7. Treffen datengestützte Qualitätszirkel

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Kajetan Brandt
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1 Antihypertensiva t i 7. Treffen datengestützte Qualitätszirkel Hessen 7 Datengrundlage: Quartal II / 2009 (AOK, BKK, nicht vdek) AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen,

2 Tagesordnungspunkte Begrüßung, TOP Folie 1/1 Arzneimitteltherapie Folie 2/1 2/6 Der Verordnungsspiegel Folie 3/1 3/7 Fallbeispiel Folie 4/1 arriba Folie 5/1 5/4 Fazit Folie 6/1 Resümee des heutigen Treffens Folie 7/1 Blitzlicht, Bewertungsbögen Folie 8/1 Antihypertensiva (H7) 1/1

3 Arzneimitteltherapie Ziele Möglichst jeden Hypertoniker entdecken Besonders wichtig: Verringerung der kardiovaskulären, zerebrovaskulären und renalen Morbidität und Mortalität Antihypertensiva (H7) 2/1

4 Arzneimitteltherapie Therapiestrategien Mehrzahl der Hochdruckpatienten benötigt zur Blutdrucknormalisierung mindestens zwei Substanzen Wirkstoffwahl und Vorgehensweise abhängig von Blutdruckhöhe, kardiovaskulärem Gesamtrisiko, Komorbidität und Wirkstoffverträglichkeit Allgemein gilt: Kombinationstherapie in niedriger Dosierung besser verträglich als Monotherapie in hoher Dosierung Bei 3er-Kombinationen sollten Diuretika nicht fehlen Trotz geringerer Flexibilität Fixkombination bevorzugen (stärkere Adhärenz) Antihypertensiva (H7) 2/2

5 Arzneimitteltherapie Hemmstoffe des RAS AT1-Blocker sind ACE-Hemmern nicht bzgl. Wirksamkeit überlegen Angesichts der Kosten sind AT1-Blocker ausschließlich bei Unverträglichkeit gegenüber ACE-Hemmern indiziert Leitsubstanzen innerhalb der ACE-Hemmer: Ramipril, Lisinopril und Enalapril Aliskiren: Langzeitdaten zu Wirksamkeit und Sicherheit fehlen Antihypertensiva (H7) 2/3

Arzneimitteltherapie itt i Betablocker Mittel der

Ungünstig: Celiprolol, Pindolol (ISA) Cave:

16 Keine Betablocker bei hohem Risiko für

Metabolischem Syndrom (Ausnahme: Carvedilol,

6 Arzneimitteltherapie itt i Betablocker Mittel der Wahl: Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol Ungünstig: Celiprolol, Pindolol (ISA) Cave: Dosisanpassung bei Frauen! Abb. 7, S. 16 Keine Betablocker bei hohem Risiko für Entwicklung von Diabetes bzw. Metabolischem Syndrom (Ausnahme: Carvedilol, Nebivolol) Beta1-selektive Betablocker bei COPD unter engmaschiger Kontrolle möglich Antihypertensiva (H7) 2/4

7 Arzneimitteltherapie Calciumkanalblocker Schlaganfallprävention Häufige UAW: Knöchelödeme Unretardiertes Nifedipin: Gefahr der reflektorischen Tachykardie Abb. 8, S. 17 Lercanidipin gilt als Me-Too Verordnung nur bei Unverträglichkeit anderer gleichwertiger, preisgünstiger Wirkstoffe wie z.b. Amlodipin, Nitrendipin, Felodipin oder Verapamil Antihypertensiva (H7) 2/5

Arzneimitteltherapie Diuretika Diuretika sind

der Hypertoniefolgekomplikationen keiner

Senkung der Gesamtmortalität für niedrig

Kaliumsparende Diuretika (Amilorid,Triamteren)

8 Arzneimitteltherapie Diuretika Diuretika sind als einzige Wirkstoffgruppe bei der Reduktion der Hypertoniefolgekomplikationen keiner anderen Wirkstoffgruppe unterlegen (IQWiG) (Q Senkung der Gesamtmortalität für niedrig dosierte Thiazide und Thiazidanaloga belegt Kaliumsparende Diuretika (Amilorid,Triamteren) nicht standardmäßig d einsetzen Abb. 9, S. 18 Antihypertensiva (H7) 2/6

9 Tab. 6, S. 8 Der Verordnungsspiegel Verordnungen / Zahl der Arzneimittelpatienten Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Gesamtzahl der Arzneimittelpatienten itt ti t (AMP) 421,7 davon Patienten mit Antihypertensiva 201,6 deren Anteil an allen AMP 47,8 % Gesamtzahl der Verordnungen 1.496,7 davon Verordnungen an Antihypertensiva 428,2 deren Anteil an allen Arzneimittelverordnungen 28,6 % Gesamte Verordnungskosten ,36 davon Kosten für Antihypertensiva te ,93 deren Anteil an den Arzneimittelgesamtkosten 21,1 % Sind Ihre Zahlen vergleichbar? Bei Implausibilität überprüfen Sie die angegebene BSNR auf dem Deckblatt des Teil 1 und kontaktieren Sie uns! Antihypertensiva (H7) 3/1

10 Der Verordnungsspiegel Verordnungshäufigkeit (%) nach Gruppen Abb. 3, S. 10 Wonach differenzieren Sie? (Alter, te, Komorbidität, obdtät, Komedikation etc.) Antihypertensiva (H7) 3/2

