Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer

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1 Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname/Firma Straße Postleitzahl, Ort auf den neuen Versicherungsnehmer Name, Vorname Geburtsdatum und Geburtsort Straße Postleitzahl, Ort Beruf Staatsangehörigkeit mit sofortiger Wirkung zum übertragen werden (rückwirkende Übertragungen sind nicht möglich). Die versicherte Person ändert sich nicht. Grund der Übertragung (bitte unbedingt angeben): Hiermit wird beantragt, die Schuldübernahme nach Zugang dieser Erklärung bei Standard Life zu genehmigen und die Vertragsänderung zu bestätigen. Stand: Mai 2015 Versicherungsnehmerwechsel für natürliche Personen in Österreich Seite 1 von 4

2 Drittrechte: Es wird bestätigt, dass der o. g. Versicherungsvertrag mit keinem Drittrecht (z. B. Abtretung oder Verpfändung) belegt ist. Ein unwiderrufliches Bezugsrecht besteht nicht. Es bestehen Drittrechte, die Standard Life angezeigt wurden. Der Drittberechtigte stimmt der Übertragung per Unterschrift und gegebenenfalls Firmenstempel auf diesem Formular zu. Der neue Versicherungsnehmer bestätigt hiermit, dass er den Vertrag mit den bestehenden Drittrechten übernimmt. Der Originalversicherungsschein und die Versicherungsbedingungen, die diesem Vertrag zugrunde liegen, werden dem neuen Versicherungsnehmer ausgehändigt. Bezugsrecht: Der neue Versicherungsnehmer verfügt folgendes Bezugsrecht: für den Erlebensfall (bzw. bei Rentenzahlung und Berufsunfähigkeitsleistungen): Name, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsgrad für den Todesfall der versicherten Person: Name, Vorname, Geburtsdatum, Verwandtschaftsgrad SEPA-Lastschriftmandat: Der neue Versicherungsnehmer ermächtigt die Standard Life Versicherung, wiederkehrende Zahlungen von seinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weist er sein Kreditinstitut an, die von der Standard Life Versicherung auf sein Konto gezogene/n Lastschrift/en einzulösen. Hinweis: Er kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit seinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN BIC Kreditinstitut Kontoinhaber (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Unterschrift Kontoinhaber Die Hauptfälligkeit kann nicht verlegt werden. Stand: Mai 2015 Versicherungsnehmerwechsel für natürliche Personen in Österreich Seite 2 von 4

3 Geldwäschegesetz: Der Vermittler hat den neuen Versicherungsnehmer anhand eines gültigen Ausweises zu identifizieren. Alternativ ist es möglich, eine amtlich bzw. notariell beglaubigte Fotokopie des Personalausweises, Reisepasses oder Führerscheins einzureichen. A) Die Identität des neuen Versicherungsnehmers wird nachgewiesen durch: (Zutreffendes bitte ankreuzen und ein Ausweiskopie beilegen.) gültigen Personalausweis gültigen Reisepass gültigen Führerschein ausgestellt am von Behörde Vor- und Zuname Adresse Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Ausweisnummer Geburtsort B) Der neue Versicherungsnehmer gibt an, er handelt auf: eigene Veranlassung oder fremde Veranlassung Falls der Versicherungsnehmer auf fremde Veranlassung handelt oder ein abweichender Beitragszahler/Zahlungsempfänger vorliegt:: 1) Bitte Name, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und Anschrift desjenigen angeben und die Kopie eines gültigen Ausweises (Personalausweis, Reisepass oder Führerschein) beilegen. 2) In welcher Geschäftsbeziehung stehen Sie zu der genannten Person? _ 3) Warum wurde diese Vertragskonstellation gewählt? _ Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben. Unterschrift des Vermittlers bzw. (bei Einreichung einer beglaubigten Kopie) Unterschrift des Versicherungsnehmers Stand: Mai 2015 Versicherungsnehmerwechsel für natürliche Personen in Österreich Seite 3 von 4

