Rahmenvertrag. Die Kassenärztliche Vereinigung Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts - Bauhausstraße Weimar

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1 Rahmenvertrag Die Kassenärztliche Vereinigung Thüringen - Körperschaft des öffentlichen Rechts - Bauhausstraße Weimar vertreten durch den 1. Vorsitzenden des Vorstands, Herrn Dr. Rudat, - im folgenden KV Thüringen genannt - und der Gemeinde- und Städtebund Thüringen Ekhofplatz Gotha vertreten durch den Vorsitzenden, Herrn Dr. Schröter, und der Thüringische Landkreistag Richard-Breslau-Straße Erfurt vertreten durch den Präsidenten, Herrn Dr. Reinholz, sowie der Freistaat Thüringen, vertreten durch den Präsidenten des Landesamtes für Soziales und Familie, Herrn Nestler, schließen folgenden Rahmenvertrag über die ambulante ärztliche und belegärztliche Versorgung der Hilfeberechtigten nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), den Anspruchsberechtigten nach 40 des Kinder- und Jugendhilfegesetzes (KJHG), den Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) sowie den sonstigen Ausländern nach 120 des BSHG:

2 - 2-1 Sicherstellungsauftrag Die KV Thüringen übernimmt die ärztliche Versorgung der Sozialhilfeempfänger nach dem BSHG, der Anspruchsberechtigten nach 40 des KJHG und der Leistungsberechtigten nach dem AsylbLG (im folgenden zusammenfassend "Anspruchsberechtigte" genannt). 2 Umfang der ärztlichen Leistungen nach Grund und Höhe (1) Die ärztlichen Leistungen für Anspruchsberechtigte nach dem BSHG und dem KJHG werden im gleichen Umfang gewährt, wie sie nach den Vorschriften über die gesetzliche Krankenversicherung - nach Maßgabe der jeweiligen Satzung - den Versicherten der Ortskrankenkasse, die für den Bereich des Niederlassungsortes des behandelnden Arztes zuständig ist, zustehen. (Krankenbehandlungsschein siehe Anlage 1) (2) Für Anspruchsberechtigte nach 1 AsylbLG kommt die Krankenhilfe einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln nur in Betracht, wenn diese zur Behebung eines akuten Krankheitsoder Schmerzzustandes, zur Abwendung erheblicher Gesundheitsschäden oder zur Abwehr von Gefahren für die Allgemeinheit erforderlich ist und keinen Aufschub duldet. Für werdende Mütter und Wöchnerinnen werden ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung, Hebammenhilfe, Arznei-, Verband- und Heilmittel gewährt. Der Umfang der ärztlichen Leistungen ergibt sich aus dem als Anlage 2 beigefügten Behandlungsschein. Soweit der behandelnde Arzt die Überweisung eines Anspruchsberechtigten nach dem AsylbLG zu einem anderen Arzt für erforderlich hält, ist ein neuer Behandlungsschein von der zuständigen Behörde auszustellen. Grundsätzlich hat sich die Arztwahl des Anspruchsberechtigten an seiner asyl- oder ausländerrechtlichen räumlichen Beschränkung zu orientieren. Ausnahmen bei der Gewährung von Krankenhilfe für diesen Personenkreis bedürfen der Bestätigung des Amtsarztes; die hierfür erforderliche Kostenzusage erteilt die zuständige Behörde. (3) Für Anspruchsberechtigte nach 2 AsylbLG, die Leistungen entsprechend den Vorschriften des BSHG erhalten, wird abweichend von 2 Abs. 2 Satz 1 des Rahmenvertrages Krankenhilfe uneingeschränkt gewährt. Für vorbeugende Heilmittel (z. B. Massagen, Bäder), Hilfe bei Schwangerschaft oder Sterilisation, Hilfe zur Familienplanung, Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel ist eine vorherige Zustimmung der zuständigen Behörde erforderlich. Für diesen Personenkreis gilt der als Anlage 3 beigefügte Behandlungsschein. Gleiches gilt für Ausländer, die im Rahmen humanitärer Hilfsmaßnahmen dem Land Thüringen zugewiesen werden, sowie für sonstige Ausländer nach 120 BSHG. (4) Der für die ärztliche Behandlung benötigte Sprechstundenbedarf ist auf den Namen des Anspruchsberechtigten zu verordnen, das gleiche gilt für Impfstoffe. Grundlage dafür sind die mit der AOK abgeschlossenen Vereinbarungen über die Verordnung von Sprechstundenbedarf (Sprechstundenbedarfsregelung) sowie über die Durchführung von aktiven Schutzimpfungen gegen im Inland übertragbare Krankheiten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Impfvereinbarung) in ihren jeweils gültigen Fassungen.

3 - 3 - (5) Die KV Thüringen prüft die Abrechnung der nach diesem Vertrag erbrachten Leistungen im Hinblick auf die richtige Anwendung der Gebührenordnung (Leistungsverzeichnis zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab - EBM -) und stellt - soweit erforderlich - die Abrechnung richtig. (6) Die KV Thüringen prüft die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise durch einen Ausschuß, dessen Mitglieder die Vertreter der KV Thüringen im Prüfungsausschuß für die gesetzlichen Krankenkassen sind; Antragstellung und Verfahren richten sich nach den Bestimmungen, die für die Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung gelten ( 106 SGB V). 3 Behandlungsberechtigte Ärzte (1) Behandlungsberechtigt im Sinne des Vertrages sind alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen ( 95 Abs. 1 SGB V), - nachstehend "Ärzte" genannt -. (2) Für die Rechte und Pflichten der Ärzte gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend. Unter diesen Vertrag fällt auch die ärztliche Versorgung eines Berechtigten, wenn er in einer Belegabteilung eines Krankenhauses ärztlich versorgt wird und wenn der behandelnde Arzt für diese Belegabteilung im Sinne des 34 Abs. 2 BMV-Ä als Belegarzt anerkannt ist. 4 Freie Arztwahl (1) Unter den in 3 Abs. 1 des Vertrages bezeichneten Ärzten haben die Berechtigten freie Wahl. Davon ausgenommen sind die Anspruchsberechtigten nach 1 AsylbLG (vgl. 2 Abs. 2 Satz 5 des Rahmenvertrages). (2) Die Berechtigten sollen zur Behandlung grundsätzlich nur - von ihrem Wohnsitz aus - einen der nächsterreichbaren Ärzte in Anspruch nehmen. (3) Ein Wechsel des behandelnden Arztes ist dem Berechtigten während des Kalendervierteljahres nicht gestattet. Ausnahmen sind bei der zuständigen Behörde zu beantragen. 5 Behandlungsausweis (1) Der Anspruchsberechtigte nach dem BSHG und dem KJHG hat vor Beginn der Behandlung dem behandelnden Arzt einen vom zuständigen Kostenträger gemäß 6 dieses Vertrages ausgestellten bzw. ausgegebenen Behandlungsausweis vorzulegen. In jedem Fall übernimmt derjenige Kostenträger die Behandlungskosten, der den Behandlungsausweis ausgestellt bzw. ausgegeben hat, auch wenn die Behandlung außerhalb seines Zuständigkeitsbereiches - aber innerhalb von Thüringen - stattgefunden hat.

4 - 4 - (2) Für Anspruchsberechtigte nach dem AsylbLG ist die asyl- oder ausländerrechtliche räumliche Beschränkung maßgebend, die sich in jedem Falle aus dem Behandlungsschein zu ergeben hat. (3) Legt der Anspruchsberechtigte keinen Behandlungsausweis vor, ist der Arzt verpflichtet, den Patienten vor Behandlungsbeginn an die zuständige Behörde zu verweisen. Dies gilt nicht für Notfälle, die im Sinne des 121 BSHG Eilfälle sind. Anspruchsberechtigten nach dem AsylbLG, die sich außerhalb ihrer asyl- oder ausländerrechtlichen räumlichen Beschränkung zuwider aufhalten, sind die nach den Umständen unabweisbar gebotenen Krankenhilfen von der für den tatsächlichen Aufenthaltsort zuständigen Behörde (Landkreis oder kreisfreie Stadt) zu gewähren. (4) Sofern in Notfällen kein Behandlungsausweis vorgelegt wird, kann der Arzt die im Notfall erbrachten Leistungen auf dem "Abrechnungsschein für den ärztlichen Notfalldienst" (Notfallschein - Muster 19) über die KV abrechnen. Als Kostenträger ist die zuständige Behörde (Landkreis oder kreisfreie Stadt) anzugeben, in deren Bereich die Notfallbehandlung stattfand. (5) Der Arzt hat - vor der Abrechnung seiner Leistungen über die KV - einen Antrag auf Kostenübernahme (siehe Anlage 4) für die Notfallbehandlung im Sinne des 121 BSHG an die auf dem Notfallschein angegebene Behörde zu stellen. Der Antrag soll unverzüglich, spätestens innerhalb von 4 Wochen, gestellt werden; eine Ablichtung des Notfallscheines ist möglichst beizufügen. (6) Stellt die zuständige Behörde nach Überprüfung fest, daß bei diesen Patienten Hilfebedürftigkeit im Sinne des BSHG, des KJHG oder des AsylbLG vorlag, ist sie zur Übernahme der Kosten im Notfall verpflichtet. Besteht keine Hilfebedürftigkeit, informiert die Behörde den Arzt hierüber innerhalb von 4 Wochen nach Zugang des Kostenübernahmeantrages. Erfolgt keine entsprechende Information innerhalb dieser Frist, kann der entsprechende Notfallschein bei der KV zur Verrechnung eingereicht werden. (7) Berechtigte mit Anspruch auf Mutterschaftsvorsorgeleistungen oder Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungen, Krebsfrüherkennung, Früherkennung von Krankheiten bei Kindern) weisen sich durch Vorlage eines Mutterschaftsvorsorgescheines bzw. Berechtigungsscheines für Früherkennungsmaßnahmen aus (siehe Anlagen 5-8). (8) Die Gültigkeit des Behandlungsausweises und seiner inhaltlichen Bestimmungen (außer dem Mutterschaftspaß) sind bis zum Ende des laufenden Kalendervierteljahres befristet, sofern der Behandlungsausweis keine kürzere Gültigkeitsdauer oder besondere Regelung enthält. Der Berechtigungsschein verbleibt beim Arzt und ist von diesem mindestens 2 Jahre nach Durchführung der Untersuchung aufzubewahren. Der behandelnde Arzt ist verpflichtet, die Behandlung und die Vorsorgeoder Früherkennungsmaßnahmen auf Rechnung des zuständigen Kostenträgers einzustellen, wenn ihm im Laufe der Behandlung oder Untersuchung vom zuständigen Kostenträger schriftlich mitgeteilt wird, daß der Berechtigte einen anderen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhilfe hat. (9) Für Überweisungen gelten die gleichen Bestimmungen, wie sie mit den gesetzlichen Krankenkassen im einzelnen vereinbart sind. Ausgenommen sind hiervon Überweisungen für Anspruchsberechtigte nach 1 AsylbLG (vgl. 2 Abs. 2 Satz 4 des Rahmenvertrages).

