Stellungnahme der FMH zur SwissDRG-Version 2.0 und Empfehlungen für die Weiterentwicklung

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1 Stellungnahme der FMH zur SwissDRG-Version 2.0 und Empfehlungen für die Weiterentwicklung Olten, 21. Mai 2012 Von: Geht an: FMH Bereich Tarife und Gesundheitsökonomie Spitalärzte SwissDRG AG Executive Summary Die SwissDRG AG konnte mit der SwissDRG-Version 2.0 zwar einige Verbesserungen im Vergleich zur SwissDRG-Version 1.0 erzielen. Insgesamt erachtet die FMH allerdings die erneuten grossen Umbauten, angesichts der nach wie vor ungenügenden Datenqualität der Spitäler, als sehr problematisch. Insbesondere erfolgten zahlreiche Kondensationen von DRGs verfrüht: Hier hätte abgewartet werden müssen, bis die Leistungsdaten der wesentlich erweiterten CHOP 2011 zur Verfügung stehen. Die grossen Umbauten basierend auf den qualitativ schlechten Spitaldaten bringen Unruhe ins System und können die Planungssicherheit der Spitäler beeinträchtigen. Die damalige Einschätzung der FMH bestätigt sich, dass die Abnabelung vom G-DRG-System mit der SwissDRG-Version 0.3 zu früh erfolgte. Die Abbildung aufwendiger Produkte und Verfahren mit Zusatzentgelten hat sich für die SwissDRG Version 2.0 zudem nicht verbessert die Anzahl Zusatzentgelte liegt unverändert bei fünf. Die FMH begrüsst den Vorschlag der SwissDRG AG, dass Zusatzentgelte datengestützt kalkuliert werden. Allerdings wird es noch einige Zeit dauern, bis die Datenqualität der Spitäler ausreichend ist. Bis es soweit ist, empfiehlt die FMH, die von den Schweizer Fachgesellschaften beantragten und im G-DRG-System etablierten Zusatzentgelte befristet und auf die Verhältnisse der Schweiz angepasst zu übernehmen. Differenzierte Baserates nach Spitalkategorie zum Ausgleich der noch ungenügenden Systemgüte müssen eine Übergangslösung sein und dürfen keinesfalls dauerhaft bestehen bleiben. Denn dies gefährdet die Wettbewerbsfähigkeit von Spitälern, die hochspezialisierte und aufwendige Medizin im Leistungsauftrag haben. Vielmehr gilt es, die Datenqualität der Spitäler und die Güte der SwissDRG-Tarifstruktur so rasch als möglich zu verbessern. Hier empfehlen wir u.a. eine Fortführung und sogar Intensivierung der Zusammenarbeit mit dem deutschen Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Froburgstrasse 15, CH-4600 Olten Telefon , Fax

2 Inhaltsverzeichnis: 1. Einleitung Analyse SwissDRG Version Datengrundlage und Datenqualität Kalkulation und Homogenität der Kostengewichte Änderungen in der Fallgruppensystematik Zusatzentgelte Innovationen Abbildungsgüte der SwissDRG Version 2.0 insgesamt Schlussfolgerung und Empfehlungen für die Weiterentwicklung /13

3 1. Einleitung Am 1. Januar 2012 wurde die Tarifstruktur SwissDRG in der Version 1.0 für den stationären, akutsomatischen Bereich in der gesamten Schweiz einheitlich eingeführt. Die FMH hatte zur Einführungsversion bereits ausführlich Stellung genommen 1. Mit der SwissDRG-Version 2.0 liegt nun die Weiterentwicklung für das Anwendungsjahr 2013 vor. Die FMH dankt für die Möglichkeit der Stellungnahme und nimmt diese wiederum mit Delegierten des FMH-Ausschusses SwissDRG und ihren Experten wahr Analyse SwissDRG Version 2.0 Grundlage für die Entwicklung der SwissDRG Version 2.0 bildeten die SwissDRG Version 1.0, das Schweizer Antragsverfahren sowie eigene Arbeiten der SwissDRG AG auf der Basis von Schweizer Leistungs- und Kostendaten. Weiter wurden Themenkomplexe aus der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems der letzten Jahre auf eine mögliche Übernahme in das SwissDRG-System geprüft. In den folgenden Abschnitten werden die durchgeführten Änderungen und Neuerungen zusammenfassend analysiert. 2.1 Datengrundlage und Datenqualität Die Entwicklung der SwissDRG Version 2.0 erfolgte auf Basis der Leistungs- und Kostendaten des Jahres Für die Kodierung der Diagnosen und Prozeduren wurden im Jahr 2010 ebenso wie in 2009 die ICD-10-GM 2008 sowie die CHOP 11 eingesetzt. Für die Kalkulation der SwissDRG Version 2.0 wurden die Daten von 50 Netzwerkspitälern bereitgestellt, die Datenbasis umfasst 52,3% der Daten der akutsomatischen Spitäler. Nach der Plausibilisierung standen für die Systementwicklung 510'939 Datensätze zur Verfügung. Problematisch ist nach wie vor die Datenqualität. Der Anteil unplausibler Fälle liegt bei 4 Netzwerkspitälern bei über 30%, bei etlichen Spitälern ist sogar eine Verschlechterung der Datenqualität gegenüber dem Vorjahr festzustellen. Offenbar bestehen nach wie vor erhebliche Probleme bei der Kodierung der medizinischen Leistungsdaten, aber auch bei der korrekten Erfassung und fallbezogenen Zuweisung der Kostendaten. In diesem Zusammenhang wäre wichtig zu wissen, ob zwischen