Diagnostik des Melanoms

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1 PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: Hautkrebsvorsorge-Sprechstunde, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich I. Kolm, L.E. French, R.P. Braun Nicht-invasive Verfahren zur Diagnose des Melanoms Non-invasive Techniques for the Diagnosis of Melanoma Zusammenfassung In den letzten Jahren wurden neue nicht-invasive Techniken zur Frühdiagnose des Melanoms immer populärer. Dermatoskopie, Ganzkörperübersichtsfotografie, digitale Dermatoskopie werden immer häufiger von Dermatologen eingesetzt, um Muttermale frühzeitig von Melanomen unterscheiden zu können. Einen neuen, vielversprechenden Ansatz der nichtinvasiven Diagnostik des Melanoms stellt die konfokale Mikroskopie dar. Schlüsselwörter: Melanom Hautkrebs Dermatoskopie Mikroskopie, konfokale Ganzkörperübersichtsfotografie Einleitung Das Melanom ist für über 90% der durch Hautkrebs verursachten Todesfälle verantwortlich. In der Schweiz werden jährlich rund 1800 neue Melanomfälle diagnostiziert. Die Prognose des Melanoms hat sich in den letzten Jahren entscheidend verbessert und die 5-Jahres- Überlebensraten betragen derzeit >80%. Diese deutliche Verbesserung der Prognose ist auf die effektive Frühdiagnose des Melanoms zurückzuführen. Bei der Entdeckung des Melanoms in Frühstadien (in-situ-melanome und mikroinvasive Melanome [vertikale Tumordurchmesser nach Breslow unter 1 mm]) ist die einfache chirurgische Exzision des Tumors die kurative Therapie. Bei steigender Invasionstiefe des Melanoms nimmt jedoch die Überlebensrate ab, die Therapien für das metastasierte Melanom sind nur von relativer Wirksamkeit [1]. Neben der Frühdiagnostik des Melanoms gilt es aber auch, Personen mit einem hohen Melanomrisiko zu identifizieren (familiäres Melanom, dysplastisches Nävussyndrom, heller Hauttyp, rote oder blonde Haarfarbe, intensive Sonnenexposition insbesondere in der Kindheit, Immunsuppression) und entsprechend zu überwachen. Zu den am weitesten verbreiteten nichtinvasiven Untersuchungsmethoden zur Melanomdiagnostik zählen die klinische und dermatoskopische Untersuchung und die Ganzkörperübersichtsfotografie. Daneben gibt es eine Reihe von innovativen bildgebenden Verfahren; im Folgenden wird auf die digitale Dermatoskopie genauer eingegangen und das konfokale Laser-Scanning-Mikroskop vorgestellt. Klinische Untersuchung In den 1960er und 70er Jahren beruhte die klinische Diagnose des Melanoms auf Symptomen wie Blutung, Juckreiz oder Ulzeration. Zu jener Zeit wurde die Diagnose eines Melanoms fast ausschliesslich in sehr fortgeschrittenen Tumorstadien gemacht, was die Symptomatik erklärt. Dadurch, dass Melanome heute in viel früheren (und damit behandelbaren) Stadien diagnostiziert werden, spielen Symptome wie Juckreiz und Blutung keine Rolle mehr, da diese keine Frühsymptome darstellen. Zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit haben die ABCD-Regel und das Zeichen des «hässlichen Entleins» beigetragen [2,3]. Die ABCD-Regel (Asymmetrie einer Läsion, unregelmässige Begrenzung, Anzahl der vorhandenen Farben (Color) und einem Durchmesser von mehr als 5 mm) ist der am meisten bekannte Algorithmus. Die ABCD-Regel hat eine akzeptable Sensitivität, aber nur eine relativ geringe Spezifizität, d.h. dass auch eine grosse Anzahl von gutartigen Muttermalen als Melanom diagnostiziert werden. Als Weiterentwicklung ist die so genannte ABCD-E-Regel beschrieben worden. Diese berücksichtigt auch noch etwaige Veränderungen eines Muttermals (Evolution) [4]. Aufgrund der geringen Bedeutung des Durchmessers für die Diagnose neigt man heute dazu das D mit «Dynamik» zu ersetzen [5]. Das Zeichen des «hässlichen Entleins» («ugly duckling») wurde von einer französischen Gruppe um J.J. Grob beschrieben [3]. In Analogie zum Märchen von Hans Christian Andersen handelt es sich um ein Muttermal, welches anders ist als seine Brüder und Schwestern und deshalb (unabhängig von den ABCD- Kriterien) die Aufmerksamkeit des Untersuchers erregt. Als Beispiel wird bei 2009 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI /

2 PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: Abb. 1: Bildschirmausschnitt eines Systems für die digitale Ganzkörperfotografie, wie es in unserer Spezialsprechstunde verwendet wird. einem Patienten mit eher grossen und hellen Muttermalen ein kleines und dunkles Muttermal die Aufmerksamkeit erregen. Bei einem Patienten mit zahlreichen kleinen und stark pigmentierten Muttermalen wird ein relativ helles und grösseres Muttermal die Aufmerksamkeit des Untersuchers erregen. Die Untersuchung mittels des «hässlichen Entlein»-Prinzips ist sehr schnell und erfordert keinerlei Vorkenntnisse. Jedoch werden kleine, frühe Melanome auf diese Weise leicht übersehen. Die reine klinische Untersuchung mit dem «unbewaffneten» Auge ist wenig zufriedenstellend. Viele gutartige Läsionen werden leicht als Melanom überdiagnostiziert, was zu unnötigen chirurgischen Eingriffen führt. Auf der anderen Seite werden aber auch viele initiale Melanome eventuell nicht als solche erkannt, und die Diagnose wird erst in späteren Stadien gestellt, was mit einer Verschlechterung der Prognose einhergeht. Die Verwendung einer einfachen Lupe am besten mit eingebauter Beleuchtung bringt hier eine deutliche Verbesserung der Diagnosegenauigkeit. Man weiss heute auch, dass bei Patienten mit multiplen atypischen Nävi die Exzision aller Nävi keine effektive Methode ist, um das Auftreten eines Melanoms zu verhindern. Solche «Nävektomien» (Entfernung aller Muttermale meistens unter Allgemeinanästhesie) wurden noch bis in die 1980er Jahre hauptsächlich in den USA durchgeführt. Allerdings zeigte sich bei der Nachsorge, dass ein hoher Prozentsatz dieser Patienten trotzdem ein Melanom entwickelte. Diese Methode gilt heute als obsolet, da man weiss, dass nur etwa 20 30% aller Melanome sich aus vorbestehenden Muttermalen entwickeln und 70 80% aller Melanome «de novo» in normaler Haut entstehen [6]. Ganzkörperübersichtsfotografie (Total body photography) Die Ganzkörperübersichtsfotografie ist eine aus den USA stammende Methode und wird dort bereits seit mehreren Jahrzehnten neben der klinischen Untersuchung als Standard eingesetzt [7 10]. In Zürich setzen wir diese Technik seit zwei Jahren routinemässig ein: Bei der Ganzkörperübersichtsfotografie wird eine Serie von standardisierten und reproduzierbaren Aufnahmen der Hautoberfläche des Patienten angefertigt (Abb. 1). Hierzu wird der Patient in definierte Positionen gebracht, welche die Inspektion der grösstmöglichen Hautoberfläche zulassen. Die Aufnahmen werden in ein spezielles Computerprogramm integriert, das eine sehr komfortable Verlaufskontrolle der Patienten ermöglicht. Bei der Kontrolluntersuchung des Patienten können die Aufnahmen mit einem speziellen Betrachter angesehen und der aktuelle Befund mit dem Ausgangsbefund auf dem Bildschirm verglichen werden. Selbst sehr kleine Muttermale kann man auf dem Bildschirm digital vergrössert ansehen (Abb. 2). Auf diese Weise können neu aufgetretene Nävi oder solche, die sich in Form, Farbe und Grösse verändert haben, identifiziert werden. Neben der Vergleichskontrolle in der dermatologischen Sprechstunde wird dem Patienten eine CD mit seinen Fotos mitgegeben, die er zur Selbstuntersuchung verwenden kann. Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie) Die dermatoskopische Untersuchung gilt unter Dermatologen als der Standard in der Melanomdiagnostik und wird routinemässig eingesetzt. Diese nichtinvasive Technik führt in der Hand eines erfahrenen Untersuchers zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit von Pigmenttumoren [11,12]. Pehamberger et al. fanden in einer Studie für das oberflächlich spreitende Melanom eine Zunahme der Diagnosegenauigkeit von 54% (klinische Untersuchung) auf 91% (dermatoskopische Untersuchung) [13]. Mit Hilfe der Dermatoskopie können Pigmentstrukturen im Bereich der dermo-epidermalen Junktionszone beurteilt werden, welche dem «freien

