Fortbildung. Therapie der akuten Beinvenenthrombose Von Antikoagulation bis Rekanalisation CME. Eine Kooperation mit

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1 Eine Kooperation mit Fortbildung Therapie der akuten Beinvenenthrombose Von Antikoagulation bis Rekanalisation Prof. Dr. med. Knut Kröger Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Klinik Krefeld Lutherplatz Krefeld Tel Fax Dr. med. Cristian Moerchel Obere Bogenstraße Mainz - Mombach Telefon / Telefax / Dr.Moerchel@mombach.de für die Thrombose-Initiative e.v. Die akute, tiefe Becken-Beinvenenthrombose (TVT) ist eine in der Regel nicht tödlich verlaufende Erkrankung, die einen lebenslangen Schaden hinterlässt. Die Häufigkeit in Deutschland ist unklar, da das Krankheitsbild nie im Rahmen epidemiologischer Studien erforscht wurde. Auf der Basis amerikanischer und französischer Daten kann man für Deutschland bis Neuerkrankungen pro Jahr schätzen. 7,10 Die Ursache der Erkrankung ist nicht chronisch degenerativ, wie z. B. die der Atherosklerose, sondern nach Virchow vielmehr das zufällige Zusammentreffen einer besonderen Risikokonstellation, die zu Veränderungen des Blutflusses, der Gerinnungsneigung und des Endothelschutzes führt. Eine TVT ist also Folge einer schweren Störung dieses empfindlichen Gleichgewichts. Der die Vene verschließende Thrombus wird zwar organisiert und durch die körpereigene thrombolytische Potenz mehr oder weniger abgebaut. Bei der Mehrzahl der Patienten verbleiben aber Thrombosereste, partielle Verschlüsse der Venen, Venenwandverdickungen und insuffiziente Venenklappen. Diese Schäden können bis heute nicht wieder beseitigt werden. So gibt es keine medikamentöse, interventionelle oder auch operative Therapie, die einen postthrombotischen Schaden heilt. Sie können auch online teilnehmen unter Bei Online-Teilnahme werden Ihre Punkte direkt an die Ärztekammer gemeldet. 88 der niedergelassene arzt 07/2017

2 FOTO: VALERIO PARDI SHUTTERSTOCK Seit mehr als fünf Jahrzenten sucht man daher nach der optimalen Therapie der TVT. Im Moment steht die konservative Therapie mit Antikoagulation, Kompression und Mobilisation als sicherste Therapieform im Mittelpunkt aller Empfehlungen. Das Ausmaß des Thrombus und die Thrombuslokalisation werden dabei einfach ignoriert und man hofft auf die Heilungskräfte des Körpers. Verschiedene Strategien der Thrombus beseitigung haben bisher nicht überzeugen können und wurden wieder verlassen. Andererseits gibt es neue vielversprechende Ansätze zur endovaskulären Therapie der Beckenvenenthrombosen. Im Folgenden sollen die konservative und endovaskuläre Therapie der akuten Beinvenenthrombose einander gegenüber gestellt werden und ihre Vorund Nachteile aufgezeigt werden. Konservative Therapie der Thrombose Im Vordergrund der konservativen Therapie der Thrombose steht die Sicherheit des Patienten. Die Therapie darf den Patienten weder durch eine hohe Rate an Lungenembolien noch durch relevante Blutungen gefährden. Ein direkter Einfluss der Antikoagulanzien auf die Rekanalisationsrate wurde nie als Endpunkt der großen Zulassungsstudien definiert. Neben den bisherigen Antikoagulanzien wie den Heparinpräparaten, dem Fondaparinux oder den Vitamin-K Antagonisten (VKA) stehen heute die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) zur Therapie zur Verfügung. Rivaroxaban und Apixaban dürfen dabei initial verabreicht werden und verdrängen damit sowohl die Heparinpräparate, das Fondaparinux und die VKA aus der Therapie der Thrombose. Edoxaban und Dabigatran hingegen sind zwar für die Therapie der Thrombose zugelassen, dürfen