Zuzahlung Fälligkeit - Befreiung - Berechnung

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1 Zuzahlung Fälligkeit - Befreiung - Berechnung Die Zuzahlungsregelungen für Heilmittel haben sich ab dem 01. Januar 2004 geändert. Die Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen zu den Kosten der Heilmittel eine Selbstbeteiligung (Zuzahlung) von derzeit 10 % an die Physiotherapie-Praxis sowie eine Rezeptgebühr von 10,00 /Rezept. Befreiung von der Selbstbeteiligung (Zuzahlung) Über die Minderjährigen hinaus ist ein erheblicher Teil der Versicherten von der Zuzahlung - auf Antrag (Befreiungsbescheid) - befreit (z.b. Geringverdiener, Bafög-Empfänger). Wer nicht befreit ist, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine teilweise Erstattung der Zuzahlung bei der Krankenkasse beantragen. Wichtig ist, dass der Patient die Quittungen über die von ihm geleisteten Selbstbeteiligungen sammelt und seiner Krankenkasse vorlegt. Quittungshefte, die einige Krankenkassen ihren Versicherten zur Verfügung gestellt haben, sind hilfreich für die Patienten. Nachweis der Befreiung - bei allen Kassenarten: Eigentlich sollte sich der Physiotherapeut auf die Angaben auf der ärztlichen Verordnung verlassen können, wenn z.b. angekreuzt ist, dass der Patient von der Zuzahlung befreit ist. Aber Achtung: Verlassen Sie sich hier nicht allein auf die Verordnung, lassen Sie sich den Befreiungsausweis zeigen! Hat die Arztpraxis das Rezept nicht als befreit gekennzeichnet, kann der Behandler vom Einzug der Zuzahlung absehen, wenn der Versicherte ihm den Befreiungsbescheid seiner Krankenkasse vorlegt. In solchen Fällen ist ein entsprechender Vermerk auf der Rückseite der Verordnung anzubringen; dabei ist das Datum des Befreiungsbescheides anzugeben. Hat die Arztpraxis zu Unrecht als befreit gekennzeichnet, weil der Patient die Befreiungsvoraussetzungen nicht erfüllt, geht dieser Fehler zu Lasten der Krankenkasse, nicht zu Lasten des Behandlers. Dies ist in der Vergangenheit vielfach übersehen worden. Ausgenommene Personenkreise (BG, PBeaKK und andere) Beachten Sie bitte, dass keine Zuzahlung bei den Patienten der gewerblichen oder landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften, der öffentlichen Unfallversicherungsträger, der Postbeamtenkrankenkasse, der freien Heilfürsorge wie z.b. der Bundeswehr, des Zivildienstes, der Polizei, der Berufsfeuerwehr oder Dateiname: Zuzahlung_allgemeine Info_text Seite: 1 von 5

2 sonstige Befreite (Bundesversorgungsgesetz, Bundesentschädigungsgesetz usw.) zu erheben ist. In Zweifelsfällen gilt auch hier der Befreiungsbescheid. Sozialhilfeempfänger Auch für Sozialhilfeempfänger (Hartz IV-Empfänger) gelten die ab gültigen gesetzlichen Zuzahlungsregelungen (Verordnung muss auf dem Muster 13 erfolgen!). Sozialhilfeempfänger, jetzt Hartz IV-Empfänger sind seit nicht mehr über das Sozialamt versichert, sondern über die AOK. D.h. Sozialhilfeempfänger sind zunächst ebenfalls zuzahlungspflichtig. Jedoch: Zuzahlungsbefreiung ist bei Sozialhilfeempfängern in Heimen - auf Antrag - sofort möglich! Patienten, deren Unterbringung in Heimen finanziell getragen werden von: - Sozialhilfe - Kriegsopferfürsorge und zusätzlich nur ein Taschengeld beziehen, können ab sofort einen Antrag auf Befreiung der Zuzahlung bei ihrer Krankenkasse stellen. Die gesetzliche Zuzahlung wird bei diesen Patienten im Innenverhältnis zwischen Hilfeempfänger, Sozialhilfeträger und Krankenkassen abgewickelt. Bereits (zuviel) geleistete Zuzahlungen werden von der Krankenkasse an den Patienten erstattet. Bitte beachten Sie: Auch dieser o.g. Personenkreis bleibt jedoch weiterhin solange zuzahlungspflichtig, bis ein Befreiungsbescheid vorgelegt werden kann. Machen Sie diese Patientengruppe in Heimen jedoch auf diese Befreiungsmöglichkeit aufmerksam! Behandlungen im Zusammenhang mit Schwangerschaften Behandlungen, die aufgrund von Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung verordnet werden, sind nicht zuzahlungspflichtig ( 196 Abs. 2 RVO). Fälligkeit der Selbstbeteiligung/Zuzahlung Die Zuzahlung ist die gesamte Behandlungsserie bei Behandlungsbeginn an die Praxis zu entrichten, weil die gesamte Behandlungsserie ein einheitliches Heilmittel darstellt (BSG-Urteil vom , AZ: 8 RI 35/84). Eine Ratenzahlung ist für die Praxis nicht zumutbar und im Gesetz nicht vorgesehen. Dateiname: Zuzahlung_allgemeine Info_text Seite: 2 von 5

3 Ein Inkasso zu Beginn der Behandlung ist im Übrigen auch effektiver als nach Abschluss der Behandlung und liegt damit im Interesse der Krankenkassen, birgt aber das Risiko von Überzahlungen in sich, wenn die Behandlungsserie abgebrochen wird. Berechnung der Zuzahlung Für die Zuzahlung muss der Rechnungsbetrag der Verordnung berechnet werden. Die Höhe der Zuzahlung richtet sich also nach der Verordnung des Arztes.10 % des Wertes der verordneten Leistung(en), zuzügl. 10,00 Verordnungsblattgebühr ergeben den Zuzahlungsbetrag. Verzicht auf Zuzahlung nicht zulässig Aus zwingenden rechtlichen Gründen sind Behandler nicht berechtigt, gegenüber Patienten auf die Zuzahlung zu verzichten. Den Behandler trifft eine gesetzliche Nebenpflicht, die Zuzahlung beim Patienten einzuziehen und an die Krankenkassen weiterzuleiten. Der Behandler ist im Übrigen auch nicht berechtigt, etwa aus Wettbewerbsgründen die Zuzahlung aus eigener Tasche zu tragen. Mahnung, und dann? Vorgehensweise bei Nichtbezahlung der Zuzahlung durch den Patienten 1. Praxisinhaber mahnt 1 x schriftlich, spätestens gegen Ende der Behandlungsserie. Bitte geben Sie hier ein Zahlungsziel an: z.b. zahlbar sofort oder zahlbar bis zu (Datum.) 2. Hat der Patient die Zuzahlung bis zum Datum. bzw. bis zur Abrechnung der Verordnung mit der Krankenkasse nicht geleistet, fügen Sie der Abrechnung eine Kopie der Mahnung bei und vermerken auf der Mahnung, dass bis zum. (Datum) kein Zuzahlungseingang erfolgt ist. In diesem Fall stehen Ihnen 100 % der Vergütungssätze zu. Achten Sie bitte darauf, dass Ihr Abrechnungsprogramm die Felder für den Zuzahlungsabzug leer lässt oder mit Nullen ausfüllt, sonst wird die nicht erhaltene Zuzahlung abgezogen! Quittung Der Behandler ist verpflichtet, dem Versicherten auf Verlangen eine Quittung über die geleistete Zuzahlung auszustellen. Um den Patienten eine evtl. Erstattung der Zuzahlungsbeträge durch die Krankenkasse zu erleichtern, sollte die Quittung außer dem Namen des Patienten auch das Datum der ärztlichen Verordnung enthalten. Dateiname: Zuzahlung_allgemeine Info_text Seite: 3 von 5

4 Wechsel des Zuzahlungsstatus im Lauf der Behandlungsserie Bei Vollendung des 18. Lebensjahres Die Zuzahlungspflicht besteht für alle Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Von daher stellt sich die Frage, wie die Zuzahlungen zu berechnen sind, wenn ein Versicherter während einer laufenden Behandlungsserie das 18. Lebensjahr vollendet und damit zuzahlungspflichtig wird. In diesem Fall hat der Patient für die Behandlungen, die datumsmäßig nach der Vollendung das 18. Lebensjahres liegen, eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Behandlungskosten zu leisten. Befreiung während einer laufenden Behandlungsserie Umgekehrt stellt sich die Frage nach der Berechnung der Zuzahlung in Fällen, in denen während einer laufenden Behandlungsserie eine Zuzahlungsbefreiung ausgesprochen wird. Für die Behandlungstage vor der Befreiung besteht Zuzahlungspflicht (10 %). Für die Behandlungen, die nach der Ausstellung der Befreiung durchgeführt werden, entfällt diese 10 % ige Zuzahlung. Maßgeblich ist das Datum, ab welchem der Befreiungsbescheid gültig ist. Für die Zahlung der Verordnungsblattgebühr (Zuzahlung in Höhe von 10 Euro je Verordnung), ist der Status des Patienten maßgebend, der bei Behandlungsaufnahme (erste Behandlung der Verordnung) besteht. Beispiele: 1. Ist der Versicherte am Behandlungstag zuzahlungsfrei, weil er das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, verbleibt es bezüglich der Verordnungsblattgebühr bei der Zuzahlungsfreiheit, auch wenn der Versicherte während der laufenden Behandlungsserie das 18. Lebensjahr vollendet. 2. Besteht zu Beginn der Behandlungsserie Zuzahlungspflicht, so besteht die Verpflichtung zur Zuzahlung der Verordnungsblattgebühr auch dann fort, wenn während der Behandlungsserie eine Zuzahlungsbefreiung ausgesprochen wird. Hieran anknüpfend möchten wir folgende praktische Hinweise bei Veränderung des Zuzahlungsstatus im Laufe der Behandlungsserie geben: Fall 1: Patient legt während der laufenden Behandlungsserie einen Befreiungsbescheid vor. Sie haben die Zuzahlung (Rezeptgebühr % Zuzahlung) bereits bei Behandlungsbeginn kassiert. Der Patient hat über diesen Zuzahlungsbetrag eine Quittung erhalten. Frage 1: Ist die zu viel eingezogene Zuzahlung vom Praxisinhaber an den Patienten zurückzuerstatten? Dateiname: Zuzahlung_allgemeine Info_text Seite: 4 von 5

5 Antwort 1: Der Versicherte sollte an seine Krankenkasse, zwecks Erstattung seiner Zuzahlung verwiesen werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass der Patient sich seine Zuzahlung nicht a) von der Praxis und parallel dazu b) von seiner Krankenkasse (durch Vorlage der ersten Quittung) doppelt erstatten lässt. Im Rahmen einer Kulanzregelung wäre auch eine Erstattung der überzahlten Beträge denkbar. Hierzu müsste aber die Originalquittung eingezogen werden. Fall 2: Patient befindet sich in Behandlung, die Eigenbeteiligung wurde jedoch noch nicht bezahlt. Nach der 5. Behandlung legt der Patient einen gültigen Befreiungsausweis vor. Entsprechend bestehender Regelung hat der Patient die Rezeptgebühr von 10,-- und die Zuzahlung 10 % für die ersten 5 Behandlungen zu leisten. Frage 2: Weshalb muss die Physiotherapiepraxis diesen Betrag überhaupt noch kassieren, obwohl der Patient befreit ist, seine Zuzahlungsgrenze bereits erreicht hat? Antwort 2: Bei dieser Argumentation wird nicht berücksichtigt, dass der Patient zwar grundsätzlich befreit ist, dies jedoch erst ab einem von der Krankenkasse festgelegten Zeitpunkt (Neuregelung GMG). Erst ab diesem Zeitpunkt, der während einer laufenden Behandlungen beginnen kann, ist der Patient entsprechend von der Zuzahlung zu befreien. Der Patient hat natürlich die Möglichkeit die Zuzahlungsquittung bei seiner Kasse vorzulegen und eine Erstattung zu verlangen. Frage 3: Wäre es nicht insgesamt für alle Beteiligten wesentlich einfacher, auf diese komplizierte Splittingregelung zu verzichten und die Eigenbeteiligung für die Rezepte entweder ganz oder gar nicht zu berechnen? Antwort 3: Diesen Vorschlag hat der ZVK noch vor Inkrafttreten des GMG den Spitzenverbänden der Kostenträger unterbreitet, um eine möglichst unkomplizierte Regelung für die Beteiligten zu erlangen. Leider hat eine grundsätzliche juristische Überprüfung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) im Rahmen der Umsetzung der neuen Befreiungsregelungen ergeben, dass nur eine Splittingregelung rechtssicher umgesetzt werden kann. Der Grund dafür ist: Eine grundsätzliche Zuzahlungsbefreiung (also vollständiger Verzicht auf die Zuzahlung für die betreffende Behandlungsserie) würde die Krankenkassen gesetzeswidrig belasten, eine grundsätzliche Zuzahlungspflicht (also voll-ständige Zuzahlung für die betreffende Behandlungsserie) hingegen die Versicherten/Patienten. (Mitgliederzeitung Zur Sache Physiotherapie Ausgabe 01/2010) Dateiname: Zuzahlung_allgemeine Info_text Seite: 5 von 5