3 PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: Abb. 2: Bildschirmausschnitt des Rückens eines Patienten mit einer digital vergrösserten Detailaufnahme eines Muttermals (rechts im Bild). Diese Abbildung verdeutlicht die Vorteile eines digitalen Systems zur Ganzkörperübersichtsfotografie. etc) ermöglichen die Klassifikation von Pigmenttumoren. Die Korrelation der dermatoskopischen Kriterien mit der Histologie ist sehr genau etabliert bekannt, sodass die dermatoskopische Untersuchung einer Pigmentläsion durch den erfahrenen Untersucher bereits in vivo direkte Rückschlüsse auf die Histopathologie zulässt. Wir können in diesem Artikel nicht auf die einzelnen dermatoskopischen Kriterien eingehen, doch möchten wir Ihnen folgendes Beispiel zeigen: Abb. 3 zeigt das dermatoskopische Bild (und im rechten oberen Anteil die klinische Aufnahme) eines superfiziell spreitenden Melanoms. Man erkennt zahlreiche verschiedene dermatoskopische Strukturen (Multikomponenten-Muster). Die klassische Dermatoskopie mittels einfacher Handlupen (Dermatoskope mit facher Vergrösserung) wird heute durch digitale Auflichtsysteme wesentlich erweitert und führt zu einer Verbesserung der Sensitivität in der Melanom-Diagnose. Digitale Dermatoskopie Abb. 3: Dermatoskopisches Bild eines superfiziell spreitenden Melanoms (Breslow-Index 0.7 mm, Clark-Level III, mit Regression). Das klinische Bild im rechten oberen Anteil zeigt eine «ugly dukling» Läsion. Dermatoskopisch zeigt sich ein Multikomponenten- Muster, welches eindeutig für Malignität spricht: blau-weisser Schleier, atypisches Pigmentnetz, unregelmässige Ausläufer («streaks») in der Peripherie, Punkte und Globuli. Auge» verborgen bleiben. Spezielle dermatoskopische Bewertungssysteme (Dermatoskopische Musteranalyse («pattern analysis» [14]; ABCD-Regel der Dermatoskopie [15], 3-Punkte-Checkliste [16], Im Vergleich zur konventionellen dermatoskopischen Untersuchung bietet die digitale Dermatoskopie im Wesentlichen folgende Vorteile: Die «In vivo Mikroskopie» eignet sich speziell für kleine Läsionen. Eine pigmentierte Läsion kann auf dem Computer-Bildschirm bis zu 80-fach vergrössert werden. Dies ist eine deutlich stärkere Vergrösserung, als es mit einem Dermatoskop der Fall ist, und ermöglicht so eine sehr genaue und detaillierte Darstellung auch von sehr kleinen Pigmentläsionen. Die weitaus wichtigere Funktion des digitalen Dermatoskops ist jedoch die Möglichkeit zur digitalen Verlaufskontrolle von suspekten Pigmentläsionen. Das aktuelle dermatoskopische Bild kann mit den früheren Aufnahmen sehr präzise verglichen werden. Die digitale Verlaufskontrolle basiert auf der Tatsache, dass sich ein Melanom im Laufe der Zeit hinsichtlich seiner Architektur und Grösse verändern wird. Diese Art der Verlaufskontrolle erlaubt es, Melanome in derart frühen Stadien

4 PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: zu diagnostizieren, in denen oft noch keine dermatoskopischen Melanomkriterien vorliegen. Andererseits erlaubt die digitale Dermatoskopie die Diagnose «Nävus» durch den Nachweis der fehlenden Dynamik (Ausnahme: Kinder und Jugendliche) zu bestätigen [17,18] (Abb. 4). Wann macht die digitale Verlaufskontrolle Sinn? Besonders wertvoll ist dieses Vorgehen bei Patienten mit zahlreichen klinischen atypischen Läsionen, von denen keine der Läsionen konkrete Melanomkriterien aufweist. Allerdings kann diese Methode auch bei klinisch atypischen Nävi angewandt werden, wenn die Indikation zur Chirurgie zurückhaltender gestellt wird: bei wachsenden Nävi in der Pubertät, im Dekolleté-Bereich oder bei Patienten, die zu überschiessender Narbenbildung tendieren. In diesen Fällen ist die