5. Entlebucher Hausärztetage. Von der EW-Elektrophorese zum Multiplen Myelom. 42. jährige Frau. Elektrophorese-Anwendung

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1 5. Entlebucher Hausärztetage Elektrophorese-Anwendung Von der EW-Elektrophorese zum Multiplen Myelom Prof. Dr. Dr. med. Walter A. Wuillemin Chefarzt Abteilung Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Luzerner Kantonsspital Universität Bern Serum Eiweisse Urin Eiweisse Liquor Eiweisse Spezifische Proteine Hämoglobin LDH Etc. 42. jährige Frau Prinzip der Eiweiss-Elektrophorese Allg. Müdigkeit, Leistungsintoleranz Blutbild: Anämie mit 100 g/l, MCV 87 fl Ferritin13 ng/ml, ALAT und CRP normal Eisenmangel bei Hypermenorrhoe Therapie mit Ferinject i.v. Anämie persistiert bei 110 g/l Weitere Abklärung:? DD Makrozytose Anämie Eiweiss-Elektrophorese: Saure und basische Aminosäuren B12-, Folsäure Mangel Alkohol Lebererkrankungen Erhöhte Retikulozytenzahl MDS, Aplastische Anämie Medikamente wie Litalir Hypothyreose Untersuchung? 1

2 Elektrophoretische Beweglichkeit: Ladung und Grösse - Densitometrie nach elektrophoretischer Auftrennung A K Elektrophoresekammer mit Agarosegel-Folie Hauptproteine der Fraktionen Elektrophoresekammer mit Agarosegel-Folie Immunfixations-Elektrophorese Bei Verdacht auf monoklonale Gammopathie Kombination von Proteinelektrophorese und Immunpräzipitation (Antigen-Antikörper- Reaktion) Gleiche Probe wird in mehreren Banden aufgetragen, elektrophoretisiert und verschieden analysiert: Protein Färbung spezifische Antiseren gegen Schwere Ketten: IgG, IgM, IgA, leichte Ketten: kappa, lambda 2

3 Immunfixations-Elektrophorese Eine Hypergammaglobulinämie kann auch polyklonal sein! monoklonal = neoplastisch polyklonal = reaktiv als Folge einer B-Zell Stimulierung Bei Infekten Bei Hepatopathien Bei Inflammatorischen Kh Freie leicht Ketten Bestimmung Die quantitative FLC-Bestimmung im Serum ist sensitiver als elektrophoretische Methoden. Es können mehr MMund Leichtketten- Amyloidosenerfasst werden als mit E-Phorese. Paraprotein, monoklonales Protein, M- Komponente, M-Gradient Monoklonale Gammopathien Übermässige Produktion von Immunglobulinen: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE Diagnosen: Multiples Myelom, MGUS,M. Waldenströhm,smoldering Myelom, Plasmazell Leukämie, solitäres Plasmazytom, primäre Amyloidose, Lymphom, CLL. Elektrophorese-Pathologien 42. jährige Frau Normal Monoklonale Gammopathie (M-Gradient) Dysproteinämie (Entzündung) Albumin vermindert, α 1 und α 2 vermehrt Defektproteinämie Ig Mangel (z.b. bei CLL) α 1 -Antitrypsin Mangel Haptoglobin vermindert 3

4 42. jährige Frau Was haben die Patienten für Symptome / Befunde Allg. Müdigkeit, Leistungsintoleranz Blutbild: Anämie mit 100 g/l, MCV 87 fl Ferritin13 ng/ml, ALAT und CRP normal Eisenmangel bei Hypermenorrhoe Therapie mit Ferinject i.v. Anämie persistiert bei 110 g/l Symptome der Anämie: Allg. Müdigkeit, Leistungsintoleranz Symptome der Tc-penie Blutungen Infekte Knochenschmerzen, -brüche Zufallsbefund M-Protein: hat die Patientin ein Multiples Myelom? Weitere Abklärung:? Wann daran denken? Wann machen sie eine E-phorese? Klinik? Klopfdolente WS Anamnese Zeichen der: Niereninsuffizienz Klinik Labor Hyperkalzämie Hyperviskosität Spinale Kompressionssymptomatik Andere Was haben die Patienten für Symptome / Befunde Labor? keine: Zufallsbefund bei Check-up Nachtschweiss ungewollte Gewichtsabnahme AZ Verschlechterung, Müdigkeit abendlicher Temperaturanstieg Infekte Lymphknoten, Milzvergrösserung Anämie, Thrombozytopenie, (BSR) Zytopenien, spez. Anämie, Tc-penie BSR hoch Zufallsbefund Elektrophorese Niereninsuffizienz Hyperkalzämie Plasmazytose im KM 4

5 Was ist die Bedeutung einer? Es könnte ein MM sein! aber nicht jede Paraproteinämie ist ein MM! Stadium I Hb > 100 g/l Serumkalzium < 3 mm Skelettstatus normal M-Gradient: IgG < 50 g/l IgA < 30 g/l Urin < 4g leichte K /24h Stadium II weder I noch II Stadieneinteilung Durie und Salmon Stadium III Hb < 85 g/l Serumkalzium > 3 mm Skelettstatus abnormal M-Gradient: IgG > 70 g/l IgA > 50 g/l Urin > 12g leichte K /24h Subklassifikation A: Kreat < 175 umol/l B: Kreat > 175 umol/l MGUS Diagnosekriterien NEJM 2004; 351: 1860 Keine Beschwerden keine Hinweise für Organschäden CRAB Kriterien: Kalzium, Kreat, Hb Knochen (Osteolysen/Osteopenie) M-Gradient: IgG< 30 g/l IgA< 20 g/l < 0.05 g/24 h leichte K Urin KM < 10% Plasmazellen Häufigkeit MGUS (Verlaufs-) Kontrollen Multiples Myelom: 10% aller hämatolog. Neoplasien Inzidenz: 3-5/ Einwohner pro Jahr Medianes Alter 73 Jahre M-Peak (MGUS): Prevalenz 0.9 % bei > 29 j. Blutspendern 1-3 % bei > 50 jährigen 5.3 % bei > 70 jährigen 7.5% bei > 85 jährigen Anamnese, Klinik Rö(CT: Osteoscan) KMP nach Situation (therap. Konsequenzen) Labor: Blutbild Natrium, Kalium, Kalzium, Krea, Harnstoff, LDH, Leber Protein, Albumin, E-Phorese, Immunfixation IgG, IgA, IgM freie Kappa- und Lambda-Leichtketten im Blut Test auf Eiweiß im Urin 5

6 MGUS Verlaufskontrollen Häufigkeit Initial nach 3 und 6 Monaten Wenn stabil alle 6 dann 12 Monaten Wenn Risikofaktoren für Progression dann alle 3-6 Monate MGUS: Risikofaktoren für Progression Monoklonales Protein grösser 15 g/l 10 Jahre 6% vs16% Nicht IgG Typ 10 Jahre 6% vs17% Knochenmark 5% Plasmazellen (RR 2.2) Leichte Ketten Ratio abnorm 10 Jahre 5% vs17% Schlechte Zytogenetik (RR 2.6) 6