4 US-Steuerpflicht nach Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Versicherungsunternehmen sind gesetzlich verpflichtet jeden Kunden auf eine US-Steuerpflicht zu überprüfen. US-steuerpflichtig sind beispielsweise Personen, die US-Bürger sind, einen Wohnsitz in den USA haben, sich ständig dort aufhalten oder eine Greencard besitzen. Ist der Versicherungsnehmer oder sind Dritte, die Rechte an dem Vertrag haben, US-steuerpflichtig im Sinne der gesetzlichen Vorschriften, sind sie verpflichtet uns dies mitzuteilen. Der neue Versicherungsnehmer erklärt hiermit, dass er oder Dritte, die Rechte am Vertrag haben, in den USA nicht steuerpflichtig ist/sind. Abweichend von der vorstehenden Erklärung ist der neue Versicherungsnehmer oder sind Dritte, die Rechte am Vertrag haben, in den USA steuerpflichtig. Politisch exponierte Person (PEP) Angaben sind nur für natürliche Personen erforderlich Versicherungsunternehmen sind verpflichtet zu überprüfen, ob eine am Vertrag beteiligte Person, deren unmittelbare Familienmitglieder oder nahestehende Personen eine sogenannte politisch exponierte Person ist. Eine PEP ist eine natürliche Person, die ein wichtiges öffentliches Amt mit einer Entscheidungsbefugnis auf Staatsebene wie z.b. Parlamentsmitglied, Regierungsmitglied, Staatssekretär ausübt (oder ausgeübt hat), ein Mitglied in wichtigen staatlichen Organen wie obersten Gerichten, Rechnungshöfen oder Botschafter, Geschäftsträger, hochrangiger Offizier der Streitkräfte oder in Führungsorganen staatlicher Unternehmen ist, deren unmittelbare Familienmitglieder oder eine ihr bekanntermaßen nahe stehende Person. Der neue Versicherungsnehmer erklärt hiermit, dass er oder Dritte, die Rechte am Vertrag haben, keine politisch exponierte Person ist/sind. Abweichend von der vorstehenden Erklärung ist er oder sind Dritte, die Rechte am Vertrag haben politisch exponierte Personen. Antragsteller versicherte Person Beitragszahler wirtschaftlich Berechtigter oder (Name, Vorname, Geburtsdatum) Unterschrift des neuen Versicherungsnehmers Unterschrift und Firmenstempel des bisherigen Versicherungsnehmers Unterschrift und Stempel des Drittberechtigten (Gläubiger, unwiderruflich Bezugsberechtigte etc.) gegebenenfalls Unterschrift und Stempel des Vermittlers Stand: Mai 2015 Versicherungsnehmerwechsel für natürliche Personen in Österreich Seite 4 von 4

5 ParkAllee fondsgebundene Rentenversicherung Persönliches Anlegerprofil Was sind Ihre künftigen Anlageziele? Pensionsvorsorge Vermögensaufbau Finanzierung / Tilgungsträger Sonstiges Wie schätzen Sie Ihr Veranlagungsverhalten in Bezug auf die beantragte Fondsauswahl bei einer Laufzeit von mindestens 10 Jahren ein? Bei dem von uns angebotenen Produkt der fondsgebundenen Rentenversicherung gegen Einmalerlag übernehmen wir keine Garantien. Sie tragen das Risiko eines Wertverlusts des gesamten Fondsvermögens bis schlimmstenfalls zum Totalverlust, sind demgegenüber aber auch unmittelbar an einer etwaig positiven Entwicklung des Werts des gesamten Fondsvermögens beteiligt. Die Höhe des Risikos aber auch der Chancen bei unserem Produkt hängt entscheidend von Ihrer Fondsauswahl ab. Die Einschätzung ihres Veranlagungsverhaltens in Bezug auf Ihre Fondsauswahl macht deutlich, wie risikobereit und chancenorientiert Sie sind geringes Risiko eines Verlusts Potentiell niedrigerer Ertrag höheres Risiko eines Verlusts Potentiell höherer Ertrag Erläuternde Hinweise: Bitte beachten Sie die über dem Pfeil beschriebenen Kriterien bei der Einschätzung ihrer. Beispielhaft ergibt sich dann für die n 1, 4 und 7 Folgendes: 1: Sie wollen sehr geringe Risiken eingehen. Sie haben sehr geringe Ertragserwartungen. 4: Sie wollen moderate Risiken eingehen. Sie haben moderate Ertragserwartungen. 7: Sie wollen sehr hohe Risiken eingehen. Sie haben sehr hohe Ertragserwartungen. Welchen Anlagehorizont bevorzugen Sie? bis 10 Jahre Jahre Jahre über 20 Jahre Verfügen Sie bereits über getätigte Investitionen in Sparbuch / Bausparen Immo bilien Aktien Aktien fonds Anleihen Anleihenfonds Sonstige Hinweis: Investmentfonds sollten zumindest mittelfristig (mehr als 10 Jahre) veranlagt werden. Eine längere Laufzeit erhöht erfahrungsgemäß die Wahrscheinlichkeit höherer Erträge. Das Risiko kann sich dadurch vermindern. Welche Erfahrungen bzw. Kenntnisse haben Sie in Bezug auf folgende Anlageformen: (1=gute, 2=durchschnittliche oder 3=keine) Sparbuch/Bausparen Immobilien Aktien Aktienfonds Anleihen Anleihenfonds Sonstige Wie hoch ist Ihr verfügbares Anlagekapital im Rahmen Ihrer verfügbaren, laufenden und vorhandenen Vermögenswerte? Ich verfüge über ein monatliches Nettoeinkommen in Höhe von davon steht ein Betrag von zur freien Verfügung. Vermögenswerte im Gesamtwert von ca. Gesamtverbindlichkeiten (Kredite, Bauspardarlehen, Bürgschaften etc.) in Höhe von Verantwortlichkeit bei Nichtoffenlegung bestimmter Informationen Ich bin nicht bereit, Ihnen alle erforderlichen Informationen für das Anlegerprofil zu geben und nehme zur Kenntnis, dass in diesem Fall keine anlegergerechte Beratung im Sinne des 75 Abs. 2 VAG erfolgen kann. Ich erkläre, dass ich ausreichend informiert bin. Ich tätige daher die Veranlagung auf eigene Verantwortung. Mir daraus entstehende Nachteile fallen daher nicht in die Verantwortung von Standard Life oder des selbständigen Vermittlers. Original für Standard Life Seite 1 von 1 FP/A/1000/I/09/14 September 2014

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