OBERLANDESGE- KOBLENZ URTEIL

Transkript

1 Geschäftsnummer: 10 U 216/06 16 O 154/04 LG Koblenz Verkündet am 20. April 2007 Birgit Schäfer als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle des Oberlandesgerichts OBERLANDESGE- KOBLENZ RICHT IM NAMEN DES VOLKES URTEIL in dem Rechtsstreit G A, Klägerin und Berufungsklägerin, -Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt g e g e n D Krankenversicherung AG, Beklagte und Berufungsbeklagte, -Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte

2 - 2 - Der 10. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Koblenz hat durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht Weiss, die Richterin am Oberlandesgericht Zeitler-Hetger und die Richterin am Landgericht Luther auf die mündliche Verhandlung vom 23. März 2007 für R e c h t erkannt: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 16. Zivilkammer des Landgerichts Koblenz vom 30. Januar 2006 wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch eine Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des aufgrund des Urteils gegen sie vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung eine Sicherheit in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. G R Ü N D E : I. Die Klägerin begehrt Versicherungsleistung aus einer bei der Beklagten bestehenden Krankheitskostenversicherung für eine stationäre Heilbehandlung nach einem Schlaganfall.

3 - 3 - Dem Versicherungsvertrag nach dem Tarif SM 6, der unter anderem Versicherungsschutz für eine stationäre Heilbehandlung gewährt, liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten zugrunde (Blatt d.a.), die unter anderem die Musterbedingungen 1994 (MB/KK 94) umfassen. Die Klägerin erlitt am 4. April 2003 einen Schlaganfall und wurde nach stationärer Behandlung in einer Klinik am 16. April in das Neurologische Rehabilitationszentrum G e.v. in B, eine sogenannte gemischte Anstalt im Sinn des 4 Abs. 5 MB/KK 94, verlegt, wo sie bis zum 26. September 2003 stationär behandelt wurde. Auf entsprechende Anträge der Klägerin erteilte die Beklagte mehrere jeweils befristete Kostenzusagen, zuletzt bis zum 27. Juni 2003, und beschied die Kostenanträge für den darauf folgenden Zeitraum negativ. Über ihre letzte befristete Zusage hinaus erbrachte die Beklagte tarifmäßige Versicherungsleistungen bis zum 30. Juni 2003 einschließlich. Mit ihrer Klage macht die Klägerin die Kosten für die stationäre Behandlung in Höhe von ,08 Euro für die Zeit vom 1. Juli 2003 bis zum 26. September 2003 geltend. Sie hat behauptet, auch in diesem Zeitraum sei die erfolgte stationäre Behandlung medizinisch notwendig gewesen. Zumindest sei die Einstufung als medizinisch notwendig vertretbar gewesen. Da das speziell auf ihr Störungsbild ausgerichtete Behandlungskonzept laufend Fortschritte gezeigt habe, wäre es unverantwortlich und unzumutbar gewesen, sie bereits zum 28. Juni 2003 in die ambulante Weiterbehandlung zu entlassen. Wegen ihrer vorherigen Leistungszusagen könne die Beklagte sich nicht auf einen Leistungsausschluss wegen der Behandlung in einer gemischten Anstalt im Sinn des 5 Abs. 1 lit. d) MB/KK 94 berufen.

4 - 4 - Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie ,08 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. Oktober 2003 zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat behauptet, die stationäre Weiterbehandlung sei nicht medizinisch notwendig gewesen. Eine ambulante Behandlung sei durchaus möglich und zumutbar gewesen, denn in K existiere (unbestritten) ein ambulantes neurologisches Rehabilitationszentrum, das über die erforderlichen Einrichtungen und einen eigenen Fahrdienst verfüge (Blatt d.a.). Zudem sei der Aufenthalt im streitigen Zeitraum als Kur- und Sanatoriumsbehandlung bzw. Rehabilitationsmaßnahme im Sinn des 5 Abs. 1 lit. d) MB/KK 94 anzusehen, weshalb auch aus diesem Grund keine Leistungspflicht bestehe. Das Landgericht hat ein neurologisches Sachverständigengutachten eingeholt (PD Dr. V..., Bl. 119 ff., 208 ff., 216 ff. d.a.). Es hat sodann die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass nach Beweisaufnahme feststehe, dass es unvertretbar gewesen sei, die stationäre Weiterbehandlung über den 27. Juni 2003 hinaus als medizinisch notwendig einzustufen. Die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen hätten ohne Minderung der medizinischen Nachhaltigkeit auch ambulant durchgeführt werden können. Dies sei nicht unzumutbar gewesen, da in erreichbarer Nähe zum Wohnsitz der Klägerin in Koblenz ein umfassendes Netz medizinischer Therapie- und