digitale Dermatoskopie ebenfalls ein nützliches Hilfsmittel. [19]. Wann macht die digitale Verlaufskontrolle keinen Sinn? Beim Vorliegen eines einzelnen klinisch oder dermatoskopischen «hässlichen Entleins», also einer einzigen suspekten Läsion (speziell an chirurgisch unproblematischen Körperstellen), sollte die sofortige Exzision die Therapie der Wahl sein. Bei klinisch und dermatoskopisch suspekten oder auch bei erhabenen palpablen Läsionen sollte ebenfalls die sofortige Exzision durchgeführt werden. Wenn es sich bei diesen Läsionen um ein Melanom handelt, würde eine Kontrolle in 3 6 Monaten eine Änderung der Prognose (höherer Breslow-Index) mit sich bringen. Es macht ebenfalls keinen Sinn alle melanozytären Läsionen eines Patienten zu registrieren, da der zeitliche Aufwand enorm und der Benefit eher gering ist. Wie zuvor schon erwähnt, entstehen die meisten Melanome bekanntlich auf «normaler» Haut und nur etwa ein Key messages Eine einzelne atypische Läsion («hässliches Entlein») sollte exzidiert werden. Keine Kontrolle von klinisch und dermatoskopisch suspekten palpablen Läsionen, sondern sofortige Exzision (Gefahr der Prognoseänderung für den Patienten sollte es sich um ein Melanom handeln)! Bei der digitalen Kurzzeit-Verlaufskontrolle sollte jegliche morphologische Veränderung, auch bei Fehlen melanomspezifischer dermatoskopischer Kriterien, zur Exzision der suspekten Läsion führen. Lernfragen 1. Wann macht die digitale Verlaufskontrolle keinen Sinn? a) Bei Patienten mit Tendenz zu hyperthrophen Narben und Keloidbildung. b) Bei wachsenden Pigmentläsionen im Dekolleté. c) Bei mehreren klinisch atypischen Pigmentläsionen. d) Beim Vorliegen eines «hässlichen Entleins». 2. Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu: Die konfokale Laser-Scanning- Mikroskopie a) erlaubt eine horizontale Beurteilung einer Läsion auf zellulärer und subzellulärer Ebene in Echtzeit. b) erlaubt die Diagnose von pagetoiden Zellen in der Epidermis. c) Erlaubt die in-vivo-untersuchung des dermalen Anteils einer pigmentierten Läsion. 3. Für einen jungen Patienten mit dysplastischem Nävussyndrom gilt: a) Elektive Nävektomien, also die Entfernung aller Muttermale, ist die Therapie der Wahl, um einem Melanom vorzubeugen. b) Jeder neu entstandene Nävus, auch mit symmetrischem Wachstumsmuster und unauffälliger Dermatoskopie (regelmässige periphere Globuli) ist zu entfernen. c) Die Ganzkörperübersichtsfotografie und die digitale Verlaufskontrolle von suspekten Pigmentläsionen ohne Malignitätskriterien haben sich bei der Überwachung bewährt. Drittel der Melanome sind mit Nävi assoziiert. Die Ganzkörperübersichtsfotografie ist bei solchen Patienten mit z.b. atypischen Nävussyndrom sicherlich die bessere Alternative. Wann sollte der Follow-up einer Läsion mittels digitaler Dermatoskopie durchgeführt werden? Hier gibt es zwei Möglichkeiten: die Kurzzeit-Verlaufskontrolle («Short term mole monitoring») und die Langzeit- Verlaufskontrolle («Long term mole monitoring»). Bei der Kurzzeit-Verlaufskontrolle werden die Läsionen nach 3 Monaten verglichen. Jegliche morphologische Veränderung, auch bei Fehlen melanomspezifischer dermatoskopischer Kriterien, sollte zur Exzision der Läsion führen [20]. Im Gegensatz dazu wird bei der Langzeit-Verlaufskontrolle von einer Beobachtung einer Pigmentläsion über einen Zeitraum von 6 Monaten bis zu mehreren Jahren gesprochen. Schiffner et al. fanden heraus, dass eine Langzeit-Verlaufskontrolle wenig sinnvoll für die Entdeckung eines Melanoms ist; daneben stellt die Patienten-Com-

