Schadenanzeige Luftfahrt-Kasko

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1 AXA Versicherung AG Schadenanzeige Luftfahrt-Kasko 0 0 Nr. Schaden-Nr. Versicherungsschein-Nr. Versicherungsnehmer Herr / Frau / Firma Bitte senden Sie diese Schadenanzeige an: oder direkt an : AXA Versicherung AG, Köln Fax: ZN/VD BD AB Vermittler- Versicherungs- nehmer Telefon mit Vorwahl geschäftlich Telefax Beruf des Versicherungsnehmers Konto-Nr. Bankleitzahl Kontoinhaber Name und Anschrift des Geldinstituts Eigentümer des Lfz. Versicherer des Lfz. Versicherungsschein-Nr. Besteht ein Registerpfandrecht (Luftfahrzeughypothek)? Besteht ein Sicherungsschein? Gegebenenfalls zu wessen Gunsten? Schaden Schadentag Uhrzeit Ort Land Erste Schadenmeldung an Versicherer erfolgte durch am an Unfallanzeige an LBA (bzw. BFU) gemäß 5 Abs. 2 LuftVO abgegeben? Wenn, bitte Abschrift beifügen und wenn bekannt, Aktenzeichen angeben (Schadenanzeige_Luftfahrt-Kasko.doc) Seite 1

2 Flugplan bzw. Flugauftrag Genaue Darstellung des Hergangs (Geländeskizze, Fotos und schriftlichen Bericht des Luftfahrzeugführers beifügen) Schadenursache Namen und Anschriften von Augenzeugen Art des Luftfahrzeuges a) Zelle b) Motor(en) Baumuster: Baumuster: Werk-Nr:. Werk-Nr.(n): Kennzeichen: Stunden insgesamt: Stunden insgesamt: c) Propeller (Schadenanzeige_Luftfahrt-Kasko.doc) Seite 2

3 Zugel. Verwendungszweck:: Einschränkung lt. Zulassung: Baumuster:: Werk-Nr.(n): : Stunden insgesamt: Datum der letzten Jahresnachprüfung: Führer Vor- und Zuname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Haus-Nr. Postleitzahl, Wohnort Telefon-Nr. Art des Luftfahrerscheines gültig von bis ausstellende Behörde Berechtigungen Insassen Anzahl der Insassen Waren zum Unfallzeitpunkt weitere Besatzungsmitglieder bzw. Lizenzinhaber an Bord? Falls, je, welchen Sitzplatz hatten sie? Beschädigungen am Luftfahrzeug Zelle Triebwerk und Triebwerksanlage Instrumente, Funk- und Navigationsgeräte Bei Schäden durch Hagel: Ist Ihnen bekannt, ob ein etwaiger früherer Hagelschaden mit einem Luftfahrzeugkaskoversicherer abgerechnet wurde? (Schadenanzeige_Luftfahrt-Kasko.doc) Seite 3

4 Bruch Derzeitige örtliche Lage des Bruches und getroffene Sicherungsmaßnahmen Wo ist die Reparatur beabsichtigt? Sonstige Versicherungen des Luftfahrzeuges Zuständiger Versicherer: Schaden gemeldet? Halterhaftpflicht Passagierhaftpflic ht Unfallversicherung (Schadenanzeige_Luftfahrt-Kasko.doc) Seite 4

5 Bei Name und Anschrift des Halters Telefon-Nr. Zusammenstoß anderen Luftfahrzeug / Fahrzeug Name und Anschrift des Führers Fahrzeugart Baumuster Telefon-Nr. Amtl. Kennzeichen Bei welcher Versicherungsgesellschaft und unter welcher Vertrags-Nr. besteht für das andere Luftfahrzeug/Fahrzeug eine Halterhaftpflichtversicherung? Sonstige an der Entstehung des Schadens Beteiligte Umsatzsteuer Sind Sie Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes? Falls, sind Sie bezüglich des versicherten Luftfahrzeuges zum Vorsteuerabzug berechtigt? Gegebenenfalls in welcher Höhe? Falls - oder nicht in vollem Umfang - weshalb nicht? Gegebenenfalls bitte entsprechende Bescheinigung des Finanzamtes beifügen. Vorstehende Fragen sind nach bestem Wissen wahrheitsgetreu beantwortet. Bewußt unwahre oder unvollständige Angaben können auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, wenn sie keinen Einfluß auf die Feststellung des Versicherungsfalls oder auf die Feststellung bzw. den Umfang der Versicherungs-leistung gehabt haben. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (Schadenanzeige_Luftfahrt-Kasko.doc) Seite 5