5 - 5 - Rehabilitationseinrichtungen und Institutionen vorgehalten werde. Die Vernehmung der als Zeugen benannten behandelnden Ärzte sei nicht erforderlich gewesen, da keine konkreten Anknüpfungstatsachen vorgetragen worden seien, die zu einem weiteren Erkenntnisgewinn hätten beitragen können. Die Aktenlage und die Krankenakten seien ausreichend gewesen, um dem Gutachter eine umfassende Kenntnis von der Sachlage zu verschaffen. Gegen dieses ihr am 6. Februar 2006 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 17. Februar 2006 Berufung eingelegt und innerhalb der verlängerten Berufungsbegründungsfrist begründet. Sie rügt die Unterlassung der Vernehmung der behandelnden Ärzte, die von der Notwendigkeit der stationären Weiterbehandlung ausgegangen seien. Diese sei geboten gewesen, zumal der Sachverständige Lücken in der Dokumentation gesehen und eine Engmaschigkeit vermisst habe (Blatt 128 d.a.). Auch die Aussagen der Ärzte seien in die Gesamtwürdigung als eine von mehreren Erkenntnisquellen einzubeziehen. Der Sachverständige habe eine ex-post-bewertung vorgenommen und die BAR-Empfehlungen nicht berücksichtigt, da die privaten Krankenversicherungen in der BAR-Expertenkommision nicht vertreten seien. Nach den BAR-Empfehlungen sei nicht nachvollziehbar, inwiefern die Leistungsphase C nur von Anfang Mai bis Ende Juni vorgelegen haben soll. Zudem hätten der Sachverständige und das Landgericht die konkrete Situation der Klägerin nicht hinreichend berücksichtigt, denn die erforderlichen Behandlungen hätten in der Praxis nicht ambulant durchgeführt werden können, was sich bereits aus dem Umfang der Behandlungen ergebe, die für die Fortführung des speziell auf ihr Störungsbild ausgerichteten Behandlungskonzeptes erforderlich gewesen wären. Insbesondere hätte sie nicht täglich unterschiedliche Stellen zur Durchführung der einzelnen Therapiemaßnahmen aufsuchen können. Die Ausführungen des Landgerichts, in

6 - 6 - erreichbarer Nähe zum Wohnort der Klägerin werde ein umfangreiches Netz medizinischer Therapie- und Rehabilitationseinrichtungen und Institutionen vorgehalten, seien pauschal und nichtssagend. Mit Schriftsatz vom 15. Februar 2007 bestreitet sie, dass es derzeit in K und der näheren Umgebung ein Zentrum für neurologische Rehabilitation mit der Möglichkeit der Weiterführung der Therapien von Sprachstörungen und motorischen Störungen gebe. Sie beantragt, unter teilweiser Abänderung des Urteils des Landgerichts Koblenz vom 31. Januar 2006 die Beklagte zu verurteilen, an sie ,08 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. Oktober 2003 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie verteidigt das angefochtene Urteil und beruft sich weiterhin darauf, dass die medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung fehle und wegen 5 Abs. 1 lit. d MB/KK 94 ein Leistungsausschluss bestehe. Eine Vernehmung der behandelnden Ärzte sei nicht erforderlich gewesen, denn die Klägerin habe bis zuletzt nicht vorgetragen, zu welchem konkreten zusätzlichen Erkenntnisgewinn diese hätte führen sollen, so dass es sich um einen Ausforschungsbeweis handele. Zu den Kritikpunkten gegen das Gutachten des Sachverständigen habe dieser in seiner schriftlichen Gutachtenergänzung und bei seiner mündlichen