aber erst nach einer Initialtherapie mit einem Heparinpräparat verabreicht werden. International sind Notwendigkeit und Nutzen einer sofortigen Kompression bei der Therapie der tiefen Beinvenenthrombose nur schlecht untersucht. Auch in den verschiedenen Leitlinien wird dieses Thema nur stiefmütterlich behandelt. Die aktuelle S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie (AWMF.de) aus dem Jahre 2015 formuliert zur Kompressionstherapie folgende Empfehlung: 6 Um Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms zu reduzieren, sollte frühzeitig mit einer Kompressionstherapie begonnen werden. Im Fließtext heißt es dann ausführlicher: Kriterium für fortgesetzte Therapie Primäres Ziel der Kompressionstherapie ist zunächst die Behandlung der akuten Beschwerden, die durch die Venenthrombose verursacht werden. Dabei ist ein Kompressionsverband vom Typ Fischer ebenso wirksam wie ein angepasster Kompressionsstrumpf der Klasse II. 11 Darüber hinaus haben zwei randomisierte Studien gezeigt, dass die über Jahre durchgeführte Kompressionsbehandlung mit einem Andruck von mmhg die Inzidenz des postthrombotischen Syndroms in dem von der Thrombose betroffenen Bein etwa um die Hälfte reduziert. 2,12 In einer neueren Studie 8 war dieser Effekt nicht zu beobachten. Die genauere Analyse dieser Studie lässt allerdings erhebliche Zweifel an einem ausreichend kontrollierten Studiendesign aufkommen, 14 sodass die Empfehlung zu einer Kompressionstherapie nach Venenthrombose weiterhin aufrechterhalten wird. Nach der akuten Therapie, die für mindestens drei Monate durchgeführt werden soll, muss die Frage nach dem Rezidiv risiko beantwortet werden. Die Entscheidung einer verlängerten Erhaltungstherapie bildet sich aus der Abwägung des geschätzten Rezidivrisikos einerseits und des geschätzten Blutungsrisikos andererseits. Die Art der Abwägung ist zu diesem Zeitpunkt für Patienten mit Beinvenenthrombose und für Patienten mit Lungenembolie prinzipiell gleich. Als mögliche Entscheidungshilfe werden die in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien genannt. Insgesamt eröffnet die Risikofaktor fortbestehend passager Genese unklar getriggert Rezidiv nein Blutungsrisiko gering hoch Bisherige Antikoagulationsqualität D-Dimere (nach Therapieende) gut erhöht gegen fortgesetzte Therapie schlecht normal Residualthrombus vorhanden fehlend Geschlecht Mann Frau Thrombus-Ausdehnung langstreckig kurzstreckig Thrombus-Lokalisation proximal distal Schwere Thrombophilie nein Patientenpräferenz dafür dagegen Um Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms zu reduzieren, sollte frühzeitig mit einer Kompressionstherapie begonnen werden. Tab. 1: Kriterien für bzw. gegen eine verlängerte Erhaltungstherapie mit Antikoagulanzien nach Ablauf der Mindest dauer der Antikoagulation von drei bis sechs Monaten. 89 der niedergelassene arzt 07/2017

3 Endpunkte Schweregrad der (CVI) Validierte Messung des Schweregrads der CVI (CEAP, Villalta Score, etc.) Follow-up: 6 bis 38 Monate Ulkusheilung Komplette Heilung Follow-up: 0 bis 46 Monate Lebensqualität: SF-36, CIVIQ-2, CIVIQ-20, VEINES-QOL and VEINES-Sym Follow-up: 6 bis 48 Monate Offenheit der Stents Offenheit (%) Follow-up: 6 bis 48 Monate Komplikationen Inzidenz (%) Follow-up: 6 bis 48 Monate Relative Effekt (95%-KI) Anzahl der Ereignisse (Studien) 295 Patienten mit Stent (5 Studien) 400 Ulcera (12 Studien) 340 Patienten oder Extremitäten mit Stents (3 Studien) 2410 Extremitäten mit Stents (15 Studien) 599 Komplikationen (15 Studien) Qualität der Evidenz (GRADE) niedrig Tab. 2: Abschätzung der Evidenzgrade für verschiedene Endpunkte nach endovenöser Behandlung chronischer Beckenvenenveränderungen (CVI = chronisch venöse Insuffizienz, CEAP = clinic, etiology, anatomy pathophysiology, SF 36 = short form 36, CIVIQ = Chronic venous disease quality-of-life questionnaire), aus [15]. Leitlinie für die Frage der verlängerten Erhaltungstherapie bei einer ersten idiopathischen venösen Thromboembolie einen relativ breiten Korridor richtiger Entscheidungen und ist wenig hilfreich. Für den weiteren Patientenweg maßgeblich ist, die Entscheidung gemeinsam mit dem Patienten explizit und transparent zu treffen und sie für den Zeitpunkt, zu dem sie getroffen wurde, nachvollziehbar zu dokumentieren. Im Vergleich zu Placebo wurden für eine verlängerte Erhaltungstherapie die DOAKs Rivaroxaban, Apixaban und Dabigatran in der jeweiligen Standard-Erhaltungsdosis sowie Apixaban zusätzlich auch in der Prophylaxedosis (2 x 2,5 mg/tag) getestet. 1,3,13 Alle drei DOAKs sind für die verlängerte Erhaltungstherapie zugelassen. Endovaskuläre Revaskularisation bei akuter Beckenvenenthrombose Um den postthrombotischen Schaden zu vermeiden, macht eine frühzeitige Thrombusbeseitigung Sinn. Allerdings haben bisher thrombusbeseitigende Maßnahmen wie die systemische oder lokale Thrombolyse oder die chirurgische Thrombektomie nicht überzeugt und werden in den aktuellen Leitlinien auch nicht als Therapie der Wahl empfohlen. Laut eines aktuellen Cochrane Reviews, basierend auf siebzehn Studien mit nur Teilnehmern, kann die Thrombolyse bei etwa einem Drittel der Patienten den postthrombotischen Schaden reduzieren (RR 0,66; 95%-Konfidenzintervall (KI) 0,53-0,81, p<0,0001), erhöhte aber gleichzeitig das Blutungsrisiko (RR 2,23; 95%-KI 1,41-3,52, p=0,0006). 16 Ein Einfluss auf das Auftreten von venösen Ulzerationen im Verlauf konnte nicht gezeigt werden (RR 0,87; 95%-KI 0,16-4,78, p=0,87). Die offen chirurgische Thrombektomie wurde nie in randomisierten Studien untersucht. In der Literatur gibt es nur wenige Fallserien. Eine der letzten Publikationen dazu stammt von der Universität Bochum. 9 Dort wurde zwischen 1998 und 2008 bei 83 Patienten eine transfemoral venöse Thrombektomie zum Teil mit Thrombolyse oder abschließender Stentplatzierung durchgeführt. Nach im Mittel 60 Monaten waren etwa 75 Prozent der thrombektomierten Venensegmente offen und keiner der Patienten hatte ein schweres PTS. Eine Vergleichsgruppe zum spontanen Verlauf fehlt und so bleibt der Nutzen der Methode fraglich. Endovenöse Thrombusbeseitigung Aktuell gewinnt die endovenöse Thrombusbeseitigung immer größeres Interesse. Du et al. analysierten 2015 drei randomisierte, kontrollierte Studien und schlossen auch drei nicht-randomisierte Studien mit ein. 4 Im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation führte die zusätzliche, pharmakomechanische Rekanalisation zu einer deutlich besseren Wiedereröffnungsrate innerhalb von 30 Tagen, einer höheren Durchgängigkeitsrate nach sechs Monaten (OR = 5,77; 95%-KI 1,99-16,73) und einer niedrigeren Rate von postthrombotischen Syndromen (OR = 0,4; 95%-KI 0,19-0,96). Klinisch relevante Blutungen traten unter der pharmakomechanischen Rekanalisation vermehrt auf (OR 2,0; 95%-KI 1,62-2,62). Außerdem hat die pharmakomechanische Rekanalisation keinen Effekt auf die Sterblichkeit, die Gefahr einer Lungenembolie oder einer rezidivierenden TVT. Eine andere Analyse versuchte auf Basis von 16 Studien mit Patienten die Vorteile der pharmakomechanischen Rekanalisation auf das postthrombotische Syndrom zu klären (Tab. 2). Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Datenlage zu heterogen ist, um eine Meta-Analyse durchzuführen. 15 Die Qualität der Evidenz zur Empfehlung der endovaskulären Rekanalisation ist derzeit schwach. Bisher gibt es keine validen Daten für den Vorteil einer endovaskulären Rekanalisation von iliakalen Venen auf die Lebensqualität und die Ulkusrate. In der größten bisher publizierten Studie, der CaVenT Studie, die 189 Patienten mit einer TVT unter 90 der niedergelassene arzt 07/2017

4 Beteiligung der Vena cava einschloss, zeigt sich in verschiedenen Lebensqualitätsfragebögen nach zwei Jahren kein Unterschied in der Lebensqualität der Patienten, die eine endovaskuläre Rekanalisation erhalten hatten, im Vergleich zu den konservativ behandelten Patienten. 5 FOTO: S_L SHUTTERSTOCK Variablen / Fragen Antikoagulation Notwendigkeit der sofortigen Antikoagulation Antikoagulation mindestens für 3 6 Monate Abwägung einer langfristigen Sekundärprävention notwendig Kompression rein konservative Therapie Endovaskuläre Rekanalisation initiale Kompressionstherapie dauerhafte Kompressionstherapie abhängig vom PTS abhängig vom PTS Ausdehnung der Thrombose Unterschenkel-, Muskelvenenthrombose Unter- und Oberschenkelvenenthrombose Unter-, Oberschenkel- und Beckenvenenthrombose Tab. 3: Auflistung von Unterschieden in der akuten und langfristigen Behandlung eines Patienten mit einer rein konservativen oder einer endovaskulären Rekanalisation einer akuten tiefen Beinvenenthrombose. nein nein (Beseitigung proximaler Thrombusanteile) isolierte Beckenvenenthrombose (Vollständige Thrombosebeseitigung) mögliche Komplikationen Schwere Blutungen Lokale Leistenkomplikationen nein mögliche Kontrastmittelallergie nein mögliches Nierenversagen nein Strahlenbelastung nein Rezidivrisiko Patienten behalten erhöhtes Rezidivrisiko Lebensqualität Lebensqualität nach Anwendung bei proximalen Thrombosen zu 60 % gut (in der Literatur berichtet) zu % gut (in der Literatur berichtet) Aktuelle S2k-Leitlinie Die aktuelle S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie (AWMF.de) aus dem Jahre 2015 formuliert zu rekanalisierenden Maßnahmen folgende Empfehlung: Eine primäre, rekanalisierende Maßnahme kann bei ilio-femoraler Thrombose eingesetzt werden und soll wenn indiziert so früh wie möglich durchgeführt werden. Im Fließtext heißt es dann: Eine Behandlung durch Thrombektomie, kathetergestützte Verfahren und Thrombolyse sollte spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung vorbehalten sein. Diskussion Die endovaskuläre Revaskularisation von akuten Beckenvenenthrombosen ist möglich. Die Frage, die man heute stellen muss, ist, welchen Mehrwert die endovaskuläre Revaskularisation für den betroffenen Patienten langfristig hat. Tabelle 3 listet die dafür wichtigen Fragen auf. Letztlich ändert eine erfolgreiche endovaskuläre Revaskularisation an der leitliniengerechten Intialtherapie der Thrombose nichts. Die Patienten bedürfen trotzdem einer Antikoagulation für drei bis sechs Monate und einer Kompressionstherapie. Auch wenn einzelne Zentren nach einer erfolgreichen endovaskulären Revaskularisation eben den Verzicht auf die Kompressionstherapie als einen Erfolg ansehen, gilt dies nur bei der vollständigen Beseitigung isolierter, proximaler Thrombosen. Studien zum Nutzen einer Kompression nach partieller proximaler Revaskularisation gibt es nicht. Das große Problem der aktuellen konservativen Therapie ist der nicht kalkulierbare Einfluss auf die spontane Thrombolyse und damit den Erhalt der Venenfunktion. Die Frage, ob die neuen DOAKs zu einer besseren spontanen Revaskularisation führen als die VKA und welches der DOAKs dabei am potentesten ist, wurde in den Studien nicht beantwortet und wird in der aktuellen s2k-leitlinie einfach ausgeblendet. Insofern ist der Ruf nach aktiven, rekanalisierenden Maßnahmen verständlich. Andererseits können auch die modernen pharmakomechanischen Verfahren 91 der niedergelassene arzt 07/2017

5 zur endoluminalen Rekanalisation nur die proximalen Venenabschnitte erreichen. Die Beckenvenen haben keine Venenklappen. Das Ziel der pharmakomechanischen Rekanalisation ist also wie bei den Arterien nur die einfache Lumeneröffnung und nicht der Erhalt eines komplexen Venenklappenapparates. Die Thrombose, die daher am besten für eine pharmakomechanische Rekanalisation geeignet ist, ist die isolierte Beckenvenenthrombose. Physiologisch gesehen profitiert der Patient am meisten, wenn der Klappenapparat im Unterschenkel, der für die Effektivität der Wadenmuskelpumpe unentbehrlich ist, erhalten ist und das proximale Abflusshindernis beseitigt ist. Solche Thrombosen sind aber selten. Ob es für die langfristigen Auswirkungen eines postthrombotischen Syndroms auch Sinn ergibt, nur die proximalen Anteile einer aszendierenden Thrombose pharmakomechanisch zu beseitigen, ist unklar. Eine differenzierte Betrachtung solcher individuellen Situationen fehlt bis heute. Bei den Fällen, bei denen die Effektivität der Wadenmuskelpumpe durch den Verlust des Klappenapparats im Unterschenkel reduziert ist, ist auch bei offener Beckenvene langfristig die Kompressionstherapie unentbehrlich. Eine offene Frage ist auch, welchen Einfluss die pharmakomechanische Rekanalisation auf das Rezidivrisiko hat. Bei den Kriterien, die die Leitlinien zur Abwägung der verlängerten Erhaltungstherapie (Tab. 1) mit Antikoagulanzien nach Ablauf der Mindestdauer der Antikoagulation von drei bis sechs Monaten aufgeführt hat, ist die erfolgreiche Rekanalisation nicht genannt. Fortbestehende Risikofaktoren, eine ideopathische Genese oder eine proximale Ausdehnung sprechen für eine Fortführung der Antikoagulation auch nach erfolgreicher Rekanalisation mit Stentplatzierung und kompletter Thrombusbeseitigung. Den wenigen Patienten, die grundsätzlich für eine endovaskuläre Revaskularisation in Frage kommen, muss man neben den Vorteilen Fortbestehende Risikofaktoren sprechen für eine Fortführung der Antikoagulation auch nach erfolgreicher Rekanalisation mit Stentplatzierung und Thrombusbeseitigung. der kurzfristigen Symptomlinderung und der etwas größeren Chance auf ein Leben ohne bzw. nur mit einem geringen postthrombotischen Syndrom auch die möglichen methodenspezifischen Komplikationen nennen. Zusammenfassend lässt sich daher sagen, auch wenn die endovaskuläre Therapie der akuten Becken venenthrombosen ein vielversprechender Ansatz ist, gibt es im Moment mehr offene Fragen als Antworten. Literatur bei den Verfassern ILLUSTRATION: H BIOMEDICAL SHUTTERSTOCK 92 der niedergelassene arzt 07/2017

6 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Titel/akademischer Grad Herr Interne Codierung Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Adresse -Fax Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: 02204/ oder per Post zurücksenden. Datum/Unterschrift Stempel Bei Postversand bitte an der blauen Linie falzen. Fragen zur strukturierten Fortbildung Therapie der akuten Beinvenenthrombose Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragenbogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8, 9 oder 10 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Therapie der akuten Beinvenenthrombose mit 1 cme-punkt, welches Sie bitte an Ihre Kammer senden. 1. Unter den neuen Antikoagulanzien ist welches Präparat zur Thrombosetherapie zugelassen? a) Edoxaban b) Dabigatran c) Apixaban d) Rivaroxaban e) Alle Präparate sind zugelassen. 2. Welche Aussage stimmt? Die tiefe Bein-Beckenvenenthrombose... a) betrifft nur junge Frauen mit Kontrazeptiva. b) betrifft nur ältere Menschen. c) hinterlässt nie Spuren. d) führt häufig zu einem postthrombotischen Syndrom. e) Aussagen b und c sind richtig. 3. Welche Aussage stimmt? Die heutige Therapie der Thrombose hat als oberstes Ziel... a) die Thrombose zu beseitigen. b) den Patienten nicht zu gefährden. c) den Thrombus zu verkleinern. d) den Thrombus zu lysieren. e) alle Venenklappen zu erhalten. 4. Welche Aussage stimmt? Bei der Therapie der akuten Thrombose ist die Kompressionstherapie... a) ein wichtiger Teil der Therapie. b) überflüssig. c) nur bei Beckenvenenthrombosen indiziert. d) nur bei Frauen sinnvoll. e) kontraindiziert. 5. Welche Aussage ist richtig? Die endovaskuläre Beseitigung der Beckenvenenthrombose... a) beseitigt den Thrombus immer. b) erhält den Klappenapparat immer. c) verhindert das postthrombotische Syndrom immer. d) ist heute die Standardtherapie der tiefen Beinvenenthrombose. e) Alle Aussagen sind falsch. Lernerfolgskontrolle gültig bis Juli Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

7 Lernerfolg zum Thema Therapie der akuten Beinvenenthrombose im Juli Welche Aussage zur endovaskulären Therapie und der alleinigen Antikoagulation bei der Therapie der tiefen Beinvenenthrombose stimmt? a) Die endovaskuläre Therapie ist der alleinigen Antikoagulation überlegen. b) Die alleinige Antikoagulation ist der endovaskulären Therapie überlegen c) Die Leitlinien geben an, wer von welcher Therapieform profitiert. d) Bei jedem Patienten ist eine individuelle Entscheidung notwendig. e) Jedem Patienten sollte beides angeboten werden. 7. Wie sähe die ideale Therapie der tiefen Beinvenenthrombose aus? a) Sie sollte den Thrombus vollständig beseitigen. b) Sie sollte alle Venenklappen erhalten. c) Sie sollte kein Blutungsrisiko haben. d) Sie sollte keine Lungenembolie begünstigen. e) Alle Aussagen sind richtig. 8. Welche Aussage zur endovaskulären Therapie der akuten Thrombose stimmt? a) Sie kann jede Thrombose beseitigen. b) Sie kann nur proximal Thrombosen beseitigen. c) Sie sollte immer eingesetzt werden. d) Sie macht eine verlängerte Antikoagulation immer überflüssig. e) Keine Aussage stimmt. 9. Welche Aussage stimmt? Die Kompressionstherapie im Rahmen der akuten tiefen Beinvenenthrombose... a) fixiert den Thrombus und verhindert Lungenembolien. b) lindert die Beschwerden. c) kann die Antikoagulation ersetzen. d) kühlt das Bein. e) Alle Aussagen sind richtig. 10. Welche Aussage zur Therapie der tiefen Beinvenenthrombose stimmt? a) Die Therapie in Deutschland wird heute wesentlich einheitlicher. b) Die Therapie wird gegensätzlicher und teilt sich auf in Anhänger einer sofortigen Rekanalisation bzw. einer alleinigen Antikoagulation. c) Eine Vielzahl der Patienten blutet. d) Eine Vielzahl der Patienten verstirbt. e) Antwort a), b) und c) stimmen. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1=sehr gut, 2=gut, 3=befriedigend, 4=ausreichend, 5=mangelhaft, 6=ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbildungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurde das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar Keine Beeinflussung feststellbar 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wie viel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? bis über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.