Aktuelle Entwicklungen in der Kranken und Krankentagegeldversicherung

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1 Aktuelle Entwicklungen in der Kranken und Krankentagegeldversicherung Vortrag vor dem Versicherungswissenschaftlichen Verein in Hamburg e.v. Hamburg, 3. Juli 2014

2 I. Neuregelung im Versicherungsvertragsgesetz, VVG 1. BGH vom 4. April 2012 IV ZR 125/11, VersR 2012, 752: Bestandsschutz für Altverträge Eine Mitgliedschaft in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) fällt unter den Bestandsschutz für Altversicherungsverträge nach 193 Abs. 3 Satz 3 VVG und genügt den Anforderungen an die Versicherungspflicht.

3 2. OLG Köln vom 8. November U 137/13, nicht veröffentlicht Verhandlung des BGH am 16. Juli 2014, IV ZR 55/14: Basistarif für Sozialhilfeempfänger? Vgl. hierzu etwa Göbel/Köther, VersR 2014,

4 3. BGH vom 12. September 2012 IV ZR 28/12, VersR 2012, 1422: Anrechnung von Selbstbehalten Macht der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses von dem bisherigen Tarif ("Herkunftstarif") mit einem absoluten jährlichen Selbstbehalt in einen neuen Tarif ("Zieltarif") mit behandlungsbezogenem Selbstbehalt zu wechseln, kann der Versicherer gemäß 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG einen Leistungsausschluss nur verlangen, soweit der behandlungsbezogene Selbstbehalt den absoluten Selbstbehalt nicht ausschöpft. Der kumulative Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts ist unzulässig.

5 4. BGH vom 24. Oktober 2012 IV ZR 143/11, VersR 2013, 612 und vom 6. März 2013, ebenda: Portabilität von Alterungsrückstellungen Die Regelung des 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Buchst. b VVG, dass ein Anspruch auf Übertragung der Alterungsrückstellungen nur bei einem Wechsel in den Basistarif eines anderen Versicherers besteht, ist auch unter Berücksichtigung der Grundrechte des Versicherungsnehmers aus Art. 14 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1 und Art. 2 Abs. 1 GG verfassungsgemäß. Bestätigt durch Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 26. Juni 2013, 1 BvR 1148/13, r+s 2013, 442

6 5. BGH vom 12. September 2012 IV ZR 258/11, VersR 2012, 1375: Nachweis der Anschlussversicherung für Versicherungsnehmer Die vom Versicherungsnehmer erklärte Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages, der eine Pflicht aus 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt, wird erst im Zeitpunkt des Zugangs des Nachweises der Anschlussversicherung beim bisherigen Versicherer wirksam. Eine Rückwirkung auf den Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung beim bisherigen Versicherer kommt nicht in Betracht.

7 6. BGH vom 18. Dezember 2013 IV ZR 140/13, VersR 2014, 234: Nachweis der Anschlussversicherung für volljährigen Mitversicherten Die Wirksamkeit der Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherungsnehmer für einen nicht vom Versicherungsnehmer gesetzlich vertretenen volljährigen Mitversicherten gemäß 205 Abs. 6 Satz 1 VVG setzt nicht den Nachweis eines ununterbrochenen Krankenversicherungsschutzes für den Mitversicherten voraus.

8 7. Ungeklärte Fragen zum Anschlussversicherungsnachweis nach 205 Abs. 6 VVG Es ist streitig, ob 205 Abs. 6 VVG auf den Fall des Widerrufs nach 8 VVG entsprechende Anwendung findet (so etwa LG Berlin vom 26. Juni S 47/12, VersR 2014, 236; anders LG Karlsruhe vom 22. August O 85/13, r+s 2014, 27). Das Revisionsverfahren betreffend das Urteil des LG Berlin wurde nicht streitig mit Anerkenntnisurteil erledigt (IV ZR 254/13). Ist die Kündigung eines die Versicherungspflicht erfüllenden privaten Krankenversicherungsvertrages gem. 205 Abs. 6 VVG wirksam geworden, so führt der spätere Wegfall der Anschlussversicherung durch Rücktritt des neuen Versicherers nach Auffassung des OLG Bamberg nicht zum Wiederaufleben des ursprünglichen Versicherungsvertrages (Beschluss vom 6. Dezember U 141/12 (VersR 2014, 51). Dasselbe gilt nach Ansicht des LG Berlin im Falle der Anfechtung des Neuvertrages durch den Folgeversicherer (Urteil vom 14. November O 241/12 (VersR 2013, 1036). Fraglich ist, ob den Versicherer eine Hinweispflicht über die Vorlage eines Anschlussversicherungsnachweises trifft und wer für den Zugang eines derartigen Hinweises beweispflichtig ist (hierzu LG München II vom 21. Januar 2014, 2 S 6005/12). Das Verfahren ist beim BGH zum Az. IV ZR 43/14 anhängig.

9 8. BGH vom 7. Dezember 2011 IV ZR 105/11, BGHZ 192, 67: Außerordentliche Kündigung durch den Versicherer 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht jede außerordentliche Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherer aus. In diesem Fall wird weder die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer im Basistarif ( 12 Abs. 1a VVG)) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer gegen diesen ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages zu. Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist jede außerordentliche Kündigung des Versicherers ausgeschlossen ( 110 Abs. 4 SGB XI).

10 9. BGH vom 16. Januar 2013 IV ZR 94/11, VersR 2013, 305: Kenntnis des Versicherten von der Kündigung Unter Geltung des 207 Abs. 2 Satz 2 VVG hat der Versicherungsnehmer ebenso wie nach der früheren Regelung des 178n Abs. 2 Satz 2 VVG den Nachweis zu erbringen, dass die versicherte Person von der Kündigung Kenntnis erlangt hat. Damit übereinstimmende Bestimmungen in Allgemeinen Versicherungsbedingungen benachteiligen den Versicherungsnehmer nicht unangemessen i.s. von 307 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1 BGB. Der Versicherer ist nach Treu und Glauben verpflichtet, den Versicherungsnehmer darauf hinzuweisen, dass eine von diesem erklärte Kündigung mangels Nachweises der Kenntnis der versicherten Person unwirksam ist.

11 10. BGH vom 9. Mai 2012 IV ZR 1/11, VersR 2012, 980: Geschlechtsumwandlung Die Geschlechtsumwandlung eines ursprünglich männlichen Versicherungsnehmers berechtigt den privaten Krankenversicherer nicht, die versicherte Person abweichend vom vertraglich vereinbarten Männertarif in den Frauentarif einzustufen.

12 II. Erstattungsfähigkeit von Kosten BGH vom 30. Oktober 2013 IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558: Alternative Behandlungsmethode bei unheilbarer Krankheit Hat das Gericht erster Instanz dem Antrag einer Partei auf Ladung des Sachverständigen zur Erläuterung seines Gutachtens in mündlicher Verhandlung zu Unrecht nicht entsprochen, muss das Berufungsgericht dem im zweiten Rechtszug wiederholten Antrag stattgeben. Anderenfalls verletzt es den Anspruch der Partei auf rechtliches Gehör. Zu den Anforderungen an die Erfolgsaussichten einer alternativen Behandlungsmethode für die Beurteilung ihrer medizinischen Notwendigkeit bei unheilbarer, lebenszerstörender Krankheit des Versicherungsnehmers (hier: Immunbehandlung eines metastasierenden Prostatakarzinoms mit dendritischen Zellen).

13 III. Krankentagegeldversicherung 1. BGH vom 3. April 2013 IV ZR 239/11, VersR 2013, 615: Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwalts Arbeitsunfähigkeit i.s. von 1 Abs. 3 Satz 1 MB/KT 2009 entfällt nicht, wenn der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben. Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwalts ist gegeben, wenn diesem die Fähigkeit zur umfassenden Bearbeitung der übernommenen Mandate und Vertretung des Mandanten fehlt.

14 2. BGH vom 9. März 2011 IV ZR 137/10, VersR 2011, 518: Mobbing I Arbeitsunfähigkeit i.s. von 1 (3) MB/KT 94 liegt auch dann vor, wenn sich der Versicherte an seinem Arbeitsplatz einer tatsächlichen oder von ihm als solcher empfundenen Mobbingsituation ausgesetzt sieht, hierdurch psychisch oder physisch erkrankt und infolgedessen seinem bisher ausgeübten Beruf in seiner konkreten Ausprägung nicht nachgehen kann.

15 3. BGH vom 27. März 2013 IV ZR 256/12, VersR 2013, 848: Mobbing II Ist der Versicherungsnehmer nicht mehr an seinem alten Arbeitsplatz tätig, sondern arbeitsuchend und besteht für diese Zwischenphase noch Schutz aus der Krankentagegeldversicherung, so müssen besondere Umstände, die lediglich bei dem einen Arbeitgeber vorhanden waren und zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben, bei der Beurteilung des Berufsbildes unberücksichtigt bleiben. Eine andere Sichtweise würde dazu führen, dass die bei dem früheren Arbeitgeber bestehende Arbeitsunfähigkeit in die Zukunft perpetuiert wird. Hierdurch ginge der Bezug der konkreten beruflichen Tätigkeit des Versicherungsnehmers zu dem von ihm gesuchten neuen Arbeitsplatz verloren.

16 4. BGH vom 20. Juni 2012 IV ZR 141/11, VersR 2012, 981: Abgrenzung zur Berufsunfähigkeit Bei einer Krankentagegeldversicherung kann sich der Versicherer nicht nur auf solche medizinischen Befunde stützen, die er vor seiner Behauptung der Berufsunfähigkeit beigezogen hat, sondern rückschauend auf alle Untersuchungsergebnisse, die für einen bestimmten Zeitpunkt aus der Sicht ex ante den Eintritt von Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers begründen.

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