Leistungen durch den Krankenhausarzt TK-Qualitätssicherungsverfahren Einbeziehung der Angehörigen in die Therapie Reduzierung der stationären Versorgung auf ein Mindestmaß Prof. Dr. med. Andreas Broocks "Der entscheidende Vorteil für den Patienten ist, dass der Chef- oder Oberarzt die gesamte Therapie bis zur Nachbehandlung regelt und sich regelmäßig mit allen Beteiligten abspricht. Außerdem können ergänzende Behandlungsmethoden wie die ambulante Ergotherapie flexibel und unkompliziert in die Therapie eingebracht werden."

46 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Fallpauschalen für psych. und psychsom. Einrichtungen 17d KHRG " für die Vergütung ist ein durchgängiges und leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von (zunächst) tagesbezogenen Entgelten einzuführen." medizinisch unterscheidbare Patientengruppen bundeseinheitliche Patientengruppen und Bewertungsrelationen voll- und teilstationäre Krankenhausleitungen werden abgebildet Zusatzentgelte in Ausnahmen (zw. Vertragsparteien verhandelt) "In Fachkreisen wird in diesem Zusammenhang die mittelfristige Einführung von Vergütungssystemen diskutiert, die eine flexiblere Behandlung der Patientinnen und Patienten ermöglichen, z.b. im Rahmen von Jahresbudgets für Patienten und durch eine sektorübergreifende Versorgung unter Einbeziehung der psychiatrischen Institutsambulanzen der Krankenhäuser nach 118 SGB V." (Begründung zum KHRG)

47 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Fallverteilung - TK F20-F39 /MV ,6 % 38,2 % IGV ,3 % Regel ,1 %

48 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Integrationsvertrag mit der Hautklinik Greifswald Strukturqualität Interdisziplinäre Behandlungsplanung durch Fachärzte, z.t. mit weiterer Qualifizierung (z. B.: Phlebologen oder Allergologen) regelmäßige Abstimmung der Patientenversorgung in Qualitätszirkeln Prozessqualität, z. B. Anmessung medizinischer Kompressionsstrümpfe über 10 digitale Fotos computerisierte Rekonstruktion der Beinoberfläche Verringerung der Streubreite der Messresultate Ergebnisqualität: Verbesserung des Krankheitsbildes bei Neurodermitis (Messung: SCORAD) um 50% Verbesserung des Krankheitsbildes bei Psoriasis (Messung: PASI-Score) um 55%

49 4 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Hauterkrankungen zurück zum Konzept Patientenvorteile: Spezialsprechstunde unter Einbeziehung von Dermatologen, Diätassistenten, Psychologen, Kinderärzten schnellstmögliche Terminvergabe und kurze Wartezeiten bei geplanten Terminen 24-h-Patientenhotline garantierte Heilungsverbesserung um mindestens 50 % Unterkunft bei teilstationärer Behandlung oder längerer Anreise Prof. Dr. med. Michael Jünger "Der Patient kann sicher sein, diese Leistungen auf sehr hohem Niveau und Komfort zu bekommen. Wir garantieren kurze Wartezeiten, wenig Wiederholungen von Untersuchungen, zielgerichtete Behandlungsergebnisse und auch eine Nachversorgung, mit der verhindert wird, dass die Erkrankung sehr schnell wiederauftritt."

50 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Dermatologie: 349 (Stand 2009) TK-Teilnehmer seit 2006 Vernetzungselemente steuernde TK-Rehabilitationsberatung Spezialsprechstunde unter Einbeziehung von Dermatologen, Diätassistenten, Psychologen, Kinderärzten Leistung koordinierender Krankenhausarzt für den gesamten Behandlungsprozess ("Behandlung aus einer Hand") Patientenhotline

51 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Glaukom-Management Augenklinik Greifswald Modul 1: ambulante Erstuntersuchung Diagnosestellung, medikamentöse Therapie Modul 2: Glaukom-Spezialsprechstunde zeitnahe Zuweisung durch niedergelassene Augenärzte Optimierung und Überwachung der Therapiemaßnahmen Einweisung in die Selbstmessung Modul 3: Homemonitoring-System Selbstmessung des Augeninnendrucks und Blutdruckes im häuslichen Umfeld Messdaten gelangen per Fernübertragung an zentral verwaltete Patientenakte (EPA) Telemedizin als Vernetzungselement

52 5 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Glaukommanagement zurück zum Konzept Patientenvorteile: schnellstmögliche Terminvergabe und kurze Wartezeiten bei geplanten Terminen moderne telemedizinische Versorgung an Stelle einer Operation TK-Qualitätsstandards 24-h-Bereitschaftstelefon teilstationäre oder ganztägige Betreuung mit Übernachtung bei Laser-Behandlungen möglich Prof. Dr. med. Frank Tost "Mit dem Telemedizin-Projekt können sich die Patienten von zu Hause aus ärztlich betreuen und kontrollieren lassen. Verschlechterungen fallen rascher auf, und der Verlauf wird hinausgezögert oder ganz aufgehalten."

