Erythrozyten-Morphologie Angaben der Teilnehmer

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1 Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch - diagnostischer Untersuchungen 1090 Wien, Hörlgasse 18/5; Tel: ; Fax: office@oequasta.at DVR-Nr.: An die Teilnehmer des 147. Durchganges des Rundversuches Hämatologie Wien, am Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, im 147. Durchgang des Rundversuches Hämatologie wurden folgende Ergebnisse erzielt: Die Ergebnisse des kleinen Blutbildes entnehmen Sie bitte vorerst dem Dokument Gesamtauswertung. Mikroskopisches Differentialblutbild mikroskopisches Differentialblutbild Ziel (%) Ergebnisse im Akzeptanzbereich 188 Teilnehmer Ausstrich Probe A Stabkernige Segmentkernige Eosinophile Basophile Monozyten Lymphozyten Atyp. Lymphozyten Blasten Promyelozyten Myelozyten Metamyelozyten Plasmazellen Erythroblasten/100 Leukozyten Sonstige Zellen/100 Leukozyten Erythrozyten-Morphologie Ziel 178 Teilnehmer Ausstrich korrekt unauffällig X _147 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 1 von 6

2 Leukozyten-Morphologie Ziel 184 Teilnehmer Ausstrich korrekt atypische Lymphozyten, susp. aktiviert X 168 Atypie/unreifes Chromatin X 6 Atypie/Nukleolen X 19 Atypie/Kern/Zytopl-Relation unverhätnism. X 20 Atypie/vakuolisierte Zytoplasmen X 20 Thrombozyten-Morphologie Ziel 174 Teilnehmer Ausstrich korrekt unauffällig X 120 Verdachtsdiagnosen V.a. infektiöse Mononukleose V.a. viraler Infekt Ziel 1. Verdachtsdiagnose 2. Verdachts- Ausstrich korrekt diagnose X X 5 6 Beurteilung Ausstrich 183 Angaben Probe A gut beurteilbar 71 beurteilbar 81 schlecht beurteilbar 30 nicht beurteilbar 1 Als Kontrollproben wurden am von Streck bzw. der Versuchsleitung hergestellte Kontrollproben verschickt. Ende der Rücksendefrist war ; danach einlangende Ergebnisse wurden für die Auswertung nicht berücksichtigt. Zielwertermittlung für kleines Blutbild aus Konsenswert der Teilnehmer, für Differentialblutbild aus Vorgabe der Versuchsleitung. Die Zusammensetzung der Kollektive entnehmen Sie bitte dem Dokument Vergleichbarkeitsklassen. 02_147 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 2 von 6

