Anpassung der Vergütungsvereinbarung ab dem TT.MM.JJJJ zum Vertrag gemäß 132a Abs. 2 SGB V. zwischen. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse

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1 Anpassung der Vergütungsvereinbarung ab dem TT.MM.JJJJ zum Vertrag gemäß 132a Abs. 2 SGB V zwischen AOK Nordost - Die Gesundheitskasse Knappschaft, Regionaldirektion Berlin Wilhelmstraße Berlin und xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx für xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx dessen Mitglieder, die individuell diesem Vertrag mittels Abschlussvollmacht beigetreten sind (1) Die Vergütungsvereinbarung, in Kraft getreten zum TT.MM.JJJJ, wird abgelöst und durch diese Vereinbarung nach den Maßgaben des Vertrages gemäß 132a Abs. 2 SGB V ersetzt. Die nachfolgend aufgeführten Entgelte sind gegenüber der AOK Nordost Die Gesundheitskasse ab dem TT.MM.JJJJ berechnungsfähig: Pauschale je Einsatz Behandlungspflege gemäß 37 Abs. 2 SGB V: Leistungsgruppe 1 Medikamentengabe gemäß Nr. 26 soweit nicht durch LG 5 abgedeckt s. c. Injektionen (einschließlich Insulingaben) gemäß Nr. 18 Richten von Injektionen zur Selbstapplikation gemäß Nr. 19

2 2 Pauschale je Einsatz Leistungsgruppe 1 a Medikamentengabe als Richten von ärztlich verordneten Medikamenten (Teilleistung von Nr. 26 der Verordnungsrichtlinien nach 92 Abs. 7 SGB V) (1-mal wöchentlich abrechenbar) Sofern auch die Leistung Medikamente verabreichen verordnet und genehmigt wurde, ist diese Leistung einmal wöchentlich abrechenbar, wenn mehrere oral zu verabreichende Medikamente verordnet wurden. Medikamente in flüssiger Form zählen nicht dazu. Während des Einsatzes "Medikamente Richten" sind auch die Medikamente zu verabreichen. Leistungsgruppe 2 Drainagen (Nr. 13) Inhalation (Nr. 17), i. m. Injektionen (Nr. 18) Instillation (Nr. 20) Leistungsgruppe 3 Alle weiteren Behandlungspflegen gemäß Verordnungsrichtlinien nach 92 Abs. 7 SGB V, u. a. s. c. Infusionen (Nr. 16) Leistungsgruppe 4 MRSA-Eradikation 1. Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe oder eines antiseptischen Gels und/oder Mundund Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung 2. Dekontamination von Haut und Haaren mit antiseptischen Substanzen Die Applikation der antibakteriellen Nasensalbe oder eines antiseptischen Gels und/oder Mundund Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung ist in einem Einsatz nicht zusätzlich zur Dekontamination von Haut und Haaren abrechenbar.

3 3 3. begleitende Maßnahmen bei MRSA-Sanierung (täglicher Wechsel von Textilien und tägliche Desinfektion von Gegenständen) in besonders gelagerten Ausnahmefällen, in denen ausnahmsweise der regelhaft gegebene Anspruch auf Erbringung dieser Leistungen nach SGB XI nicht gegeben ist Leistungsgruppe 5 Medikamentengabe als Verabreichen von ärztlich verordneten Medikamenten, insbesondere Tabletten, Augentropfen, Einreibungen, Mundpflege zur Infektionsbehandlung sowie Verabreichen durch Inhalation gemäß Nr. 26. Davon ausgenommen sind in der Regel Medikamente, die dem aktuellen Betäubungsmittelgesetz unterliegen und/oder Psychopharmaka und/oder die im Rahmen der Nachsorge von operativen Eingriffen notwendig werden An- und/oder Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen (ab Kompressionsklasse II), (Teilleistung von Nr. 31 der Verordnungsrichtlinien nach 92 Abs. 7 SGB V) Kälteträger auflegen (Nr. 21) Abnehmen von Kompressionsverbänden gemäß Nr. 31 Zuschläge für Leistungserbringung durch Pflegefachkräfte gemäß Absatz (4) Zuschlag für Pflegefachkräfteeinsatz bei: Medikamentengabe der LG 5 Abnehmen von Kompressionsverbänden Zuschlag für Pflegefachkräfteeinsatz beim: An- und/oder Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen (ab Kompressionsklasse II), (Teilleistung von Nr. 31 der Verordnungsrichtlinien nach 92 Abs. 7 SGB V) und Kälteträger auflegen (Nr. 21)