53 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Integrationsvertrag zur Versorgung von Rückenschmerzpatienten Zielgruppe Patienten mit Rückenerkrankungen wie einfache Kreuzschmerzen, Ischialgie, Lumbago, Lumboischialgie, Rückenschmerzen, Bandscheibenvorfall, Spondylose, Steifer Nacken, Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens mit geringer initialer Schmerzstärke (0 bis 3 nach der VAS-Skala) Bislang wurden 460 (Stand 2009) Rückenschmerzpatienten im Rahmen dieser neuen Versorgungsform behandelt Vernetzungselemente steuernde TK-Rehabilitationsberatung koordinierender Projektarzt jährliche Qualitätssicherungskonferenzen/Schulungen Pendelkarte und Schmerztagebuch als Kommunikationsmedien zwischen den Sektoren

54 5 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Rückenschmerzen weiter Patientenvorteile: Konsultationstermin beim Orthopäden innerhalb von 14 Tagen 12 Arztkonsultationen 16 Physiotherapieschulungen individuell abgestimmtes Übungsprogramm zur Aktivierung der Muskulatur Physiotherapie ohne Zuzahlung TK-Qualitätsstandards Dr. med. Peter Kupatz "Die Patienten mit den unterschiedlichsten Rückenschmerzen finden im Projekt ein Team aus Orthopäden und Physiotherapeuten, das ihnen gemeinsam über ein ganzes Jahr lang konstant eine individuelle Betreuung zukommen lässt. Das Programm wird maßgeschneidert für jeden Patienten extra erstellt und monatlich angepasst."

55 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Integrationsvertrag Kardiologie/Kardiochirurgie Vernetzungselemente steuernde Rehabilitationsberatung Konsile Koordinierender Krankenhausarzt für den gesamten Behandlungsprozess ("Behandlung aus einer Hand") pauschale Finanzierung 237 (Stand 2009) TK-Teilnehmer seit 2006 Universitätsklinikum Rostock

56 5 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Herzerkrankungen weiter Patientenvorteile: OP-Termin innerhalb von 14 Tagen/ Herzkathetertermin innerhalb einer Woche gesonderte Unterbringung, nach Möglichkeit im Zweibettzimmer und mit Tageszeitungen 24-h-Bereitschaftstelefon Anschlussheilbehandlung mit Reha-Aufenthalt in Heiligendamm und Graal-Müritz möglich umfassende Nachuntersuchung und Schulung nach etwa einem halben Jahr Prof. Dr. med. Christoph A. Nienaber "Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf Herzinfarkt besteht, wird eine durchblutungsfördernde Behandlung mit einem Ballonkatheter durchgeführt. Das verengte Herzkranzgefäß wird so geweitet und durch das Einsetzen eines Stents offengehalten. Am Uniklinikum verzeichnen wir mit dieser Methode eine 99 prozentige Erfolgsquote. Hier bieten wir einen 24 -h -Service an."

57 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Ambulantes Operieren - Vertragspartner Universitätsklinik Greifswald/ Krankenhaus Wolgast Krankenhaus Bad Doberan Ambulantes OP-Zentrum Schwerin/ Krankenhaus Crivitz Klinikum Südstadt Rostock Ärztehaus Neubrandenburg Ambulantes OP-Zentrum Dr. Dasow Ambulante gynäkologische Eingriffe in Stralsund Dr. Wulf & Dr. Freitag Klinikbetriebs-GmbH Wismar Arthroskopische Chirurgie

58 58 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Ambulante Operationen zurück zum Konzept IV-Verträge mit 44 Ärzten in ganz M-V OP-Termin innerhalb von 7 Tagen/ Wartezeit max. 30 Min. TK-Qualitätsstandards anschließende Physiotherapie ohne Zuzahlung ausgewählte Hilfsmittel ohne Zuzahlung häusliche Betreuung oder Übernachtung möglich 24-h-Bereitschaftstelefon Kurzzeitpflege möglich Ulrich Braune, Chirurg "Im Rahmen des Vertrages bleibt die gesamte Behandlung von der Diagnostik, über die Operation bis hin zur Nachsorge in der Hand des Operateurs. So können wir dem Patienten lange Behandlungswege und unnötige Doppeluntersuchungen ersparen."

59 6. Integrierte Versorgung TK in Mecklenburg-Vorpommern Ambulantes Operieren 2004 bis 2008 wurden in M-V 1900 TK-Versicherte operiert Ergebnisse Qualitätssicherung ASA 1: 64,58 % ASA 2: 28,68 % ASA 3: 6,74 % 94,32 % der Patienten würden sich wieder ambulant operieren lassen 96,90 % der Patienten würden die Praxis weiter empfehlen Vernetzungselemente: Steuernde Rehabilitationsberatung, Behandlung aus einer Hand, pauschale Finanzierung

60 Ausblick Integrationsversorgung Prof. Amelung, Geschäftsführer Bundesverband Managed Care: IV-Verträge sollen nach spätestens fünf Jahren vollständig intern finanziert werden, sich also aus den Effekten von Qualität und Wirtschaftlichkeit selbst tragen. (Quelle: DGIV.de; Positionspapier, Februar 2008)

61 Techniker Krankenkasse in Mecklenburg-Vorpommern zurück zum Konzept TK-Homepage:

62 geschafft!!! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit