Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie

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Minna Ackermann
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Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie Anlage zum Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung

1 Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie Anlage zum Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung Vom Hersteller/Vertreiber auszufüllen! Ergänzen Sie bitte fehlende Angaben in den farbig markierten Feldern und kreuzen Zutreffendes an! Angaben zum Benutzer der/des Geräte(s): (bitte immer den/die Arztnamen angeben) Anschrift: Angaben zum Eigentümer der/des Geräte(s): (Name der Praxis, des MVZ, des Krankenhauses) Angaben Standort der/des Geräte(s): (Anschrift) Die Anlage wurde/wird am... installiert. Gerätebezeichnung/Typ: Baujahr: Hersteller/Vertreiber: KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 1 von 8

2 Klasse I a Brennflecknennwert:.... (max. 1,5) c d Panoramaschichtaufnahmegerät mit eng eingeblendetem Strahlenbündel (Mindestleistung der Apparatur: 0,8 kw bei 80 kv) Generator Brennflecknennwert:. (max. 1,5) e (Mindestleistung der Apparatur: 1,0 kw bei 75 kv) kw. kv am Generator Brennflecknennwert:... (max. 1,5) Klasse II 1. (Mindestleistung der Apparatur: 30 kw bei 100 kv) 6-Pulsgenerator anderer Generator (Art): Brennflecknennwert:... (max. 2,0) 3. Für Aufnahmen am Stammskelett eine Rasteraufnahmevorrichtung mit: Streustrahlenlaufraster für Aufnahmen im Stehen und Liegen feststehendem Streustrahlenraster bei mindestens 60 Linien/cm 4. Mindest-FFA von: 1,0 m 1,5 m für Aufnahmen der Thoraxorgane 3,0 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen 5. Schichtaufnahmegerät vorhanden KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 2 von 8

3 Klasse III 1. (Mindestleistung der Apparatur: 30 kw bei 100 kv) 6-Pulsgenerator anderer Generator (Art): Brennflecknennwert:. (max. 2,0) 3. Für Aufnahmen am Stammskelett eine Rasteraufnahmevorrichtung mit: Streustrahlenlaufraster für Aufnahmen im Stehen und Liegen feststehendem Streustrahlenraster bei mindestens 60 Linien/cm 4. Mindest-FFA von: 1,0 m 5. Schichtaufnahmegerät vorhanden 1,5 m für Aufnahmen der Thoraxorgane 3,0 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen 6. Einrichtung zur Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung mit automatischer Dosisleistungsregelung 7. Caesiumjodid-Eingangsschirm und Auflösung von mindestens 2 Lp/mm über das gesamte Bildformat, bei Aufzeichnungen vom Ausgangsschirm des Röntgenbildverstärkers 8. Für Röntgenuntersuchungen des Verdauungstraktes: stufenlose Umlegbarkeit des Durchleuchtungsgerätes hin zur Kopftieflage Zielaufnahmegerät BV-Aufnahmesystem mit automatischer Umschaltung der Betriebsdaten der Röntgenröhre von der Durchleuchtung zur Aufnahme KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 3 von 8

4 Klasse IV 1. (Mindestleistung der Apparatur: 50 kw bei 100 kv) 6-Pulsgenerator anderer Generator (Art): Bei Zweiebenen-Simultan-Serienangiographien gestatten beide Röhren (ggf. zusammen) die volle Ausnutzung der Generatornennleistung 2. Brennflecknennwert:.... (max. 1,5) 3. Für Aufnahmen am Stammskelett eine Rasteraufnahmevorrichtung mit: Streustrahlenlaufraster für Aufnahmen im Stehen und Liegen feststehendem Streustrahlenraster bei mindestens 60 Linien/cm 4. Mindest-FFA von: 1,0 m 5. Schichtaufnahmegerät vorhanden 1,5 m für Aufnahmen der Thoraxorgane 3,0 m für Wirbelsäulenganzaufnahmen 6. Einrichtung zur Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung mit automatischer Dosisleistungsregelung 7. Caesiumjodid-Eingangsschirm und Auflösung von mindestens 2 Lp/mm über das gesamte Bildformat, bei Aufzeichnungen vom Ausgangsschirm des Röntgenbildverstärkers 8. Für Röntgenuntersuchungen des Verdauungstraktes: stufenlose Umlegbarkeit des Durchleuchtungsgerätes hin zur Kopftieflage Zielaufnahmegerät BV-Aufnahmesystem mit automatischer Umschaltung der Betriebsdaten der Röntgenröhre von der Durchleuchtung zur Aufnahme 9. Für angiographische Serienaufnahmen: automatischer Filmwechsler automatischer Kassettenwechsler BV-Aufnahmesystem Kinematographie-Einrichtung KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 4 von 8

5 Klasse V 1. (Mindestleistung der Apparatur: 1 kw bei 75 kv). kw... kv 2. Brennflecknennwert:.... (max. 1,8 ) Mindestleistung der Apparatur: (Auch kleiner als 1 kw bei 75 kv für Untersuchungen der peripheren Extremitäten - ausschl. Knie - ). kw kv am Generator Brennflecknennwert: (max. 0,3 ) 3. Die Voraussetzungen bei digitaler Bildaufzeichnung werden erfüllt Klasse VI 1. (Mindestleistung der Apparatur: 2 kw bei 90 kv). kw... kv 2-Pulsgenerator (mit digitalem Bildspeicher: 1 kw) 2. Brennflecknennwert: (max. 1,8 ) 3. Die Voraussetzungen bei digitaler Bildaufzeichnung werden erfüllt Klasse VIII Computertomographie (Mindestleistung der Apparatur: 10 kw bei 100 kv) Fehlende Angaben in den farbigen Feldern bitte ergänzen. kw... kv KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 5 von 8

6 Klasse IX DSA (außer Herz) 1. (Mindestleistung der Apparatur: 50 kw bei 100 kv) anderer Generator (Art): Einstellung der Aufnahmedaten aus: Testschussdaten Durchleuchtungsdaten 3. Brennflecknennwert:.... (max. 1,5) 4. C-Bogen mindestens 36 cm Bildverstärkter vorhanden Klasse X DSA (Herz) 1. (Mindestleistung der Apparatur: 80 kw bei 100 kv) anderer Generator (Art): Einstellung der Aufnahmedaten aus: Testschussdaten Durchleuchtungsdaten 3. Brennflecknennwert:.... (max. 1,5) 4. C-Bogen mindestens 36 cm Bildverstärkter vorhanden Klasse XI Knochendichtemessung Knochendichtemessung mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA) Strahlenerzeugungssystem mit Röntgenröhre Zutreffendes bitte ankreuzen KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 6 von 8

7 Klasse XII Digitale Bildverstärker-Radiographie 1. Digitale Bildverstärker-Radiographie (digitale Durchleuchtung, digitale Aufnahme, digitale Subtraktion) Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV (Mindestleistung der Apparatur: 50 kw bei 100 kv) anderer Generator (Art): Brennflecknennwert:.... (max. 1,5) 3. Die Mindestanforderungen an die Ausstattung der Unterersuchungseinrichtung entsprechen den Klassen I bis VI und wurden dort bestätigt und zusätzlich 4. Hochauflösende Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung 5. C-Bogen mindestens 36 cm Bildverstärkter vorhanden Klasse XIII Digitale Lumineszenz-Radiographie 1. Digitale Lumineszenz-Radiographie (digitale Aufnahmen, digitale Subtraktion) Untersuchungen wie in den Klassen I bis IV (Mindestleistung der Apparatur: 30 kw bei 100 kv) 6-Pulsgenerator anderer Generator (Art): Brennflecknennwert:... (max. 1,8) 3. Die Mindestanforderungen an die Ausstattung der Unterersuchungseinrichtung entsprechen den Klassen I bis VI und wurden dort bestätigt und zusätzlich 4. Formate der Speicherleuchtstofffolien entsprechend der untersuchten Region und Fragestellung 5. C-Bogen mit mindestens 36 cm Bildverstärker vorhanden KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 7 von 8

8 Zusatzanforderung nach der Vereinbarung invasive Kardiolgie 1. Die Röntgeneinrichtung nach der Apparateklasse... wurde vor in Kraft treten der Vereinbarung invasive Kardiologie ( ) betrieben und verfügt über eine Dokumentationsmöglichkeit mittels: Kinokamera Digitaler analoger Bildplatte einer CD-Medical, die dem DICOM-ACC/ESC Standard nicht entspricht und kann daher in der vertragsärztlichen Versorgung weiter verwendet werden. 2. Die Röntgeneinrichtung nach der Apparateklasse... verfügt über die Möglichkeit der Dokumentation der Katheterisierung mittels CD-Medical im DICOM-ACC/ESC Standard Gewährleistungsgarantie Hiermit wird ausdrücklich versichert, dass das/die umseitig aufgeführte(n) Gerät(e) den Klassen I bis XIII mit der/den Bezeichnung(en) die gesetzlichen Voraussetzungen und die Anforderungen nach der jeweils gültigen Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie erfüllt/erfüllen. Ort u. Datum (Stempel und Unterschrift des Herstellers/Vertreibers) KVWL - Geschäftsbereich Versorgungsqualität - Robert-Schimrigk-Str Dortmund Stand: Seite 8 von 8

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Gerätemeldung über die verwendete Röntgeneinrichtung Anwendungsklassen II bis VI,XII und XIII (vom Praxisinhaber/Vertretungsberechtigten auszufüllen)

Bitte zurücksenden an: Chemnitz PF 11 64 09070 Chemnitz Dresden PF 10 06 41 01076 Dresden Leipzig PF 24 11 52 04331 Leipzig Betreiberstempel 1. Allgemeine Angaben Gerätemeldung über die verwendete Röntgeneinrichtung