Kolorektal Magenkarzinom Mammakarzinom Neuroendokrin Niere Melanom

Transkript

1 Inhalt Lebermetastasen Chirurgische Therapieoptionen SASL J. Metzger Häufigkeit Resultate nach Resektion Alter der Patienten Prinzipien der Chirurgie Nicht resezierende erfahren Neoadjuvante Therapie Lebermetastasen Kolorektal Magenkarzinom Mammakarzinom Neuroendokrin Niere Melanom Indikationen für Leberresektionen n = 1803 ( ) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center NY Diagnose N (%) Benign 161 (9%) Malignant 1642 (91%) metastatic disease 1249 kolorektal 1021 (62%) primary malignancy 375 HCC 188 Cholangio-CA 40 Gallbladder-CA 77 Klatskin 65 others 23 Inzidenz Lebermetastasen Häufigkeit Kolorektales Karzinom synchron 15-20% metachron (3 Jahre) 40% Resezierbar ~10-20% Miyazaki Am J Surg (1999) 177: Bismuth Ann Surg (1996) 224:

2 Behandlung Kolorektaler Lebermetastasen Prognose - Überleben Die Leberresektion für kolorektale Metastasen ist von zweifelhaftem Wert Kolorektale Metastasen nicht behandelt: Median Überleben 5-10 Monate 2-5% n. 5 Jahren Silen Arch Surg (1989) 124:1021 Wood Clin Oncol (1976) 2:285 Wagner Ann Surg (1984) 199:502 Smith Br J Surg (2009)96: Jahres Resultate Metaanalyse 46 Studien (Br J Surg 2009) n= 9'934 Patienten Range 5-y-survival: 19-54% Langzeitresultate Survival (%) 5-year year year 18 Scheele et al., World J Surg 19,59, 1995 MEDIAN: 36% Fortner 2009 Klinischer Risiko Score: Multivariante Analysis p Hazard Positive Margin Extrahepatic Disease Number > CEA > Size >5 cm Primary LN Status Presentation < 12 mo Bilateral Tumor Fong et al., Ann Surg, 230:309, 1999 Klinischer Risiko-Score LK- positiver PT krankheitsfreies Intervall < 12 Monaten > 1 Metastase Grösse >5 cm CEA >200 ng/ml 1 Pkt/Kriterium Fong et al., Ann Surg, 230:309, 1999

3 Score und Resultate Prognosefaktoren - Überleben Score 1-yr Surv 3-yr Surv 5-yr Surv Median Surv Weitere Prognosefaktoren Leberresektionen im Alter "non responders" neoadjuvante Cx Anzahl der Metastasen (cut off: > 3) n= % vs 23.2% Rees Ann Surg (200) Smith Br J Surg (2009) 96: chronologisches biologisches Alter Risiko: Alter? Study from MSKCC n = 133 konsekutive Patienten>65 Jahre Overall Mortalität 4% Unterschied zu jüngeren Patienten längere Hospitalisationszeit Fong Br J Surg (1997) 84:

4 Resultate kolorektale Metastasen Diagnostik CT olumetrie MRI PET-CT extrahepatisch PET: erbesserung der Patientenselektion FDG-PET (Fluoro-2- deoxy -D-glucosepositronemission tomography) Kein Überlebensvorteil, falls keine Radikalität Besser: PET/CT Nebenrisiken Zirrhose Grad Child A-C Kardial Pulmonal Stoffwechsel Fernandez Ann Surg (2004)240:438 Restleber 75-85% b. normaler Leber olumenmessung Moderne Prinzipien Minimierung Blutverlust ermeidung Ischämie Ungenügende Restleber (Zirrhose) Portalvenen Embolisation präoperativ Präzise Transsektion Kompensatorische Hypertrophie authey Surgery (2000) 127: Abdalla Br J Surg (2001) 88: Adäquate Resektionsränder (~1cm) Poon Ann Surg (2004) 240:698 Elias Eur J Surg Oncol (1998)24:174