5 PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: Abb. 4: Verlaufskontrolle (3 Monate) mit dem Fotofinder -System bei einem Nävus. Bei der Grösse, Farbe und der Verteilung der Strukturelemente zeigen sich keine wesentlichen Änderungen. Daher ist eine Exzision nicht erforderlich. Abb. 6: Beispiel für die konfokale Laser-Scanning-Mikroskopie anhand eines Junktions- Nävus. 3 mm 2 mm messende dunkelbraune Makula im Brustbereich einer jungen Frau. Dermatoskopisch zeigt sich ein retikuläres Muster mit perifollikulären Hypopigmentierungen. Das konfokale Bild entspricht 0.5 mm 0.5 mm: im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone finden sich so genannte «edged papillae» monomorphe, refraktile (pigmentierte) Zellen ohne Atypien umgeben die dermalen Papillen. Es handelt sich um das typische Bild eines Nävus mit dermatoskopisch retikulärem Muster. pliance ein wesentliches Problem dar [21]. Dass eine Verlaufskontrolle einzelner Pigmentläsionen wenig sinnvoll ist, konnte durch eine neuere prospektive Studie aus Utah bestätigt werden [22]. Knapp 6000 «atypische Nävi» wurden dermatoskopisch dokumentiert. In einem Beobachtungszeitraum von zwei Abb. 5: Konfokales Laser-Scanning-Mikroskop «Vivascope 1500» (Lucid Inc, Rochester, New York; USA). Jahren wurden sechs Melanome entdeckt, von denen fünf, wie durch Ganzkörperaufnahmen belegt, auf normaler Haut entstanden sind. Die überwiegende Mehrzahl der dokumentierten Nävi zeigte keine Veränderung in der digitalen Verlaufsbeobachtung (nur in 1.6 % der Nävi wurde eine Dynamik gefunden) [22]. In einer Veröffentlichung von Argenziano et al. im Jahre 2008 konnte aber die Bedeutung der digitalen Langzeit- Verlaufskontrolle für die Gruppe der so genannten «slow-growing melanomas», also der Melanome die eine sehr langsame Progression aufweisen (z.b. Lentigo-maligna-Melanom), bewiesen werden [23]. Konfokale Laser-Scanning- Mikroskopie Als eines von drei Zentren in Europa und als einziges Zentrum in der Schweiz setzen wir im Rahmen der Hautkrebsvorsorge-Sprechstunde an der Dermatologischen Klinik des Universitätsspitals Zürich routinemässig die konfokale Laser-Scanning-Mikroskopie ein.

6 PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: Abb. 7: Korrelation von Klinik, Dermatoskopie, konfokaler Laser-Scanning-Mikroskopie und Histologie eines superfiziell spreitenden Melanoms, Breslow-Index 1.5 mm, Clark-Level IV am Rücken eines 25-jährigen Mannes. Klinisch sieht man eine 10 mm 12 mm messende unregelmässig begrenzte und pigmentierte Makula. Die Dermatoskopie zeigt einen blau-weissen Schleier, der grosse Teile der Läsion bedeckt, ein atypisches Netzwerk in der Peripherie, atypische Punkte und Globuli. Das konfokale Bild entspricht 0.5 mm 0.5 mm: Man erkennt deutlich das Vorhandensein von dendritischen atypische Melanozyten in der Epidermis («pagetoide melanozytäre Migration»). Die Methode zeigt dem Untersucher horizontale «Schnitte» durch die Haut ähnlich der Dermatoskopie. Das konfokale Mikroskop «Vivascope 1500» (Lucid Inc, Rochester, New York; USA) (Abb. 5) ermöglicht eine ungefährliche, nichtinvasive Untersuchung der Morphologie der oberen Hautschichten auf zellulärer und subzellulärer Ebene in Echtzeit. Es wird eine mit der konventionellen Lichtmikroskopie vergleichbare Auflösung von m lateral und 3 5 m vertikal erreicht, was der konfokalen Mikroskopie auch den Spitznamen «optische Biopsie» verliehen hat (Abb. 6). Sie eignet sich hervorragend für die Diagnostik von verdächtigen Pigmentläsionen, da man sehr deutlich das Vorhandensein von atypischen Melanozyten in der Epidermis («pagetoide melanozytäre Migration») oder architekturelle Veränderungen der Junktionszone erkennen kann (Abb. 7). Die pagetoide melanozytäre Migration ist ein wichtiges histologisches Kriterium für das superfiziell spreitende Melanom. In zahlreichen Studien wurde die Korrelation von konfokalen Bildern zur konventionellen histologischen Untersuchung gezeigt [24 26]. Eine Untersuchung mit dem konfokalen Mikroskop dauert nur etwa 10 min; so können wir das Gerät auch routinemässig zur Beurteilung melanozytärer Läsionen einsetzen. Die maximale Eindringtiefe in das Gewebe ist auf m beschränkt, was die wesentliche Einschränkung der Methode darstellt. Pathologien, welche in der Tiefe liegen oder sich in diese erstrecken, können deswegen nur teilweise und unvollständig dargestellt werden. Zur Abschätzung der Dignität von Muttermalen und bei Hautkrebsverdacht ist dies jedoch ausreichend. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass der Frühdiagnose gerade beim Melanom eine sehr wichtige Rolle zukommt. Zum einen da die Haut leicht untersucht werden kann und zum anderen da frühe Tumorstadien beim Melanom durch eine einfache Chirurgie «geheilt» werden können. Abstract In the last years a number of new non invasive techniques for the early diagnosis of melanoma have become very popular. In addition to dermoscopy, total body photography and digital dermoscopy frequently assist the dermatologist in differentiating nevi from early melanomas. A new promising technique for the non invasive diagnosis of melanoma might be confocal microscopy. Key words: melanoma skin cancer dermoscopy confocal microscopy total body photography Résumé Depuis plusieurs années le diagnostic précoce du mélanome en utilisant des techniques non invasives est devenu de plus en plus populaire. Des techniques comme la dermoscopie, la cartographie numérique, la dermoscopie numérique sont utilisées de plus en plus en routine. Nous allons également présenter une nouvelle technologie prometteuse, la microscopie confocale in vivo. Mots-clés: mélanome cancer de la peau dermatoscopie microscopie confocale Korrespondenzadresse PD Dr. med. R. P. Braun Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich Gloriastrasse Zürich Ralph.Braun@usz.ch

7 PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: Bibliographie 1. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF, Reintgen DS, Cascinelli N et al. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001; 19(16): Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA Cancer J Clin. 1985;35: Grob JJ, Bonerandi JJ. The «ugly duckling» sign: identification of the common characteristics of nevi in an individual as a basis for melanoma screening. Arch Dermatol 1998; 134(1): Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, Friedman RJ, McCarthy WH, Osman I, Kopf AW, Polsky D. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004;292(22): Bono A, Bartoli C, Moglia D, Maurichi A, Camerini T, Grassi G, Tragni G, Cascinelli N. Small melanomas: a clinical study on 270 consecutive cases of cutaneous melanoma. Melanoma Res. 1999;(6): Massi D, Carli P, Franchi A, Santucci M. Naevus-associated melanomas: cause or chance?melanoma Res. 1999;9(1): Kopf AW, Salopek TG, Slade J, Marghoob AA, Bart RS. Techniques of cutaneousexamination for the detection of skin cancer. Cancer 1995; 75(2 Suppl): Nehal KS, Oliveria SA, Marghoob AA, Christos PJ, Dusza S, Tromberg JS et al. Use of and beliefs about baseline photography in the management of patients with pigmented lesions: a survey of dermatology residency programmes in the United States. Melanoma Res 2002; 12(2): Slue W, Kopf AW, Rivers JK. Total-body photographs of dysplastic nevi. Arch Dermatol 1988; 124(8): Slue WE, Jr. Total body photography for melanoma surveillance. N Y State J Med 1992; 92(11): Braun RP, Saurat JH, French LE. Dermoscopy of pigmented lesions: a valuable tool in the diagnosis of melanoma. Swiss Med Wkly 2004; 134(7-8): Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. 12. Lancet Oncol Mar;3(3): Pehamberger H, Binder M, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invest Dermatol. 1993;100(3):356S-362S. 14. Pehamberger H, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 1987;17(4): Stolz W, Riemann A, Cognetta AB et al. ABCD rule of dermoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma. Eur J Dermatol 1994;4 : Soyer, H.P., et al., Three-point checklist of dermoscopy. A new screening method for early detection of melanoma. Dermatology, (1): p Kittler H, Guitera P, Riedl E et al. Identification of Clinically Featureless Incipient Melanoma Using Sequential Dermoscopy Imaging. Arch Dermatol. 