3 Der Blutausstrich stammte von einem 25-jährigen Patienten, bei dem im Anschluss an eine Chinareise Fieberschübe bis 39 C ohne weitere Symptome aufgetreten waren. Unter einer vom Hausarzt verordneten antibiotischen Therapie mit Klacid fieberte der Patient nicht ab, vielmehr traten zusätzlich Halsschmerzen auf. Der Patient wurde schließlich zur weiteren Abklärung an eine Infektionsambulanz zugewiesen. Im physikalischen Status bei der Erstbegutachtung fanden sich die Tonsillen gerötet und geschwollen, sowie vergrößerte Lymphknoten beidseits submandibulär und zervikal. Im Blutbild war eine Leukozytose von 13,69 G/l auffällig, rotes Blutbild und Thrombozytenzahl waren unauffällig. Das Differentialblutbild zeigte eine deutliche Lymphozytose (ca %), was einer absoluten Lymphozytenzahl von ca. 10 G/l entsprach. Die Lymphozyten waren mehrheitlich groß und auffällig polymorph. Sie hatten z.t. breite, tief basophil gefärbte Zytoplasmen, die häufig mehrere Auszipfelungen mit dazwischen angelagerten Erythrozyten zeigten (=lymphatische Reizformen). Die Zellkerne waren ebenfalls extrem polymorph, meist entrundet, ein- bis mehrfach eingedellt bis hin zu blütenförmig konfiguriert. Das Kernchromatin war teils schollig, z.t. aber auch lockerer strukturiert, mitunter fanden sich auch Nukleolen. Die beschriebenen und in den Abbildungen dargestellten Anomalien sind typisch für reaktive Lymphozyten, wie man sie bei EBV- oder auch CMV-Infektionen findet. Die richtige morphologische Verdachtsdiagnose (von allen zur Auswahl stehenden) lautete daher V.a. infektiöse Mononukleose. 95% der Teilnehmer haben diese Verdachtsdiagnose angegeben. Gratulation! Auch jene Angaben abseits der zur Disposition stehenden Verdachtsdiagnosen, die darauf hinwiesen, dass es sich um eine reaktive Lymphozytose handelte (wie. z.b. Verdacht auf Virusinfekt) wurden als richtig gewertet, da die infektiöse Mononukleose ja eine Viruserkrankung ist. Es sei allerdings darauf hingewiesen, dass derartig ausgeprägte Veränderungen wie in unserem Fall typischerweise bei EBV- und CMV-Infekten, nicht jedoch z.b. anderen grippalen Infekten beobachtet werden. Dies ist insoferne von Bedeutung, als die Auswahl der weiterführenden diagnostischen Tests von der richtigen Einschätzung der gefundenen Veränderungen abhängt. Im gegenwärtigen Fall wurde als weiterführende diagnostische Maßnahme eine Bestimmung virusspezifischer Antikörper gegen EBV und CMV durchgeführt, die folgendes Muster zeigte: CMV IgG: positiv, CMV IgM: negativ, EBV VCA IgM: positiv, EBV VCA IgG: positiv, EBV EBNA IgG: negativ. Somit konnte das Vorliegen einer rezenten EBV-Infektion bestätigt werden. Der reaktive Charakter atypischer Lymphozyten kann durch eine immunologische Lymphozytentypisierung nachgewiesen werden. Eine solche wurde bei unserem Patienten speziell für den Rundversuch auch durchgeführt. Es zeigte sich eine für EBV-Infektion typische Konstellation: B- Zellverminderung, Vermehrung von CD8-positiven T-Lymphozyten, die das Aktivierungsantigen HLA-DR exprimierten. Die Beschreibung der Lymphozytenmorphologie ist bei reaktiven Zuständen infolge der Zellpolymorphie naturgemäß schwierig. Eindeutige Atypien (wie in den Abbildungen gezeigt) sind leicht zu erkennen, völlig unauffällige Lymphozyten ebenso dazwischen findet sich jedoch oft eine Mehrheit, die eher individuell entweder als noch normal oder eben schon als atypisch klassifiziert wird. So waren auch im vorliegenden Fall die Übergänge zwischen unauffällig atypisch und hochgradig atypisch fließend, dementsprechend weit wurden auch die Akzeptanzintervalle für Lymphozyten und atypische Lymphozyten gesetzt. An dieser Stelle möchten wir Sie darauf hinweisen, dass wir atypische Lymphozyten nur dann bewerten können, wenn sie auch in der Zählung aufscheinen. Als Atypiemerkmale wurden akzeptiert: atypische Lymphozyten susp. aktiviert, unreifes Chromatin, Nukleolen, Kern/Zytoplasma-Relation unverhältnismäßig und vakuolisierte Zytoplasmen. Relativ viele Teilnehmer haben als Atypie gekerbte/gebuchtete Kerne angegeben. Die Kerne waren, wie schon beschrieben, sehr polymorph geformt, allerdings ohne Kerben oder Buchten im Sinne der üblichen Verwendung dieser Termini (= tiefe Einschnitte in die Kernstruktur). Mit suspekten Zytoplasmaausläufern war vermutlich die ausgezipfelte Ausbreitung der Zellen gemeint, hier wäre als Beschreibung lymphatische Reizformen passender, suspekte Zytoplasmaausläufer wird eher als Hinweis auf Neoplasien mit haarähnlichen Zytoplasmaausläufern verstanden. Zu der Beschreibung Kernschatten ist zu sagen, dass immer wieder Zelluntergangsformen mit pyknotischen Kernen zu sehen waren, Kernschatten im eigentlichen Sinn fanden sich nur sehr wenige. Ebenso fanden sich zwar immer wieder LGL-Zellen und vereinzelt auch plasmozytoide Lymphozyten, allerdings nicht in einem über die Norm hinaus gehenden Ausmaß. 02_147 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 3 von 6

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6 Abschließend noch einige Bemerkungen zu den übrigen Verdachtsdiagnosen, die geäußert wurden: Unauffälliges Differentialblutbild: schließt sich schon aufgrund der Lymphozytose aus. V.a. reaktive Linksverschiebung: möglicherweise handelt es sich um eine fälschlich gebrauchte Bezeichnung für reaktive Lymphozytose? Bei einer reaktiven Linksverschiebung ist die Myelopoese betroffen (Ausschwemmung myeloischer Vorstufen, Granulozytose). V.a. Ausschwemmung eines Non-Hodgkin-Lymphoms: die Polymorphie der Lymphozyten spricht dagegen. Lymphome zeigen in der Regel ein eher monomorphes Zellbild, die Atypiezeichen sind dabei der Mehrheit der Zellen gemeinsam. V.a. Haarzell-Leukämie: vermutlich wurden die lymphatischen Reizformen als Haarzellen gedeutet. Haarzellen haben typischerweise blass-basophile Zytoplasmen mit tatsächlich haar- oder auch flammenartigen Zytoplasmaausläufern, die in der Regel kein Naheverhältnis zu Erythrozyten zeigen. V.a. LGL-Leukämie: LGL-Zellen waren, wie bei vielen Virusinfekten, vorhanden, allerdings waren sie nicht die dominierende Zellpopulation. V.a. akute Leukämie: Die reaktiven Zellen zeigten mitunter ein sehr unreifes, blastoides Kernchromatin, sodass man im Einzelfall schon an Blasten denken konnte. Das Gesamtbild und dieses ist letztlich für die Beurteilung eines Blutausstriches unerlässlich zeigte aber eindeutig, dass nicht eine Blastenvermehrung, sondern eine Vermehrung von Lymphozyten vorlag. Wir empfehlen allen Teilnehmern, die die Akzeptanzbereiche nicht erreicht haben, die Durchführung einer Ursachenanalyse und anschließende Einleitung von Korrektur- bzw. Vorbeugemaßnahmen. Mit besten Grüßen Dr. Christoph Buchta, MBA Technische Leitung a. o. Univ.-Prof. Dr. Ilse Schwarzinger Versuchsleitung 02_147 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 6 von 6