5 - 5-6 Vordrucke (1) Form und Gestaltung der Behandlungsausweise richten sich nach den als Anlage beigefügten Mustern. Für die übrigen zur Durchführung dieses Vertrages notwendigen Vordrucke gilt die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Bundesverbänden der Krankenkassen gemäß 28 BMV- Ä geschlossene Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung (Vordruckvereinbarung) in der jeweils gültigen Fassung. Notwendige Abweichungen können zwischen den Vertragsparteien landeseinheitlich vereinbart werden. Die Kosten für die Vordrucke übernimmt die zuständige Behörde, die Kostenträger ist. (2) Die Behandlungsausweise werden von der zuständigen Behörde auf den mit diesem Vertrag vereinbarten Vordrucken ausgefüllt. Im Falle von Überweisungen oder bei der Ausstellung von Verordnungen hat der Arzt alle Angaben aus dem Behandlungsausweis auf die vereinbarten Vordrucke zu übertragen. 7 Vergütung (1) Die Berechnung und Vergütung der im Rahmen dieses Vertrages erbrachten ärztlichen Leistungen richtet sich - unter Anwendung des gültigen EBM - nach dem zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen und dem AOK Landesverband geschlossenen Gesamtvertrag in seiner jeweils gültigen Fassung. (2) Für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen von ermächtigten Krankenhausärzten gilt 120, Abs. 1, Satz 3, SGB V entsprechend. (3) Für den Antrag auf Kostenübernahme gemäß 5, Abs. 5 dieses Rahmenvertrages kann der Arzt den 1,5fachen Gebührensatz eines Standardbriefes zum Ansatz bringen. 8 Abrechnung/Rechnungslegung und Zahlung der Vergütung (1) Die KV Thüringen übersendet nach Fertigstellung ihrer Abrechnung dem zuständigen Kostenträger eine Sammelabrechnung über die anerkannten Forderungen der behandelnden Ärzte unter Angabe des Namens, der Fälle und der Rechnungssumme für jeden Arzt und fügt die Abrechnungsunterlagen (Behandlungsausweise, Leistungsnachweise usw.) bei. Die KV Thüringen sortiert die Behandlungsscheine nach den Personenkreisen, die die Vereinbarung als "Anspruchsberechtigte" bezeichnet (vgl. 1). Die Sortierung erfolgt in folgenden Gruppen: BSHG und Eilfälle KJHG Asylbewerber (2) Die Kostenträger verpflichten sich, die Quartalsabrechnung innerhalb von 20 Kalendertagen nach Erhalt zu begleichen. Etwaige Überzahlungen können die zuständigen Kostenträger auf die nächste Quartalsabrechnung anrechnen.

6 - 6 - (3) Anträge auf rechnerische oder sachliche Richtigstellung können nach Maßgabe des 10 des Gesamtvertrages, der zwischen der KV Thüringen und dem AOK Landesverband Thüringen abgeschlossen wurde, gestellt werden. Es gilt eine Geringfügigkeitsgrenze von DM 50,00 pro Fall. (4) Die KV Thüringen ist berechtigt, von den im Rahmen dieses Vertrages erfolgten Honorarabrechnungen zu Lasten der Kostenträger 1 Prozent als Verwaltungskostenaufwand in Rechnung zu stellen. 9 Beitritt der einzelnen Kostenträger Die einzelnen Kostenträger treten diesem Rahmenvertrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Gemeinde- und Städtebund Thüringen bzw. dem Thüringischen Landkreistag rechtsverbindlich bei. Die Vertragspartner gehen davon aus, daß das Land (durch Unterschrift des Bevollmächtigten), die kreisfreien Städte und die Landkreise ihren Beitritt erklären werden. Der Gemeinde- und Städtebund Thüringen und der Thüringische Landkreistag unterrichten die KV Thüringen über die Beitritte der einzelnen Kostenträger zum Vertrag und über den Zeitpunkt, ab dem der Beitritt gelten soll. Der Beitritt kann nur ab Quartalsbeginn erfolgen. 10 Regelung von Streitigkeiten Meinungsverschiedenheiten, die sich aus der Durchführung dieses Vertrages ergeben, werden zwischen der zuständigen Behörde und der KV Thüringen in einem Einigungsgespräch geklärt; ggf. unter Beteiligung des Gemeinde- und Städtebundes Thüringen und des Thüringischen Landkreistages. 11 Inkrafttreten und Kündigung Dieser Vertrag tritt mit Wirkung ab in Kraft. Er kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines jeden Jahres durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden. Weimar, Erfurt, Gotha, Suhl, Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Gemeinde- und Städtebund Thüringen gez. Dr. Rudat gez. Dr. Schröter 1. Vorsitzender Vorsitzender Thüringischer Landkreistag gez. Dr. Reinholz Präsident Freistaat Thüringen vertreten durch das Landesamt für Soziales und Familie gez. Nestler Präsident