11 Der Verordnungsspiegel Tab. 7, S. 11 Wirkstoffzahl nach Antihypertensiva-Gruppen Gruppe Vergleichsgruppe (Durchschnitt) ACE-Hemmer (inkl. Kombinationen) i 10,00 AT1-Blocker (inkl. Kombinationen) 9,7 Aliskiren (inkl. Kombinationen) 0,3 Calciumkanalblocker (meist Monopräp.) 6,2 Betablocker (inkl. Kombinationen) 8,2 Diuretika 7,8 Antihypertonika 3,2 Gesamt 45,5 Welche Wirkstoffe zählen bei Ihnen zu den entsprech. Gruppen (siehe auch Tab. 9, S. 23) Antihypertensiva (H7) 3/3

12 Der Verordnungsspiegel Verordnungsanteil (%) einzelner AT1-Blocker Abb.6, S.15 Was spricht für eine Verordnung von Candesartan? Wie beurteilen Sie Fixkombinationen mit Calciumkanalblockern (z.b. EXFORGE, DAFIRO,SEVIKAR)? Antihypertensiva (H7) 3/4

13 Der Verordnungsspiegel g Verordnungsanteil der AT1-Blocker Abb.11, S. 20 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tabelle 10 Inzidenz für ACE-Hemmer-induzierten Husten: 5 20% Antihypertensiva (H7) 3/5

14 Der Verordnungsspiegel Anteil der Patienten ohne diuretische Komponente Abb.12, S. 21 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tabelle 11 Das IQWiG präferiert Diuretika zur Erstwahltherapie einer Hypertonie Antihypertensiva (H7) 3/6

15 Der Verordnungsspiegel g Anteil der Patienten mit Hyperkaliämie-Risiko Abb. 13, S. 22 Ihre Verordnungen => Teil 1: Tabelle 12 Hemmstoffe des RAS, NSAR, kaliumsparende Diuretika und TMPhaltige Antibiotika erhöhen das Risiko einer Hyperkaliämie (besonders in Kombination) Antihypertensiva (H7) 3/7

16 Fallbeispiel Antihypertensive Therapie Ein 61-jähriger Patient wird nach einer hypertensiven Krise aus dem Krankenhaus entlassen. Entlassungs-Medikation: EXFORGE HCT, ASS, Simvastatin Bitte diskutieren Sie den Nutzen der Medikation bei Entlassung aus dem Krankenhaus! Verändern Sie die Entlassungs-Medikation? Wenn ja, wie erklären Sie dies dem Patienten? Antihypertensiva (H7) 4/1

17 arriba Kardiovaskuläres Risiko ik und Verordnungsfähigkeit Lipidsenker AMR, Anlage III: Lipidsenker sind nur verordnungsfähig g bei... bestehender vaskulärer Erkrankung: KHK, zerebrovask. Manifestation, pavk... hohem kardiovaskulärem Risiko über 20 % Ereignisrate / 10 Jahre auf der Basis der zur Verfügung stehenden Risikokalkulatoren Anmerkung: In der Anlage III der AMR sind die Arzneimittel aufgelistet, die aufgrund der Regelungen g zur Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes von der Verordnung ausgeschlossen bzw. nur eingeschränkt verordnungsfähig sind.... die aber in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnet werden dürfen... Antihypertensiva (H7) 5/1

18 arriba Download unter software.html Antihypertensiva (H7) 5/2

19 arriba Orientierung am kardiovaskulären Gesamtrisiko Raucher? Cholesterin Geschlecht Diabetes? Blutdruck Aktuelle Medikation Familienanamnese Alter Alle Faktoren beeinflussen das kardiovaskuläre Gesamt-Risiko! Ändern sich einzelne Parameter, ändert sich das Risiko! Antihypertensiva (H7) 5/3

20 arriba Fallbeispiel 1 (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Donner-Banzhoff) Frau Müller, 73 Jahre, verwitwet, arbeitet viel im Garten. Es wurde mehrmals ein RR von 165 / 90 mm Hg ggemessen. Sie sagt: Wenn es irgendwie geht möchte ich keine Tabletten nehmen, die ganze Chemie, das kann doch nicht auf Dauer gut sein Labor: Gesamtcholesterin 200 mg/dl, HDL 70mg/dl Wie hoch ist das kardiovaskuläre Gesamtrisiko? Was raten Sie der Patientin? Antihypertensiva (H7) 5/4

21 arriba Fallbeispiel 2 (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Donner-Banzhoff) Herr Schulz, 53 Jahre: Herzinfarkt vor sechs Monaten. Medikation: Beta-Blocker, ASS und Simvastatin. Gesamtcholesterin 170 mg/dl, LDL 90 mg/dl, HDL 60 mg/dl, RR 135/70 mm Hg, kein Übergewicht, hat aufgehört zu rauchen. Er sagt: Meine Werte sind doch alle gut, können wir da nicht mal probieren, etwas wegzulassen? Wie hoch ist das kardiovaskuläre Gesamtrisiko? Was raten Sie dem Patienten? Antihypertensiva (H7) 5/5

22 Fazit Das Wichtigste zum Thema Zentrales Behandlungsziel: Verringerung der kardiovaskulären, zerebrovaskulären und renalen Morbidität / Mortalität Ob, wie und wann eine Therapie erfolgen muss, ist u.a. abhängig vom kardiovaskulären Gesamtrisiko Berechnung des kardiovaskulären Gesamtrisikos mit arriba Bei der Festlegung des Zielblutdrucks patientenindividuelle Begleiterkrankungen berücksichtigen: allgemein < 140/90 mm Hg Kombinationstherapie in niedriger Dosierung besser verträglich als Monotherapie in hoher Dosierung Antihypertensiva (H7) 6/1

23 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Arzneimitteltherapiesicherheit Arzneimitteltherapiesicherheit (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden, welche Indikatoren wären interessant?) Antihypertensiva (H7) 7/1

24 Abschlussblitzlicht blit li ht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Arzneimittelsicherheit : (frühest möglicher Termin: voraussichtlich ) ) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise! Antihypertensiva (H7) 8/1

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