7 - 7 - Anhörung Stellung genommen. Diese habe das Landgericht zudem auch bei der Beweiswürdigung berücksichtigt. Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird Bezug genommen auf das erstinstanzliche Urteil, sowie auf die zu den Akten gereichten Schriftsätze und Anlagen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren. II. Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet, da das Landgericht zu Recht die geltend gemachte Versicherungsleistung für die Zeit vom 1. Juli 2003 bis zum 26. September 2003 mangels medizinischer Notwendigkeit einer stationären Behandlung der Klägerin versagt hat. Gemäß 4 Abs. 5 MB/KK besteht ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine stationäre Heilbehandlung nur, wenn diese medizinisch notwendig war. Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung nur dann, wenn es zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen, wenn also die angewandte Behandlungsmethode geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder einer Verschlimmerung entgegen zu wirken. Eine stationäre Heilbehandlung setzt darüber hinaus voraus, dass der angestrebte Behandlungserfolg in der Prognose durch ambulante Maßnahmen nicht im gleichen Maße erzielt werden kann, wenn also die spezifischen Einrichtungen des klinischen Krankenhausbetriebes zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet sind als die Möglichkeiten des niedergelassenen Arztes oder ambulanter Therapiezentren, z.b. weil die ständige Überwachung und Kontrolle durch Krankenhausärzte erforderlich ist oder weil der Versicherungsnehmer aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist, die Möglichkeit ambulanter Behandlung zu nutzen.

8 - 8 - Die Feststellung des Landgerichts, dass die Klägerin die erforderlichen Behandlungen ab dem 1. Juli 2003 ohne Minderung der medizinischen Nachhaltigkeit auch ambulant hätte durchführen können, ist für den Senat im Rahmen des 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO bindend. Nach neuem Berufungsrecht ist das Berufungsgericht grundsätzlich nicht mehr vollumfänglich zweite Tatsacheninstanz. Vielmehr ist hinsichtlich der erstinstanzlich, auch aufgrund einer Beweiserhebung, getroffenen Feststellungen die Überprüfung gemäß 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO grundsätzlich darauf beschränkt, ob konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten. Die Beweiswürdigung des Landgerichts ist nur insoweit überprüfbar, als mit der Berufung schlüssig konkrete Anhaltspunkte aufgezeigt werden, die Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Feststellungen begründen, die also solche Zweifel an den erhobenen Beweisen aufdrängen, dass sich eine erneute Beweisaufnahme gebietet. Vorliegend sind keine Fehler bei der Beweiswürdigung des Landgerichts erkennbar. Die Beweiswürdigung ist umfassend, in sich nachvollziehbar und in sich widerspruchsfrei. Sie verstößt weder gegen Denk-, Natur- noch Erfahrungssätze. Die Angriffe der Berufung gegen die Beweiswürdigung überzeugen nicht. Mit der Berufung werden lediglich die Einwendungen gegen das Sachverständigengutachten wiederholt, aufgrund derer der Sachverständige ein schriftliches Ergänzungsgutachten erstellt hat und mündlich angehört wurde. Dass diese Einwendungen nicht greifen, hat das Landgericht ausführlich und zutreffend in dem angefochtenen Urteil dargelegt, wobei der Senat auf diese Ausführungen Bezug nimmt.

9 - 9 - Entgegen der Berufung hat das Landgericht auch nicht verfahrensfehlerhaft unterlassen, die von der Klägerin als Zeugen benannten behandelnden Ärzte (Blatt 4 der Akten) zu vernehmen. Für die Behauptung, die stationäre Heilbehandlung sei auch noch nach dem 1. Juli 2003 medizinisch notwendig gewesen, ist das Zeugnis eines behandelnden Arztes ein ungeeignetes Beweismittel (so auch OLG Köln, Urteil vom U 81/04). Der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung kann nämlich nicht durch Zeugnis eines Behandlers geführt werden, was allgemein anerkannt ist (etwa BGH VersR 1979,221 f.; VersR 1991, 987; VersR 1996, 1224 ff., OLG Köln in Recht und Schaden 1997, 123 ff.), sondern nur in objektiver Weise durch einen neutralen Sachverständigen, der sich an objektiven Tatsachen, insbesondere konkreten Befunden zu orientieren hat. Aus dem Sachverständigengutachten ergibt sich, dass der Sachverständige die gesamten Krankenakten der Klägerin als Befundtatsachen bewertet hat. Welche darüber hinaus gehenden, nicht dokumentierten Behandlungen und/oder andere für die Begutachtung relevanten Tatsachen die behandelnden Ärzte hätten bezeugen sollen, ist weder dargelegt noch ersichtlich, weshalb für die Vernehmung der Ärzte ohne konkreten Sachvortrag, welche Tatsachen diese bekunden sollen, keine Grundlage besteht. Insoweit können auch nicht etwa die im Arzthaftungsprozess geltenden Erleichterungen für die Darlegungslast des Patienten betreffend medizinische Fachfragen und deren Beweiserheblichkeit entsprechend herangezogen werden, da die Ausgangssachverhalte einander nicht entsprechen: Dort feststehende Schadensfolge mit dem Fachunkundigen nicht zugänglicher Ursächlichkeitsfrage als Anlass für sachverständige Begutachtung, hier bereits erfolgte Begutachtung der medizinischen Fachfragen durch gerichtlich bestellten Sachverständigen ohne erkennbares Defizit an Anknüpfungsfeststellungen, Gegenstand des möglichen Zeugenbeweisantritts entsprechend allenfalls rechtlich als solche unerhebliche abweichende subjektive Beurteilungen anderer, wenn auch fachkundiger Personen. Dass die behandelnden Ärzte eine stationäre Behandlung für erforderlich erachtet haben, kann als wahr unterstellt werden, ändert letz-