5 Ausmass der Chirurgie Leberresektionen - Typen Hemihepatektomie rechts Hemihepatektomie rechts erweitert Hemihepatektomie links Hemihepatektomie links erweitert Segmentresektion l Couinaud Klassifikation Leberresektionen - Typen Leberresektionen - Typen Hemihepatektomie rechts Hemihepatektomie rechts erweitert Hemihepatektomie links Hemihepatektomie links erweitert Segmentresektion Hemihepatektomie rechts Hemihepatektomie rechts erweitert Hemihepatektomie links Hemihepatektomie links erweitert Segmentresektion Leberresektionen - Typen Leberresektionen - Typen Hemihepatektomie rechts Hemihepatektomie rechts erweitert Hemihepatektomie links Hemihepatektomie links erweitert Segmentresektion Hemihepatektomie rechts Hemihepatektomie rechts erweitert Hemihepatektomie links Hemihepatektomie links erweitert Segmentresektion

6 Zugang Intraop. Sonographie Hemihepatektomie rechts; Mobilisation Mobilisation; retrohepatisch Anschlingen der Gefässe

7 Komplikation der Leberresektion Blutung Biliäre Komplikationen Striktur, Stenose Sepsis Leberabszess Leberversagen Nicht - resezierende erfahren Ethanol Injektion Kryochirurgie (nur intraop!) Laser Chemoembolisation RFA (Radiofrequenz- Ablation) Micro wave ablation RFA RFA - Prinzip Perkutan / CTgesteuert oder intraoperativ Lokales erfahren (Nadelpunktion) Induktion eines Wechselstromes Khz, W Lokale Gewebserhitzung auf C Induktion d. thermischen Zelltodes CAE: Wenn Gefässe >3mm im Durchmesser benachbart Hitzeverlust weniger wirksam RFA - Einschränkungen Goldstandard = Resektion Additiv oder b. nicht-reserzierbaren Tumoren sichere RFA Durchmesser Tumor 3cm 46% Metastasenrezidive b. Tumoren >5cm im Durchmesser nahe bei grossen Gefässen Rhaden Chirurg (2004) 75: Bleicher Ann Surg Oncol (2003)10:52 88 Indikationen RFA Inoperable Patienten Kontralaterale Herde (Kombination mit Resektion) Nicht resezierbare Tumoren Sorgfältige Indikation: kleine Herde keine Nachbarschaft zu grossen Gefässen

8 RFA - intraoperativ RFA vs Resektion Aloia Arch Surg (2006)141:460 Algorithmen synchron Algorithmen synchron Algorithmen synchron Inverted Konzept Mentha Br J Surg (2006) 93:872

9 Algorithmen metachron Algorithmen metachron Algorithmen metachron Zweizeitiges orgehen Clavien N Engl J Med (2007) 356:1545 Algorithmen metachron Resezierbarkeit nach neoadj. Cx Autor,Jahr N Cx CR % Bismuth, Ox/FU/L 14 Giacchetti, Ox/FU/L 38 Alberts, Ox/FU/L 33 Gaspar, Ox/FU/L 27 Clavereo, FOLFIRI 72 Adam, FOLFOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX 12.5 Falcone, FOLFIRINOX 26 Quenet, FOLFIRINOX 37.5 Pozzo, Irino/FU/L 27.5

10 erschwundene Leberläsionen Einzelne Läsionen sind verschwunden Müssen wir diese Region behandeln? Alle Läsionen sind verschwunden (komplette klinische Response) Braucht es eine weitere chirurgische Behandlung? 11/66 (17%): No Evidence of Disease 55/66 (83%): Persistent Disease or Early Recurrence Benoist, S. et al. J Clin Oncol; 24: Toxizität neoadjuvante Cx Oxaliplatin;Irinotecan;Bevacizumab (Avastin) > 6 Wochen Ribero Cancer (2007) 110:2781 SOS: sinusoidales Obstruktions- Syndrom CASH: Chemotherapie assoz. Steatohepatitis Wichtig: Intervall 3 8 Wochen Anzahl Zyklen < 4 (6) 5 8 Wochen Zusammenfassung Ja, der Patient/in kann von einer Resektion profitieren Take Home Message Wichtig: ZENTRUM mit interdisz. Team gute Evaluation (Lok.; Restleber, Nebenrisiken, Prognosefaktoren); Chirugie 30-40% 5 J-Überleben Mortalität < 5 % RFA gute Alternative; aber kein Goldstandard

11