den interventionellen und den konservativen Fachgebieten signifikante Unterschiede in der Qualität der Leistungs- und Kostenerfassung bestehen, aus denen gezielt Konsequenzen abgeleitet werden könnten. Die Problematik der Datenqualität stellt sich insgesamt im Vergleich zur SwissDRG-Version 1.0 ohne wesentliche Verbesserung dar. Gemäss der Auflage des Bundesamtes für Gesundheit wird auf der Grundlage des KVG Art. 49 Abs. 7 für die SwissDRG-Tarifstruktur eine Vollerhebung ab der Erhebung 2012 durchgeführt 3. Mit der Erhebung der Daten aller Spitäler kann zukünftig das Problem der Anzahl Datensätze für 1 Stellungnahme der FMH zur Systempräsentation anlässlich der Einführung der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0, 14. April Die SwissDRG- Version 2.0 wurde den Partnern der SwissDRG AG mit den dazugehörigen Unterlagen im Vorfeld der Systempräsentation der SwissDRG AG am 2. April 2012 mit der Möglichkeit der Stellungnahme zur Verfügung gestellt. Die Stellungnahme der FMH zur SwissDRG-Version 2.0 basiert auf der Besprechung des FMH-Ausschusses SwissDRG (bestehend aus FMH, FMCH, SFSM und SGAIM) am 2. April Beschluss des Verwaltungsrats der SwissDRG AG vom 5. Dezember 2011 Umsetzung der Massnahmen zur Verbesserung der Datenqualität 3/13

4 die Kalkulation reduziert werden - die Verbesserung der Qualität der Leistungs- und Kostendaten einschliesslich der konsequenten Umsetzung der Variablen der Medizinischen Statistik bleibt dennoch eine zentrale Aufgabe. 2.2 Kalkulation und Homogenität der Kostengewichte Die SwissDRG-Version 2.0 enthält 991 DRGs, davon 973 bewertete DRGs, 16 unbewertete DRGs sowie 2 unbewertete Fehler-DRGs. 812 der 973 bewerteten DRGs der Version 2.0 konnten auf der Basis von Schweizer Daten kalkuliert werden. Für 161 DRGs war eine helvetisierende Übertragung von deutschen Kostengewichten erforderlich. Damit ist die Anzahl helvetisierter DRGs erneut rückläufig (Version 1.0: 232 helvetisierte DRGs). Die Anzahl helvetisierter DRGs muss jedoch auch im Kontext der Kondensation und Streichung von DRGs in der Version 2.0 bewertet werden - die Gesamtzahl der DRGs in Version 2.0 ist um 61 geringer als in Version 1.0. Das heisst, die rückläufige Anzahl helvetisierter DRGs ist auch eine Folge der Kondensation und Streichung von DRGs. Der Helvetisierungsfaktor wurde aktualisiert und beträgt jetzt 2, Es besteht Übereinstimmung, dass die Helvetisierung von DRGs einen Notbehelf darstellt, bis sich die Qualität der Daten verbessert hat. Die SwissDRG AG hat bei ihren Analysen festgestellt, dass in vielen DRGs noch ein sehr uneinheitlicher Aufwand besteht. Ein wichtiger Einflussfaktor dafür ist neben der problematischen Qualität der Kalkulationsdaten auch die mangelnde Differenzierung der CHOP 11. Die CHOP 11 ist bereits in einem geringen Umfang erweitert worden, der überwiegende Teil der für die Abbildung von SwissDRG erforderlichen Prozeduren wurde jedoch erst in die CHOP 2011 aufgenommen. Aus der unzureichenden Differenzierung der Prozeduren resultieren Unschärfen in der Kalkulation für etliche DRGs der Version 2.0. Diese gehen nach unserer Einschätzung über die von der SwissDRG AG genannten 13 leeren DRGs aufgrund von unspezifischen/nicht ausreichend differenzierten CHOP-Kodes deutlich hinaus. Erst mit den Daten auf der Basis der CHOP 2011, die für die Anforderungen von SwissDRG um ca Kodes erweitern wurde, werden die für die Abbildung des SwissDRG-Systems erforderlichen Verfahren in der nötigen Differenziertheit kodierbar sein und stehen ab dem Datenjahr 2011 für die Kalkulation zur Verfügung. Auf diesen Aspekt sollte von der SwissDRG AG deutlicher hingewiesen werden, damit die Abbildungsgüte des Fallpauschalenkataloges 2.0 von den Anwendern realistisch eingeordnet werden kann. Es ist festzustellen, dass zwischen den Kostengewichten der SwissDRG Version 1.0 und der vorliegenden SwissDRG Version 2.0 zum Teil deutliche Schwankungen bestehen. Dabei wurden solche DRG betrachtet, die in beiden Versionen eine gleiche Verweildauer aufweisen 5. Es muss allerdings bei der Beurteilung der Kostengewichts-Abweichungen mit in Betracht gezogen werden, dass bei einer Änderung der Bezugsgrösse (Version 1.0: CHF 8 866,-; Version 2.0: CHF 9 174,-). die Kostengewichte von einer DRG-Version zur anderen nur eingeschränkt beurteilbar sind. Gerade aus diesem Grunde sollte den Anwendern der Tarifstruktur transparent verdeutlicht werden, wie sich solche auffälligen Schwankungen bei gleicher DRG-Definition erklären lassen, 4 Der Helvetisierungsfaktor SwissRG Version 1.0 betrug 1, Zwischen den SwissDRG Versionen 1.0 und 2.0 weichen die Kostengewichte in zahlreichen DRG deutlich ab, hier einige Beispiele: DRG F02Z Aggregatwechsel eines Kardioverters / Defibrillators (AICD), Zwei- oder Drei-Kammer-Stimulation um 26,3%; DRG B70H Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne intrakranielle Blutung, ohne systemische Thrombolyse, 1 Belegungstag um 78,2% 4/13