2006;142: Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Follow-up of melanocytic skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol. 2000;43: Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P, Burgdorf WHC, Landthaler M. Integriertes Konzept für die digitale und computergestützte Dermatoskopie. In : Farbatlas der Dermatoskopie. Georg Thieme Verlag, 2004;11: Menzies SW, Gutenev A, Avramidis M, Batrac A, McCarthy WH. Shortterm digital surface microscopic monitoring of atypical or changing melanocytic lesions. Arch Dermatol. 2001;137: Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Landthaler M, Stolz W. Long-term dermoscopic follow-up of melanocytic naevi: clinical outcome and patient compliance. Br J Dermatol Jul;149(1): Fuller S.R., Bowen G.M., Tanner B., Florell S.R., Grossman D., Digital der moscopic monitoring of atypical nevi in patients at risk for melanoma. Dermatol Surg 2007 Oct; 33(10): Argenziano G, Mordente I, Ferrara G, Sgambato A, Annese P, Zalaudek I. Dermoscopic monitoring of melanocytic skin lesions: clinical outcome and patient compliance vary according to follow-up protocols. Br J Dermatol Aug;159(2): Rajadhyaksha M, Gonzalez S, Zavislan JM, Anderson RR, Webb RH. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin II: advances in instrumentation and comparison with histology. J Invest Dermatol. 1999;113: Pellacani G, Guitera P, Longo C, Avramidis M, Seidenari S, Menzies S.J. The impact of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnostic accuracy of melanoma and equivocal melanocytic lesions. J Invest Dermatol. 2007;127(12): Pellacani G, Longo C, Malvehy J, Puig S, Carrera C, Segura S, Bassoli S, Seidenari S. In vivo confocal microscopic and histopathologic correlations of dermoscopic features in 202 melanocytic lesions. Arch Dermatol. 2008;144(12): Antworten zu den Lernfragen 1. Antwort d) ist richtig. 2. Antwort c) ist richtig. 3. Antwort c) ist richtig.

8 BIHAM_Bestellformular_Fachartikel:BIHAM_Bestellformular_Fachartikel :05 Seite 1 Bestellformular Das Weiterbildungspaket exklusiv für Studierende und LehrärztInnen am Berner Institut für Hausarztmedizin Die alle 2 Wochen erscheinende Weiter- und Fortbildungszeitschrift des praktizierenden Arztes vom Studium bis in die eigene Praxis Peer reviewed In jedem Heft zertifizierte CME Monatlich ein aktuelles Thema der praktischen Medizin Als Sammlung ein hochaktuelles Nachschlagewerk Kompakt interdisziplinär anwendungsnah Begrüssungsgeschenk Andreas Winkelmann Von Achilles bis Zuckerkandl Eigennamen in der medizinischen Fachsprache Das Weiterbildungspaket enthält: 1 Jahresabonnement PRAXIS (25 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte (Archiv ab 1999) und alle bisher erschienenen CME 1 Jahresabonnement Therapeutische Umschau (12 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte (Archiv ab 1999) + Begrüssungsgeschenk: Buch «Von Achilles bis Zuckerkandl» total nur CHF 95. für Studierende und CHF 190. für LehrärztInnen einsenden/faxen an: Ich bestelle Weiterbildungspaket (Jahresabonnement PRAXIS und Therapeutische Umschau + Buch «Von Achilles bis Zuckerkandl») 첸 à total CHF 95. statt regulär 241. * 첸 à total CHF 190. statt regulär 411. ** Jahresabonnement PRAXIS (inkl. Online-Zugang auf Volltexte PRAXIS ab 1999) 첸 à CHF 38. statt regulär 82. * 첸 à total CHF 76. statt regulär 192. ** Jahresabonnement Therapeutische Umschau (inkl. Online-Zugang auf Volltexte TU ab 1999) 첸 à CHF 57. statt regulär 117. * *für Studierende an der Universität Bern 첸 à total CHF 114. statt regulär 177. ** **für LehrärztInnen an der Universität Bern Name Vorname Strasse PLZ, Ort Datum Unterschrift Verlag Hans Huber Hogrefe AG Abonnemente Länggass-Strasse 76 Postfach 3000 Bern 9 Tel.: , Fax: zeitschriften@hanshuber.com Elektronisches Bestellformular: