Mikroskopisches Differentialblutbild mikroskopisches Differentialblutbild Ziel (%) Ergebnisse im Akzeptanzbereich 194 Teilnehmer Ausstrich

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1 Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch - diagnostischer Untersuchungen 1090 Wien, Hörlgasse 18/5; Tel: ; Fax: office@oequasta.at DVR-Nr.: An die Teilnehmer des 151. Durchganges des Rundversuches Hämatologie Wien, am Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, im 151. Durchgang des Rundversuches Hämatologie wurden folgende Ergebnisse erzielt: Die Ergebnisse des kleinen Blutbildes entnehmen Sie bitte vorerst dem Dokument Gesamtauswertung. Mikroskopisches Differentialblutbild mikroskopisches Differentialblutbild Ziel (%) Ergebnisse im Akzeptanzbereich 194 Teilnehmer Ausstrich Probe A Stabkernige Segmentkernige Eosinophile Basophile Monozyten Lymphozyten Atyp. Lymphozyten Blasten Promyelozyten Myelozyten Metamyelozyten Plasmazellen Erythroblasten/100 Leukozyten Sonstige Zellen/100 Leukozyten _151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 1 von 6

2 Erythrozyten-Morphologie Ziel 194 Teilnehmer Ausstrich korrekt Anisozytose X 174 Poikilozytose X 119 Tränenzellen X 165 Polychromasie X 148 basophile Tüpfelung X 97 Leukozyten-Morphologie Ziel 150 Teilnehmer Ausstrich unauffällig X 78 toxische Granulation X 28 Pelger/Pseudopelgerzellen X 10 korrekt Thrombozyten-Morphologie Ziel 163 Teilnehmer Ausstrich korrekt unauffällig X 91 Riesenthrombozyten X 74 Beurteilung Ausstrich 187 Angaben Probe A gut 89 beurteilbar 74 schlecht beurteilbar 23 nicht beurteilbar 1 Als Kontrollproben wurden am von Streck bzw. der Versuchsleitung hergestellte Kontrollproben verschickt. Ende der Rücksendefrist war ; danach einlangende Ergebnisse wurden für die Auswertung nicht berücksichtigt. Zielwertermittlung für kleines Blutbild aus Konsenswert der Teilnehmer, für Differentialblutbild aus Vorgabe der Versuchsleitung. Die Zusammensetzung der Kollektive entnehmen Sie bitte dem Dokument Vergleichbarkeitsklassen. 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 2 von 6

3 Das Blutbild des 54-jährigen Patienten zeigte eine ausgeprägte, normozytäre und normochrome Anämie (Hb 8.3g/dl) und eine mäßiggradige Thrombozytopenie (104 G/L). Auffällig war weiters eine Retikulozytose (165.3 G/L). Die Leukozytenzahl lag mit 6.62 G/L im Referenzbereich. Die übrigen Laborbefunde waren abgesehen von einem leicht erhöhten Harnsäurespiegel (8.2mg/dl) und einem mit 1.71 mg/dl erhöhten CRP-Wert ohne wesentliche Besonderheiten. Im Differentialblutbild war eine Vermehrung von Blasten (ca %) auffällig (Abb. 1&2). Daneben fanden sich einige Myelozyten und Metamyelozyten (Abb.3), sowie vereinzelt Promyelozyten. Abnorm waren auch ein grenzwertig hoher Anteil an z.t. auffällig atypisch granulierten Basophilen (2%; Abb.4) und eine Ausschwemmung von Erythroblasten (ca. 5/100 Leukozyten; Abb.5). Die wesentlichen Auffälligkeiten der Erythrozytenmorphologie waren das gehäufte Vorkommen von Tränenzellen und eine Polychromasie (Abb.6), die Thrombozytenmorphologie war großteils unauffällig, vereinzelt fanden sich Riesenthrombozyten. Abb.1 Blasten u. Granulozyt Abb.2 Blasten u. Lymphozyt 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 3 von 6

4 Abb.3 Myelozyt, Segmentkerniger Metamyelozyt Abb.4 atypischer Basophiler, Lymphozyt Abb.5 Erythroblast Abb.6 Tränenzellen, Polychromasie 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 4 von 6