5 ist doch auf der Basis solch deutlicher Kostengewichtsänderungen die Planungssicherheit der Spitäler nicht mehr gegeben. Für die Version 2.0 wird das R 2 als statistisches Mass der Varianzreduktion für die Gesamtzahl der kalkulierten Fälle mit und für die Inlier mit angegeben und liegen über den Werten der Version 1.0. Allerdings ist die Aussagekraft des R 2 aufgrund der ungenügenden Datenqualität fraglich. Hier stellt sich die Frage, ob nicht aufgrund der ungenügenden Datenqualität eine Pseudohomogenität ausgewiesen wird. 2.3 Änderungen in der Fallgruppensystematik Der Fallpauschalenkatalog der SwissDRG-Version 2.0 umfasst 991 DRGs, 61 DRGs weniger als in der Version 1.0. Von den 16 unbewerteten DRGs entfallen 14 DRGs auf die Frührehabilitation. Der Katalog weist erneut umfangreiche Veränderungen auf wie komplexe Umbauten von DRGs, Veränderungen von Alterssplits, fallzahlbedingte Kondensationen und Streichungen von DRGs, die Umbenennung von Basis-DRGs oder der Umbau von Funktionen sowie Änderungen im Grouper-Algorithmus. Für die Anwender in den Spitälern wäre eine Dokumentation der wichtigsten, oben aufgeführten Änderungen in der Übersicht sinnvoll und würde das Verständnis der neuen Version wesentlich erleichtern. Weiter fehlt eine Angabe der Quelle der durchgeführten Umbauten, damit ersichtlich ist, ob es sich z.b. um Vorschläge aus dem Antragsverfahren, eine Übernahme aus dem G-DRG-System oder um eigene Analysen der SwissDRG AG handelt. Für die Einordnung und Bewertung der durchgeführten Veränderungen ist diese Quellenangabe wichtig. Zusammenfassung, Kondensation 6 und Streichung 7 von DRGs Wie bereits für die SwissDRG Version 1.0 wurden auch in der Version 2.0 zahlreiche Kondensationen im DRG-Katalog durchgeführt, d.h. bestehende DRGs gestrichen und deren Leistungsinhalt mit anderen DRGs zusammengefasst. Der Ansatz der Zusammenfassung von DRGs ist dort nachvollziehbar, wo bei einer vorhandenen DRG-Differenzierung nur kleine Fallzahlen vorliegen und gleichzeitig nur geringe Kostenunterschiede bestehen. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass gerade hochspezialisierte Leistungen häufig nur geringe Fallzahlen aufweisen und dennoch Aufwandsunterschiede vorhanden sind. Auf eine homogene Abbildung hochspezialisierter Leistungen muss daher besonderes Augenmerk gelegt werden. Kondensationen erfolgten unter anderem in MDC 15 Neugeborene sowie in der Prä-MDC für Beatmungsfälle. In MDC 15 betrifft dies z.b. die DRGs für Neugeborene mit sehr niedrigem Geburtsgewicht. So erfolgte für die Version 2.0 die Kondensation der Basis-DRGs P61 und P62 für Neugeborene mit einem Aufnahmegewicht < 750g bzw g zur Basis-DRG P61 Neugeborenes, Aufnahmegewicht <1000g. Analog erfolgte die Kondensation der Basis-DRGs P05 und P06 für Neugeborene ab 2000g bzw. ab 2499g, jeweils mit signifikanten OR-Prozeduren oder Beatmung, zur Basis-DRG P05. In diesem Zusammenhang erfolgte die Spliterweiterung der DRG P05A um die Bedingung der mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren. Hier konnte von Arbeiten im G-DRG-System profitiert werden. In SwissDRG 2.0 wurde weiter die DRG P01Z gestrichen. 6 Kondensation bedeutet, dass zwei oder mehr aufwandähnliche DRGs zusammengelegt wurden 7 Streichung bedeutet, dass die Logik der DRG aufgelöst und der Inhalt der DRG auf weitere DRG verteilt wurde 5/13

6 Eine Kondensation von DRGs aufgrund geringer Kostenunterschiede und kleiner Fallzahlen fand auch für die Beatmungs-DRGs A07 und A09 der Prä-MDC statt. Die Basis-DRG A07 wurde darüber hinaus umgestaltet und umfasst nun auch Verbrennungsfälle mit Beatmung. Weniger nachvollziehbar ist dagegen die Kondensation von DRGs, die aufgrund der unzureichenden Prozedurenabbildung mit der CHOP 11 derzeit noch nicht trennscharf angesteuert werden können. Ein Beispiel ist die Basis-DRG D02 Komplexe Resektionen mit Rekonstruktionen an Kopf und Hals, die in Version 1.0 in die Schweregrade A und B gesplittet war. Die für diese DRG erforderliche Differenzierung der Prozeduren (z.b. ausgedehnte Resektionen, eine Differenzierung der Lypmhadenektomien oder Plastiken mit mikrovaskulären Anastomosen) ist in CHOP 11 noch nicht enthalten. Die Abbildung dieser Leistungen in der DRG D02 in Version 1.0 ist daher noch unvollständig und wird sich erst mit der Anwendung der CHOP 2011 verbessern. In Version 2.0 wurde die DRG D02B gestrichen, es resultiert die DRG D02Z. Eine Kondensation von DRGs, die erst mit der CHOP 2011 trennscharf abbildbar sind, ist nicht sinnvoll. Die SwissDRG AG teilte zwar mit, dass kondensierte DRGs bei Bedarf auch wieder aufgelöst werden können, sobald es die Datenlage erlaubt. Gerade in der ersten Anwendungsphase des neuen und hochkomplexen Systems ist jedoch eine stabile und sich nicht permanent ändernde DRG-Systematik sehr wichtig. Weiter halten wir es nicht für sinnvoll, bei der Kondensation klar beschriebene Leistungen mit anderen, unscharf beschriebene Leistungen oder mit sog. Reste-DRGs zusammenzufassen. Die Reste-DRGs umfassen häufig eine Vielzahl von Leistungen mit heterogenem Aufwand. Ein Beispiel ist der Umbau der DRG C02B Enukleationen und Eingriffe an der Orbita bei bösartiger Neubildung und Strahlentherapie bei bösartiger Neubildung aus MDC 02 Krankheiten und Störungen des Auges. Hier wurde in Version 2.0 die Fallmenge "Strahlentherapie bei bösartiger Neubildung" aus der Basis-DRG C02 in die Basis-DRG C20 "Andere Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva, Eingriffe am Augenlid oder verschiedene Eingriffe an der Linse verschoben. Die Basis-DRG C20 ist eine Reste-DRG. Die bisher vorhandene Unterteilung der Basis- DRG C20 in die Schweregrade A und B anhand eines Alterssplits wurde in Version 2.0 aufgehoben, die neue DRG C20Z lautet nunmehr Andere Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva, Eingriffe am Augenlid oder verschiedene Eingriffe an der Linse oder Strahlentherapie bei bösartiger Neubildung. Auch die Basis-DRG C02 wurde zu einer Z-DRG und lautet jetzt: C02Z Enukleationen und Eingriffe an der Orbita. Hier ist aus unserer Sicht bei der Überarbeitung und Kondensation eine medizinisch sinnvolle Differenzierung verloren gegangen. Überarbeitung von Funktionen Vor dem Hintergrund der noch nicht für die DRG-Entwicklung und DRG-Kalkulation verfügbaren Leistungsdaten auf der Basis der wesentlich erweiterten CHOP 2011 erstaunt auch die für SwissDRG 2.0 vorgenommene Überarbeitung von Funktionen und ist aus Sicht der FMH schwer nachvollziehbar. Dieser Umbau betrifft die Funktionen Bestimmte OR-Prozeduren sowie Komplexe OR-Prozeduren. Hier wurden jeweils wenig aufwändige Verfahren gestrichen. Diese Verfahren könnten aber als Marker für die Überleitung der Inhalte der CHOP 11 auf die differenziertere CHOP 2011 genutzt werden. Hier bitten wir die SwissDRG AG um entsprechende Darlegung, wie die SwissDRG AG bei der Überarbeitung vorgegangen ist bzw. vorgehen wird. Ein Verlust an Information bei der CHOP-Versionsüberleitung muss auf jeden Fall vermieden werden. 6/13

7 Überarbeitung pädiatrie-spezifischer Alterssplits Zu begrüssen ist die von der SwissDRG AG vorgenommene Prüfung vorhandener Alterssplits auf ihre Wirksamkeit als sachgerechter Kostentrenner. Im Ergebnis wurden die Splitbedingungen in mehreren DRGs angepasst sowie ein weiterer pädiatrie-spezifischer Alterssplit in DRG F18A eingeführt. Sofern bestehende Altersplits keine Kostenunterschiede aufwiesen, wurden diese gestrichen, so z.b. in den DRGs A60B und A60C, in der kondensierten DRG C20Z sowie in den DRGs G07A und G07B. Die Anzahl von 254 pädiatrie-spezifischen Alterssplits in der Version 2.0 ist zwar - auch aufgrund von DRG-Kondensationen und streichungen - geringer als in Version 1.0 (n=291); die weiterbestehenden Alterssplits sind jedoch nun validiert und belastbar. Diese Überarbeitung trägt damit zur sachgerechten Abbildung der Pädiatrie in der neuen DRG- Version 2.0 bei. Überarbeitung von zwangsbewerteten DRGs In der SwissDRG Version 1.0 erfolgte entsprechend dem Auftrag des Verwaltungsrates der SwissDRG AG eine Zwangsbewertung bisher unbewerteter DRGs. Dabei musste in etlichen Fällen von den Kriterien zur Ermittlung des Kostengewichtes abgewichen werden. Die FMH hatte mehrfach und ausführlich auf die mit diesem Verfahren verbundenen Unschärfen hingewiesen 8. Nun kann festgestellt werden, dass einige dieser von der FMH als problematisch angesehenen zwangsbewerteten DRGs aufgrund ihres inhomogenen Aufwandes und der daraus resultierenden nicht sachgerechten Vergütung für die Version 2.0 neu überarbeitet wurden. Dazu gehört die sehr inhomogene DRG B61Z Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks, die im G-DRG-System 2011 überarbeitet und umgestaltet wurde. Fälle mit Querschnittlähmung, intensivmedizinischer Komplexbehandlung und komplexer OR-Prozedur werden jetzt den Beatmungs-DRGs der Prä-MDC zugeordnet, Fälle mit Polytrauma und komplexem Eingriff der Polytrauma-MDC. Auch hier konnte die SwissDRG Version 2.0 von Arbeiten am G-DRG-System durch Übernahme von Umbauten profitieren. Zudem erfolgte eine Schärfung der Diagnosebedingung. Der in der G-DRG-Version 2011 durchgeführte Split dieser DRG in eine bewertete DRG B61A für Fälle mit komplexem operativen Eingriff und dem Entlassungsgrund wegverlegt sowie in eine unbewertete DRG B61B wurde in SwissDRG 2.0 nicht vorgenommen. Insgesamt ist so eine deutlich verbesserte Abbildung der Fälle mit Querschnittlähmung möglich. Die Überarbeitung zwangsbewerteter DRGs betrifft zudem die DRG Y01Z für Schwerbrandverletzte mit einer erheblichen Varianz der Kosten. Für SwissDRG 2.0 werden Fälle mit Verbrennungen und einer Beatmung von mehr als 499 Stunden nunmehr in die Beatmungs-DRGs der Prä-MDC eingruppiert und sind damit differenzierter abbildbar. Überarbeitung von DRGs für hochaufwendige Leistungen In der Prä-MDC fanden über die Kondensation von Beatmungs-DRGs hinaus weitere Umbauten statt. So wurde die Basis-DRG A01 Lebertransplantation für die Abbildung von Multiviszeral- Transplantationen um weitere Organtransplantationen (Darm, Niere, Pankreas) ergänzt. In der Basis-DRG A02 Transplantation von Niere und Pankreas wurde das Splitkriterium ohne/mit 8 Vgl. Stellungnahme der FMH zur SwissDRG Version 1.0, Seite 7 und Fussnote 10 7/13

8 Transplantatabstossung gestrichen und die bisherige Schweregrade A und B zur DRG A02Z zusammengefasst. In der Basis-DRG A17 Nierentransplantation wurde die Splitbedingung der DRG A17A Nierentransplantation mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates um die ABOinkompatible Transplantation ergänzt analog zu Ergänzungen des G-DRG-Systems Grössere Umbauten erfolgten auch in MDC 17 Hämatologische und solide Neubildungen. Die DRGs dieser MDC sind in Deutschland sehr häufig mit Zusatzentgelten für die zytostatische Therapie verbunden. Für die Kalkulation dieser Leistungen im SwissDRG-System müssen die Zusatzentgelt-Leistungen in die DRG einbezogen werden. Daraus ergab sich ein größerer Bedarf an Umbauten und Kondensationen mehrerer DRGs. Die SwissDRG AG weist darauf hin, dass in der ICD-10-GM 2011 die Klassifikation der Leukämien und Lymphome auf der Basis von Updates der ICD-10 der WHO komplett überarbeitet wurde. Betroffen sind die Kodebereiche C81 bis C96 des Kapitels II sowie einige Kodes aus dem Kapitel III. Die Aktualisierung der Klassifikation in diesem Bereich ist zu begrüssen. Sie wird mit der ICD-10-GM 2012 ab 2013 auch in der Schweiz verfügbar sein, mit geringen Auswirkungen auf die DRG-Gruppierung. Weiter wurde in der SwissDRG Version 2.0 die MDC 21A Polytrauma überarbeitet. Aufgrund des Umbaus der DRG B61Z für Querschnittlähmung werden in die MDC 21A Polytrauma nun auch polytraumatisierte Fälle mit akuter Querschnittlähmung eingruppiert. In MDC 21A erfolgten darüber hinaus weitere Anpassungen. So wurde die Diagnosedefinition des Polytraumas durch die Aufnahme weiterer aufwändiger Verletzungen wie z.b. Wirbelsäulenfrakturen präzisiert. Die Umbauten und Differenzierungen tragen zu einer besseren Abbildung der Aufwands- und Kostenunterschiede bei diesen hochspezialisierten Leistungen bei. Umbenennung von Basis-DRGs Im SwissDRG-System 1.0 befinden sich ebenso wie in den früheren G-DRG-Versionen inhaltlich zusammengehörige Verfahren in unterschiedlichen Basis-DRGs, teilweise auch mit unterschiedlichen Bezeichnungen. Für SwissDRG 2.0 wurden wichtige Verfahren der MDC 05 sowie der MDC 10 nunmehr in einer Basis-DRG zusammengefasst. Diese Umbauten, die im G-DRG- System 2009 begannen und 2010 fortgesetzt wurden, sind auch für SwissDRG im Hinblick auf die Transparenz und Nachvollziehbarkeit des Systems positiv zu bewerten. Verlagerung von Fällen aus MDC 23 in organspezifische MDCs Zu begrüssen ist weiter die Verlagerung von Fällen mit prophylaktischen Operationen aufgrund von bösartigen Neubildungen in der Familienanamnese aus MDC 23 in die organspezifischen MDCs, z.b. bei Mammakarzinom, wie sie auch im G-DRG-System seit 2011 umgesetzt ist. So wird eine aufwandsgerechtere Abbildung dieser Fälle erreicht. Frühreha-DRGs Die FMH bewertet es positiv, dass die 14 DRGs für die Frührehabilitation im DRG-Katalog der Version 2.0 weiter bestehen und nicht der Rehabilitation zugeordnet wurden. Eine Bewertung dieser DRGs war bislang nicht möglich. Für weitere SwissDRG Versionen ist es nun essentiell, dass die Arbeiten in den Fachgruppen zur Präzisierung der Falldefinition und der Leistungsbe- 8/13

9 schreibung sowie zur Festlegung von Abgrenzungskriterien zügig vorankommen. Eine schnellstmögliche Erfassung dieser Leistungen ist aus Sicht der FMH notwendig um zu verhindern, dass diese Fälle durch verfrühte Umbauten oder Kondensationen aufgelöst und anderen DRGs zugeordnet werden. Änderungen im Grouper-Algorithmus Im Grouper-Algorithmus der Version 2.0 wurde eine Änderung bei der Verarbeitung von Nebendiagnosen umgesetzt, so dass Nebendiagnosen auch dann für die Ermittlung des PCCL herangezogen werden, wenn sie bereits für die Definition der DRG verwendet wurden. Diese Anpassung, die im G-DRG-System für das Jahr 2010 eingeführt wurde, trägt zu einer stabileren DRG- Abfragelogik bei. Erweiterung der Fallzusammenführung für onkologische DRGs Entsprechend einem Vorschlag aus dem Antragsverfahren wurde für SwissDRG 2.0 die Ausnahmeregelung zur Fallzusammenführung bei onkologischen Behandlungsfällen geprüft. Im Ergebnis wurden weitere DRGs in die Ausnahmeregelung einbezogen. In MDC 03 Krankheiten im HNO-Bereich, MDC 09 Krankheiten an Haut, Unterhaut und Mamma und MDC 10 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten gilt die Ausnahmeregelung zur Fallzusammenführung nunmehr für 22 Basis-DRGs anstatt für nur 7 Basis-DRGs in der Version 1.0. Die Antragsumsetzung trägt zu einer sachgerechteren Vergütung der onkologischen Behandlungsfälle bei. Grouper-Versionen Die SwissDRG AG wird für die Version 2.0 vier verschiedene Grouperversionen zur Verfügung stellen. Dies sind die Katalogversion SwissDRG 2.0 zur Gruppierung der Daten des Jahres 2010, die Planungsversion I zur Gruppierung der Daten des Jahres 2011, die Planungsversion II zur Gruppierung der Daten des Jahres 2012 und schliesslich die Abrechnungsversion SwissDRG 2.0 für das Jahr Die Bereitstellung von 2 Planungsversionen war bereits für die SwissDRG Version 1.0 auf dringlichen Wunsch der Kantone, H+Die Spitäler der Schweiz und der FMH erfolgt und wird sehr begrüsst, da die Spitäler damit die Möglichkeit erhalten, bereits Mitte 2012 eine Vorbereitung, Planung und Simulation von SwissDRG 2.0 auf der Basis der CHOP 2011 vorzunehmen. 2.4 Zusatzentgelte Aufwändige und teure Leistungen können entweder durch Splitting bestehender DRGs abgebildet werden unter Zunahme der Fallpauschalen-Anzahl. Auf der anderen Seite können über mehrere DRG streuende spezielle und ressourcenintensive Verfahren mit Hilfe von Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden. Es resultiert eine Verbesserung der Kostenhomogenität der betroffenen DRG. Die Fachgesellschaften hatten in den vergangenen Antragsverfahren zahlreiche Anträge auf Zusatzentgelte gestellt. Mit der Einführung von SwissDRG im Jahr 2012 standen jedoch nur insgesamt fünf Zusatzentgelte zur Verfügung. Die Abbildung aufwändiger Verfahren mit Zusatzentgelten hat sich für die SwissDRG Version 2.0 bedauerlicherweise nicht verbessert die Anzahl Zusatzentgelte liegt unverändert bei fünf. Grund dafür ist gemäss der SwissDRG AG das Fehlen von Kostendaten spezieller und teurer Leistungen, die dem Einzelfall zugeordnet werden können. 9/13

10 Damit die finanziellen Mittel den Spitälern leistungsgerecht zugeordnet werden können, sind aus Sicht der FMH Zusatzentgelte unverzichtbar. Dies zeigen auch die Erfahrungen in Deutschland: Im G-DRG-System haben die Zusatzentgelte zurzeit sind es insgesamt 150 Zusatzentgelte wesentlich zur Systemgüte beigetragen. Aufgrund der zahlreichen fehlenden Zusatzentgelte im SwissDRG-System werden Spitäler, welche überdurchschnittlich aufwändige und teure Medikamente, Produkte und Verfahren verwenden, untervergütet, während die übrigen Spitäler entsprechend zu viel Erlös erzielen. Diese Problematik wird auch nicht durch unterschiedliche Baserates pro Spitalkategorie gelöst, denn innerhalb einer Spitalkategorie gibt es ebenfalls Spitäler, die teurere oder billigere Produkte und Verfahren anwenden. 2.5 Innovationen Zur Abbildung innovativer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden stehen zwei Vorgehensweisen zur Verfügung. Existiert ein Prozeduren-Kode in der Klassifikation, so kann das Verfahren mit einem Kode der sogenannten Reste-Klasse verschlüsselt und der Kalkulation zugeführt werden. Fehlt ein Kode, so kann das BFS auf Anfrage einen Analogie-Kode benennen, der das Verfahren annähernd beschreibt und auf dessen Basis eine Kodierung durchgeführt werden kann. Allfällige Erlösunterschiede können zwischen den Tarifpartnern verhandelt werden. Da der gesamte Prozess zur Vergütung von Innovationen gemäss des Beschlusses des Verwaltungsrates der SwissDRG AG vom ausserordentlich komplex ist, haben die FMH diesen zusammen mit H+ schematisch dargestellt. 9 Der Verwaltungsrat bestätigte am 5. Dezember 2011, dass das Schema von FMH und H+ den Entscheid des Verwaltungsrates vom korrekt darstellt. Ob dieser komplexe Prozess tatsächlich eine zeitnahe und korrekte Vergütung von Innovationen sicherstellt, muss sich erst zeigen. 2.6 Abbildungsgüte der SwissDRG Version 2.0 insgesamt Die Qualität der Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler als Kalkulationsgrundlage für das SwissDRG-System ist nach wie vor ungenügend. Hier sind gegenüber der Version 1.0 keine durchgreifenden Verbesserungen festzustellen. Die SwissDRG AG hat jedoch begrüssenswerte Massnahmen zur Verbesserung der Datenqualität definiert. 10 Dazu gehört beispielsweise die Erfassung der Medikamente und Implantate als Einzelkosten mit einer Mindestschwelle von 1000 CHF, die jedoch noch nicht für die SwissDRG Version 2.0 greift. Hinzu kommen die in den Kalkulationsdaten für SwissDRG 2.0 noch vorhandenen Unschärfen der Prozedurenabbildung auf der Basis der CHOP 11. Die aufgrund der zahlreichen Anträge der Fachgesellschaften erweiterte CHOP 2011 werden erst in die Version 3.0 einfliessen. Trotz einschränkender Voraussetzungen erfolgten in der SwissDRG-Version 2.0, wie bereits in der SwissDRG Version 1.0, umfangreiche und teilweise komplexe Überarbeitungen der DRG- Klassifikation. Dazu gehören weitere Kondensationen und Streichungen von DRGs, die Umbenennung von Basis-DRGs, der Umbau von Funktionen sowie Änderungen im Grouper- Algorithmus. Einige Umbauten und Kondensationen sind dabei nachvollziehbar. Jene zahlreichen Kondensationen, bei welchen noch wesentliche Erweiterungen und Differenzierungen durch die CHOP 2011 bevorstehen, sind jedoch eindeutig verfrüht erfolgt. Die FMH hat bereits letztes Jahr 9 vgl. Tarifdokumente Schematische Darstellung der Finanzierung neuer Leistungen und Abbildung von innovativen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden 10 Vgl. Beschluss des Verwaltungsrates der SwissDRG AG vom 5. Dezember /13

11 darauf hingewiesen, dass hier zuerst abgewartet werden soll, bis die Leistungsdaten der wesentlich erweiterten CHOP 2011 zur Verfügung stehen. 11 Die grossen Umbauten, basierend auf der ungenügenden Datenbasis, gehen mit teilweise deutlichen Kostengewichtsschwankungen einher, die durch die Anpassung der Bezugsgrösse allein kaum zu erklären sind. Es wäre relevant zu wissen, wodurch diese Änderungen begründet sind. Diese umfangreichen Umbauten und Schwankungen bringen Unruhe in das System und erschweren die Planungssicherheit der Spitäler. Die Aussagekraft des R 2 basierend auf einer ungenügenden Datenqualität ist zudem zu hinterfragen. Zu begrüssen sind die Überarbeitung von zwangsbewerteten DRGs und von pädiatriespezifischen Alterssplits. Weiter wurden Themenkomplexe aus der Weiterentwicklung des G- DRG-Systems der letzten Jahre auf eine mögliche Übernahme in das SwissDRG-System geprüft und in etlichen Bereichen umgesetzt, wie z.b. für einige DRGs für hochaufwändige Leistungen. Die SwissDRG AG kann hier von der Erfahrung und der breiten Datenbasis, die im G-DRG- System vorhanden ist, profitieren. In weiten Teilen erfolgte jedoch schon mit der SwissDRG- Version 0.3 eine Abnabelung vom G-DRG-System. Bereits damals hat die FMH darauf hingewiesen, dass diese zu früh erfolgte, denn die Schweizer Datenbasis ist noch ungenügend und die Schweiz kann durch die Abnabelung die langjährige Erfahrung von Deutschland nur noch eingeschränkt nutzen. In der SwissDRG-Version 2.0 bestehen unverändert lediglich insgesamt fünf Zusatzentgelte für die Verfahren Dialyse und Kunstherz sowie für Blutgerinnungsfaktoren. Damit ist eine leistungsgerechte Vergütung von weiteren teuren Medikamenten, Blutprodukten, Implantaten und Verfahren nicht sichergestellt. Spitäler, die weitere überdurchschnittlich teure Medikamente, Blutprodukte und Verfahren verwenden, werden damit unterfinanziert, während andere Spitäler eine zu hohe Vergütung erhalten. Der Prozess zur Vergütung von innovativen Verfahren ist zudem sehr komplex, wie das Schema der FMH und H+ zeigt. Es ist fraglich, ob innovative Verfahren damit zeitnah und korrekt vergütet werden können Schlussfolgerung und Empfehlungen für die Weiterentwicklung Da mit der SwissDRG-Version % der Kostenunterschiede von einzelnen Behandlungen und gemäss Information der SwissDRG AG ca. 20% der Kostenunterschiede zwischen Spitälern unterschiedlicher Grösse und Spitalkategorie nicht erklärt werden können, setzten sich für das Jahr 2012 differenzierte Baserates nach Spitalkategorie durch. Die Analyse der SwissDRG- Version 2.0 zeigt, dass sich u.a. aufgrund der ungenügenden Datenqualität der Spitäler und der Umsetzung von nur fünf Zusatzentgelten die Güte der SwissDRG-Version 2.0 nur marginal verbessert hat. Deshalb sind differenzierte Baserates nach Spitalkategorie bedauerlicherweise auch für das Jahr 2013 unumgänglich. Ziel muss es jedoch sein, die Systemgüte möglichst rasch so zu verbessern, dass z.b. die Behandlung eines Falles mit gleichem Schweregrad in einem Universitäts- oder Zentrumsspital bei 11 vgl. Stellungnahme der FMH zur SwissDRG Version 1.0 vom 14. April 2011, Seite vgl. Tarifdokumente Schematische Darstellung der Finanzierung neuer Leistungen und Abbildung von innovativen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. 11/13

12 vergleichbarer Qualität zu einem gleichen Preis angeboten werden kann wie in einem Regionalspital. Der Schweregrad eines Falls soll durch die Tarifstruktur bzw. durch ein höheres Kostengewicht und die notwendigen Zusatzentgelte abgebildet werden und nicht durch eine höhere Baserate. Dies deshalb, weil sonst Universitätsspitäler, Zentrumspitäler oder weitere Spitäler, welche hochspezialisierte Medizin anbieten und Patienten mit komplexen Krankheitsbildern behandeln, einen massiven Wettbewerbsnachteil haben. Niemand hat jedoch ein Interesse daran, dass systemrelevante Spitäler wie z.b. die Universitätsspitäler in finanzielle Schieflage geraten und die Versorgungssicherheit gefährdet wird. Damit das Ziel einer ausreichenden Systemgüte erreicht werden kann, schlagen wir Folgendes vor: Umsetzung der von der SwissDRG AG eingeleiteten Massnahmen zur Verbesserung der Datenqualität und engmaschige Betreuung insbesondere auch jener Spitäler, welche seit 2012 erstmals Daten erheben, damit nicht nur die Fallzahlen, sondern auch die Datenqualität erhöht wird. Anfrage des InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus), welche zusätzlichen Massnahmen zur Verbesserung der Datenqualität über die bereits eingeleiteten Massnahmen der SwissDRG AG hinaus empfehlenswert sind. Wichtig ist abgesehen davon, dass sich die Datenqualität nicht nur der chirurgischen, sondern auch der konservativen Leistungen verbessert. Prüfung und Umsetzung der von den Fachgesellschaften beantragten Zusatzentgelte zur leistungsgerechten Vergütung von teuren Medikamenten, Produkten, und Verfahren (gemäss der von der FMH im Oktober 2010 an die SwissDRG AG eingereichten Liste 13 ). Engmaschige Zusammenarbeit und wiederholtes Feedback der SwissDRG AG an jene Spitäler, welche die Medikamente, Produkte und Verfahren über 1000 CHF nicht fallbezogen erfassen. Anpassungen eines Tarifsystems sollen dem Zweck dienen, das System datengestützt präziser und homogener zu gestalten. Umbauten des Systems, die zum Teil auch sehr komplexer Natur sind, werden als Gesamtpräsentation dem Verwaltungsrat zur Genehmigung vorgelegt. Für die Umsetzung von Zusatzentgelten, die auf der Basis valider Daten kalkuliert wurden, sollte kein zusätzlicher Verwaltungsratsbeschluss erforderlich sein. Jährliches Antragsverfahren, damit die Tarifstruktur aktuell und flexibel bleibt. Verkürzung des Entwicklungszyklus von fünf auf vier Jahren. Mehr Transparenz und ausführlichere Dokumentation von Umbauten der SwissDRG- Versionen mit Quellenangabe, ob Umbauten aufgrund des Antragsverfahrens, basierend auf der G-DRG-Entwicklung oder aufgrund von eigenen Analysen der SwissDRG AG erfolgten. Aufgleisung eines beschleunigten Antragsverfahrens für Innovationen, da der heutige Prozess kompliziert und langwierig ist. Weiterführung und sogar Intensivierung der Zusammenarbeit mit dem InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) in Deutschland. Es gilt, die langjährige Erfahrung des InEK für die Schweiz zu nutzen. Die FMH kann hier nur hervorheben, dass der Austausch mit ihren deutschen Kollegen der Bundesärztekammer ausserordentlich wertvoll ist. Die Verbesserung der Datenqualität (inkl. der Daten als Grundlage für die Kalkulation von Zusatzentgelten) ist allerdings ein kontinuierlicher Prozess und dürfte einige Jahre Zeit beanspruchen. Während dieser Übergangsfrist schlagen wir Folgendes vor: 13 FMH-Antrag an den Verwaltungsrat der SwissDRG AG am : Zusatzentgelte und Ergänzende Datenlieferung 12/13

13 Übernahme der von den Schweizer Fachgesellschaften beantragten und im G-DRG-System bereits etablierten Zusatzentgelte angepasst an die Schweizer Preise. Differenzierte Baserates pro Spitalkategorie für mindestens drei Jahre. Nach drei Jahren gilt es zu überprüfen, ob diese Massnahmen noch notwendig sind. Diese sind dann nicht mehr notwendig, sobald die erforderliche Systemgüte erreicht ist und sowohl einfache als auch komplexe Fälle leistungsgerecht abgebildet sind und Zusatzentgelte für teure Medikamente, Produkte und Verfahren datengestützt kalkuliert werden konnten. Dabei sollten Zusatzentgelte überall dort zur Anwendung kommen, wo durch diese Vergütung die Homogenisierung einer DRG erreicht werden kann, ohne die Anzahl DRGs unnötig zu erhöhen. Die Übergangslösung mit differenzierten Baserates pro Spitalkategorie darf keinesfalls zur Dauerlösung werden, denn dies gefährdet die Wettbewerbsfähigkeit der Universitätsspitäler und der Spitäler mit Spitzenmedizin im Leistungsauftrag. Wir begrüssen, dass die SwissDRG AG einen Strategieworkshop organisiert, an welchem die verschiedenen Vorschläge der Partner zur Weiterentwicklung zukünftiger Tarifstrukturen diskutiert werden können. 13/13

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