4 4 In einem Einsatz sind für die angefangene 1. Stunde II. Häusliche Krankenpflege gemäß 37 Abs. 1 und Abs. 1a SGB V (außer Leistungen der Behandlungspflege), Häusliche Pflege bei Schwangerschaft oder Entbindung gemäß 24g SGB V berechnungsfähig Sollte der Einsatz länger als 60 Minuten dauern, so ist ab der vollendeten 1. Stunde jede weitere angefangene halbe Stunde (30 Minuten) mit abrechnungsfähig. (2) Es können täglich drei Einsätze abgerechnet werden. Eine Abrechenbarkeit von mehr als drei Einsätzen täglich kann unter der Maßgabe der tatsächlichen Verordnungsnotwendigkeit in diesen Fällen erfolgen: Augensalben sowie Augentropfen, s. c. Injektionen (Insulingaben) bei intensivierter Insulintherapie, Medikamentengabe von Schmerzmitteln bei sterbenden Patienten, die an einer nicht heilbaren onkologischen Erkrankung leiden und nach der fachlichen Einschätzung des behandelnden Arztes die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist. Sofern in anderen medizinisch notwendigen Fällen mehr als drei Einsätze verordnet sind, ist die Bewertung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung e. V. (MDK) für deren Abrechnung maßgeblich. Die Leistungspauschalen der Gruppen 1 bis 4 nach Abs. 1 sind je Einsatz nicht nebeneinander abrechnungsfähig. Werden in einem Einsatz mehrere Verrichtungen aus einer Leistungsgruppe (Leistungsbeschreibung s. Anlage der Richtlinien nach 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V: Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege) verordnet, bewilligt und erbracht, ist diese nur einmal abrechnungsfähig. Werden Behandlungspflegemaßnahmen aus verschiedenen Leistungsgruppen in einem Einsatz erbracht, ist die Leistungsgruppe der höherwertigsten verordneten und bewilligten Maßnahme abrechnungsfähig. Für die Abrechnung sind alle Verrichtungen, die auf Grund der bewilligten Häufigkeit je Tag gemeinsam erbracht werden können, zusammenzufassen. Ob Verrichtungen aus medizinischen und organisatorischen Gründen nicht gemeinsam erbracht werden können, entscheidet nach sorgfältiger Prüfung auch im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes - die Pflegedienstleitung (PDL). Sie hat diese Entscheidung auf der Verordnung zu dokumentieren und entsprechend der Genehmigung abzurechnen. Die Einsatzplanung erfolgt insbesondere unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit laut ärztlicher Verordnung und den Wünschen des Versicherten durch die leitende Pflegefachkraft. Bei Einführung neuer Leistungen der Behandlungspflege in den Richtlinien gemäß

5 5 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V ist zwischen den Verhandlungsparteien schnellstmöglich Einvernehmen über die Zuordnung zu den Leistungsgruppen herzustellen. Die Pauschale für Leistungen nach 37 Abs. 1 und Abs. 1 a SGB V (Abs. 1, II.) ist für die im Einzelfall erbrachte Grundpflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung berechnungsfähig, unabhängig von der Leistungszusammensetzung je Einsatz. Die Leistungen können neben den Leistungen der Behandlungspflege abgerechnet werden. (3) Die Leistungsgruppe 4 beinhaltet die Durchführung der MRSA-Sanierung/Eradikation nach ärztlichem Sanierungsplan gemäß Verordnung (Dauer 5 7 Tage). Diese Leistung ist nicht neben den Leistungsgruppen 1 bis 3 abrechenbar. Werden in einem Einsatz neben den Verrichtungen der Leistungsgruppe 4 Verrichtungen der Leistungsgruppen 1 bis 3 erbracht, so ist die Vergütung der jeweiligen höher vergüteten Verrichtung abrechenbar. Die Leistungserbringung erfolgt ausschließlich durch Pflegefachkräfte. Im Rahmen der MRSA-Sanierung sind unter Berücksichtigung der ärztlich verordneten Leistungen bis zu drei Einsätze täglich abrechenbar. (4) Die Leistungen der Leistungsgruppe 5 können auch durch nicht examinierte Pflegekräfte ohne formale Qualifikation ausgeführt werden, wenn dies nach dem Ermessen der verantwortlichen Pflegefachkraft und ihrer Verantwortungshoheit angezeigt erscheint. Die nicht examinierten Pflegekräfte, welche über ausreichende Berufserfahrung in der Pflege verfügen sollten, sind hinsichtlich ihrer Eignung zu überprüfen, im Sinne der Vermittlung der erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten anzuleiten und bei der Leistungserbringung in angemessenen Zeitintervallen regelmäßig zu kontrollieren. Sofern diese Leistungen durch eine Pflegefachkraft erbracht werden, ist jeweils der zutreffende Zuschlag für die Leistungserbringung durch Pflegefachkräfte abrechnungsfähig. Die Zuschläge sind ausschließlich neben der Pauschale der Leistungsgruppe 5 abrechenbar, wenn die benannten HKP-Verrichtungen durch eine examinierte Pflegefachkraft erbracht werden. (5) Die Verrichtungen der Leistungsgruppen 1, 2, 4 und 5 sowie Blutdruckmessung bei Erstund Neueinstellung eines Hypertonus nach ärztlichem Behandlungsplan (Nr. 10 der HKP-RL) und die Blutzuckermessung (Nr. 11 der HKP-RL) dürfen neben den im 10 des Vertrages gemäß 132a Abs. 2 SGB V beschriebenen auch durch Pflegekräfte mit einem Berufsabschluss zur Medizinischen Fachangestellten erbracht werden. (6) Neben den Leistungspauschalen kann für jeden Einsatz eine Wegepauschale in Rechnung gestellt werden. Die Wegepauschale beinhaltet die mit der Leistungserbringung zusammenhängenden (durchschnittlichen) Aufwendungen für Fahr- bzw. Wegezeit sowie PKW-Unterhaltungskosten und ist nur dann unter Beachtung der nachfolgenden Gliederung abrechnungsfähig, wenn auch tatsächlich Fahr- oder Wegezeiten anfallen. Die ermäßigte Wegepauschale sowie die jeweils hälftige Wegepauschale tragen dem Gedanken an eine wirtschaftliche Leistungserbringung Rechnung und enthalten bei effizientem Personal- und Sachmitteleinsatz finanzielle Anreize. Im Gegenzug soll unwirtschaftliche Leistungserbringung durch fehlende zusätzliche Abrechnungsfähigkeit von Wegepauschalen ausgeschlossen werden. Die Wegepauschale gliedert sich in: a. volle Wegepauschale:

6 6 Sie beträgt je Anfahrt bzw. Einsatz. Diese Wegepauschale ist nur dann abrechnungsfähig, wenn der Versicherte in seinem Haushalt ausschließlich Leistungen nach dieser Vergütungsvereinbarung erhält und tatsächlich Fahrzeiten anfallen. Sie ist nicht abrechnungsfähig, wenn die im Folgenden geregelte Abrechnungsfähigkeit der ermäßigten bzw. hälftigen Wegepauschalen greift. b. ermäßigte Wegepauschale: Diese Wegepauschale beträgt je Anfahrt bzw. Einsatz. Sie ist abrechnungsfähig, wenn der Pflegedienst nach einer Anfahrt unmittelbar aufeinander folgend mehr als eine Versicherte/einen Versicherten der an diesem Vertrag beteiligten Krankenkassen unter einer Adresse versorgt. Dazu gehören insbesondere Einrichtungen des Betreuten Wohnens, Wohngemeinschaften. c. hälftige Wegepauschale Wenn der Versicherte bei einem zeitgleichen und durch personengleichen Einsatz auch andere Leistungen von der Pflegekraft erhält (Leistungen nach 36 und 124 SGB XI). In diesem Fall ist die jeweils zutreffende Wegepauschale nach den Buchstaben a. und b. nur hälftig abrechenbar. - oder -. (7) Für Versicherte mit einem BMI > 35 kann bei Vorliegen mindestens einer der folgenden Behandlungspflegemaßnahmen ein monatlicher Zuschlag in Höhe von 30,75 EUR abgerechnet werden: - Kompressionstherapie inkl. Kompressionsstrümpfe, - Wundversorgungen, - Dekubitusbehandlung ab dem 2. Grad, - Versorgung Ulcus cruris, - Medizinisches Vollbad, - Digitale Enddarmausräumung, Einlauf, Klysma, Klistier, - Verabreichen von Zäpfchen, - med. Teilbad, - stützende, stabilisierende Verbände. Darüber hinaus hat der behandelnde Arzt diese Diagnose als behandlungsbedürftige Erkrankung auf der Verordnung anzugeben und die Pauschale ist vom Pflegedienst auf der Rückseite der Verordnung zu beantragen. Die Pauschale wird unabhängig von der täglichen Leistungsfrequenz und der tatsächlich im Monat abgerechneten Leistungstage nur einmal monatlich gezahlt. (8) Über den Einsatz des Personals entscheidet die Pflegedienstleitung unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes. Mit den genannten Entgelten sind sämtliche im Zusammenhang mit den bewilligten und erbrachten Leistungen erforderlichen Aufwendungen abgegolten, einschließlich der pflegerischen Prophylaxen als Bestandteil der verordneten Leistungen, in dem Umfang, wie sie zur Wirksamkeit notwendig sind. (9) Die Vergütungsvereinbarung gilt für den Zeitraum vom bis Danach erfolgt die jährliche Anpassung in mindestens der Höhe der Grundlohnsumme in Zusammenhang mit der Verpflichtung in Absatz 11. (10) Zuzahlungen für die von der AOK bewilligten Leistungen dürfen darüber hinaus gegenüber den Versicherten nicht gefordert werden.

7 7 (11) Der Träger des Pflegedienstes hat mit der vereinbarten pauschalen Steigerung der Entgelte auch eine Vergütung der in der Pflege tätigen Mitarbeiter in angemessener Form weiterzugeben. Dabei orientiert er sich an den regional gültigen vertraglichen Regelungen/Abschlüssen. Anlage - Gebührenpositionsnummernverzeichnis Potsdam, den TT.MM.JJJJ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx AOK Nordost - Die Gesundheitskasse Knappschaft Regionaldirektion Berlin