5 Die Kombination aus Linksverschiebung mit Blasten, Ausschwemmung von Erythroblasten und Tränenzellen lässt, wie die meisten der Teilnehmer vermutet haben, an die Diagnose einer primären Myelofibrose denken. Allerdings spricht ein im Vergleich zum Anteil der myeloischen Vorstufen doch relativ hoher Blastzellanteil dafür, dass die Erkrankung schon weiter in Richtung akute Leukämie fortgeschritten ist. Vom Blastzellanteil im peripheren Blut alleine ausgehend stellt sich prinzipiell die Differentialdiagnose akute Leukämie/myelodysplastisches Syndrom. Als weiterführende Untersuchungen aus dem Blut wären im Hinblick auf eine zugrundeliegende myeloproliferative Erkrankung molekulargenetische Untersuchungen (JAK2-, CALR-, MPL- Mutationsanalyse; BCR-ABL-Analyse) bzw. eine immunphänotypische Blastzellcharakterisierung sinnvoll, jedenfalls ist aber auch eine Knochenmarksuntersuchung zu veranlassen, um feststellen zu können, ob schon eine akute Leukämie vorliegt. Tatsächlich war bei dem Patienten seit 3 Jahren eine primäre Myelofibrose vorbekannt (mit JAK2 V617F-Mutation). In den letzten Monaten war es zu einem kontinuierlichen Abfall von Hämoglobin- und Thrombozytenwerten gekommen, parallel dazu war der Blastzellanteil im peripheren Blut angestiegen. Die daraufhin durchgeführte Knochenmarksuntersuchung zeigte ca. 60% myeloisch differenzierte Blasten, somit lag eine sekundäre akute myeloische Leukämie nach primärer Myelofibrose vor. Die JAK2 V617F-Mutation war nach wie vor nachweisbar, das weitere molekularbiologische Screening zeigte keine zusätzlichen Veränderungen, zytogenetisch wurde ein normaler Karyotyp 46 XY nachgewiesen. Die Literaturangaben über die Häufigkeit des Überganges einer primären Myelofibrose in eine akute myeloische Leukämie schwanken zwischen 5% und 30%. Da auch viele Patienten, die nie eine vorangegangene zytotoxische Chemotherapie erhalten haben, betroffen sind, wird die Entwicklung einer akuten Leukämie als natürlicher Krankheitsverlauf der primären Myelofibrose aufgefasst. Die wesentlichste Aufgabe dieses Rundversuchs war zu erkennen, dass Blasten vorhanden waren. Die Blasten waren unregelmäßig über den Ausstrich verteilt, in unserem Labor lag ihr Anteil bei 15x100 ausgezählten Zellen zwischen 6% und 23%. Wir haben deshalb den Akzeptanzbereich für Blasten relativ breit gewählt, möchten allerdings darauf hinweisen, dass die Zählgenauigkeit in derartigen Fällen durch Differenzierung von mehreren 100 Leukozyten gesteigert werden kann. Um die ungleichmäßige Verteilung pathologischer Zellen überhaupt zu bemerken, ist es ratsam, vor Beginn der Differentialzählung den Ausstrich grob durchzumustern. Morphologisch imponierten die Blasten mittelgroß mit feinretikulärem Kernchromatin und z.t. mehreren Nukleolen, sowie meist mittelbreiten, großteils ungranulierten, basophilen Zytoplasmen. Ein Teilnehmer hat Auer- Stäbchen vermerkt, in unseren Referenzausstrichen konnten wir dies nicht nachvollziehen. Das Bild neben den Blasten war geprägt durch Veränderungen, wie sie typischerweise bei primärer Myelofibrose vorkommen: reichlich Tränenzellen, myeloische und erythropoetische Vorstufen (leukoerythroblastisches Blutbild), atypische Basophile. Eine weitere für die primäre Myelofibrose typische Anomalie, die abnorme Megakaryopoese, war im gegebenen Fall nicht augenfällig. Zwei Teilnehmer haben Megakaryozyten/Mikromegakaryozyten vermerkt. Dieser Befund würde gut zur primären Myelofibrose passen, wir konnten in den Referenzausstrichen allerdings keine Zellen mit suspekter (Mikro-) Megakaryozytenmorphologie finden. Abschließend möchten wir noch auf die anderen geäußerten Verdachtsdiagnosen eingehen: V.a. hämolytische Anämie: Die Konstellation Anämie und Retikulozytose legt diesen Verdacht prinzipiell nahe, im speziellen Fall ist die Anämie allerdings vermutlich doch auch als Folge der Grunderkrankung (d.h. Bildungsstörung) zu sehen. Eine Retikulozytose wird bei Patienten mit primärer Myelofibrose häufig beobachtet. Mögliche Erklärungen dafür sind einerseits eine durch die große Milz bedingte chronische Hämolyse und andererseits die gesteigerte Freisetzung unreifer Zellen z.b. aus Regionen der extramedullären Blutbildung (siehe auch leukoerythroblastisches Blutbild). 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 5 von 6

