Antragsformular für ein Anschlusszertifikat der Akademie Praxis und Wissenschaft

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1 Antragsformular für ein Anschlusszertifikat der Akademie Praxis und Wissenschaft APW Postfach Düsseldorf Akademie Praxis und Wissenschaft z. Hd. Frau Reuter Liesegangstraße 17a Düsseldorf Hiermit beantrage ich bei der Akademie Praxis und Wissenschaft das: 1./2./3./4./5./6. APW-Anschlusszertifikat. Datum des letzten Zertifikates Zur Aufrechterhaltung meiner APW-Mitgliedschaft habe ich nachfolgende (Anhang 5 Fortbildungsjahre) Fortbildungsveranstaltungen besucht. Die entsprechenden Punktenachweise sind als Kopien beigefügt. Akademie Praxis und Wissenschaft der DGZMK Gegründet 1974 Geschäftsstelle Liesegangstraße 17a Düsseldorf Fon Fax apw.fortbildung@dgzmk.de Geschäftsführender Vorstand Vorsitzender Dr. Dr. Markus Tröltzsch Stellvertretender Vorsitzender Prof. Dr. Stefan Fickl Programmplanung Dr. Markus Bechtold Generalsekretär Dr. Guido Wucherpfennig Der/die Teilnehmer/-in hat durch seine/ihre Fortbildungsaktivität mit der notwendigen Anzahl von 250 Fortbildungspunkten in 5 Jahren (davon 150 Punkte bei der APW/DGZMK) den Nachweis einer kontinuierlichen qualifizierten Fortbildung erbracht. Die erste Erteilung eines Anschlusszertifikates kann nach fünf Jahren erfolgen, gerechnet ab dem Jahr nach der Ernennung zum APW-Mitglied. Gerne möchte ich das APW-Logo zur Gestaltung meines Briefpapiers oder Website verwenden. -Adresse: Wir weisen Sie darauf hin, dass bei der Nutzung des Logos die berufsrechtlichen Regeln der jeweiligen LZÄK zu beachten sind! SEPA Lastschriftmandat/Einzugsermächtigung: Gläubiger-ID. DE05ZZZ Mandatsreferenz: APW Gebühr Ich ermächtige die DGZMK, die APW-Zahlung in Höhe von 50 Euro von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der DGZMK eingezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Titel/Name Antragsteller Straße IBAN PLZ/Ort BIC Genaue Bezeichnung des Geldinstituts Name Kontoinhaber, falls abweichend Stempel/Datum/Unterschrift Geschäftsführender Vorstand DGZMK Präsident: Prof. Dr. Michael Walter Vizepräsident: PD Dr. Dietmar Weng Generalsekretär: Dr. Guido Wucherpfennig Sitz: Düsseldorf Amtsgericht: Düsseldorf VR 4217 USt.-IdNr. DE Deutsche Apotheker- und Ärztebank Kto.-Nr BLZ IBAN: DE BIC : DAAEDEDDXXX

2 Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte

3 Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte

4 Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte

5 Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte

6 Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte Veranstalter Titel der Punkte