10 tlich jedoch nichts daran, dass die stationär durchgeführten Therapiemaßnahmen auch ambulant hätten durchgeführt werden können, eine stationäre Behandlung somit gerade nicht erforderlich war. Entgegen der Berufung hat das Landgericht bei der Beurteilung, ob nach dem 1. Juli 2003 eine stationäre Heilbehandlung noch medizinisch notwendig war, auch die Umstände des Einzelfalls berücksichtigt und zutreffend ausgeführt, dass die auch vom Sachverständigen für erforderlich erachteten Behandlungen ohne Minderung der medizinischen Nachhaltigkeit hätten ambulant durchgeführt werden können. Eine ambulante Behandlung war der Klägerin durchaus zumutbar. Die Klägerin hat erstinstanzlich nicht bestritten, dass das an ihrem Wohnort befindliche ambulante neurologische Rehabilitationszentrum, das Therapiezentrum K, Dr. med. K und Partner, nicht nur über die erforderlichen Einrichtungen verfüge, um dort die Behandlung fortzusetzen, sondern auch über einen eigenen Fahrdienst. Da sie bereits hinreichend mobilisiert war, war ihr durchaus zumutbar, den Fahrdienst dieses Therapiezentrums zu nutzen, in dem sie auch alle erforderlichen Behandlungen durchführen konnte, selbst in dem sich aus den Behandlungsunterlagen ergebenden Umfang. Wegen der Möglichkeit, alle erforderlichen Behandlungen im Therapiezentrum K in Anspruch zu nehmen, ging es nicht darum, ob ihr zumutbar war, zu den Behandlungen unterschiedliche Stellen aufzusuchen, denn dies war wegen der Vorhaltung aller erforderlichen Therapieeinrichtungen im Therapiezentrum K gerade nicht erforderlich. Soweit die Klägerin erstmals in der Berufungsinstanz unter Bezugnahme auf eine von ihr vorgelegte ärztliche Stellungnahme behauptet, dass es an ihrem Wohnort ein Zentrum für neurologische Rehabilitation mit der Möglichkeit der Weiterführung der Therapien von Sprachstörungen und motorischen Störungen nicht gebe, ist dieses Vorbringen verspätet und gemäß 531 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 ZPO unbeachtlich. Darüber hinaus hat die Klägerin nicht dargelegt, welche der konkreten Behandlungen nicht am Therapiezentrum K

11 hätten durchgeführt werden können, obwohl dort ausweislich deren Internetauftritt, auf den in der mündlichen Verhandlung hingewiesen wurde, sowohl logopädische als auch motorisch-funktionelle Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden, mithin alle die erforderlichen und auch in dem Neurologischen Rehabilitationszentrum G e.v. in B erfolgten Behandlungen. Der Klägerin ist zwar einzuräumen, dass eine ambulante Behandlung mit größeren Umständen und höherem Aufwand verbunden war als die Fortsetzung ihres stationären Aufenthaltes. Allein dies macht die ambulante Behandlung jedoch nicht unzumutbar und vermag daher nicht die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu begründen. Die Nebenentscheidungen beruhen auf 97 ZPO, 708 Nr. 10 ZPO, 711 ZPO und 108 ZPO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen gemäß 543 Abs. 2 ZPO nicht gegeben sind. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf ,08 Euro festgesetzt. Weiss Zeitler-Hetger Luther