6 V.a. chronische myeloische Leukämie: Eine chronisch myeloische Leukämie in Akzeleration/Blastenkrise wäre, was die Verteilung der Leukozytenpopulationen betrifft, prinzipiell denkbar, ungewöhnlich wäre allerdings die ausgeprägte Vermehrung von Tränenzellen. V.a. reaktive Linksverschiebung: Eine reaktive Linksverschiebung ist aufgrund des Blastzellgehaltes definitiv auszuschließen. Bei der reaktiven Linksverschiebung werden v.a. reifere myeloische Vorstufen ausgeschwemmt, Blasten in einem Anteil von >=1% sind fast nie zu finden. Die Tränenzellen wären im Rahmen einer reaktiven Linksverschiebung ebenfalls nicht erklärbar. V.a. chronische myelomonozytäre Leukämie: Auch die monozytären Zellen waren (naturgemäß) unterschiedlich dicht in den Strichen verteilt. Insgesamt betrug ihr Anteil ca %. Bezogen auf die Leukozytenzahl von 6.62 G/L war somit das Kriterium Monozytose >1 G/L nicht erfüllt. Die Tränenzellen wären auch nicht typisch für diese Diagnose. V.a. infektiöse Mononukleose: Die Blasten hatten z.t. dunkel-basophile Zytoplasmen, sodass man - in Einzelfällen - auch an (unreife) reaktive Lymphozyten (Viruzyten) denken mochte. Da nie alle Zellen einer pathologischen Population die für die jeweilige Diagnose eindeutigen Atypien zeigen, ist es immer wichtig, das Gesamtbild für die Beurteilung heranzuziehen. Im gegebenen Fall war dieses durch eine deutliche Vermehrung von typischen Blasten geprägt, die einzelnen, an Viruzyten erinnernden Zellen können daher nicht alleine bestimmend für die Diagnose sein. Auch wären die Ausschwemmung von Erythroblasten und die Tränenzellen durch diese Diagnose nicht erklärt. V.a. Plasmazell-Leukämie: Möglicherweise haben manche Blasten auch diese Assoziation erweckt. Plasmazellen waren jedenfalls nicht vermehrt, und das Gesamtbild spricht nicht für diese Diagnose. V.a. Eisenmangelanämie und V.a. Vitamin B12- oder Folsäuremangel: Schon die Erythrozytenindizes (MCV, MCH im Referenzbereich) sprechen nicht dafür. Beide Anämien sind aregeneratorisch, die Retikulozytose spricht daher auch dagegen. Die Auffälligkeiten im Differentialblutbild sind durch keine der beiden Diagnosen erklärbar. Wir empfehlen allen Teilnehmern, die die Akzeptanzbereiche nicht erreicht haben, die Durchführung einer Ursachenanalyse mit anschließender Einleitung von Korrektur- bzw. Vorbeugemaßnahmen. Jenen Teilnehmern, die keine Blasten gefunden haben, legen wir ein intensives Studium der Blastzellmorphologie nahe. Dem Teilnehmer mit der Labornummer 960 empfehlen wir eine genaue Analyse aller diesjährigen Rundversuchsergebnisse mit konsequenter Nachschulung in mikroskopischer Differentialzählung. Abschließend möchten wir noch einmal darauf hinweisen, dass wir Ausstriche von schlechter Qualiltät gerne auf Anforderung ersetzen. Wir fertigen für jeden Rundversuch 300 Ausstriche an, naturgemäß können nicht alle gleich gut ausfallen. Wir bitten daher um Verständnis, wenn Sie einmal ein weniger gutes Exemplar erwischen und halten jedenfalls genügend Ausstriche in Reserve für Sie bereit. Mit besten Grüßen Dr. Christoph Buchta, MBA Technische Leitung a. o. Univ.-Prof. Dr. Ilse Schwarzinger Versuchsleitung 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 6 von 6