Antrag auf Bewilligung einer Teilhabeassistenz; Leistungen der Eingliederungshilfe gemäß 53, 54 Sozialgesetzbuch (SGB) XII

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1 Antrag auf Bewilligung einer Teilhabeassistenz; Leistungen der Eingliederungshilfe gemäß 53, 54 Sozialgesetzbuch (SGB) XII An Kreisausschuss des Wetteraukreises Fachstelle Europaplatz Friedberg Datum Bitte füllen Sie den Antrag vollständig aus! Bitte machen Sie handschriftliche Angaben in Druckschrift. Erstantrag Folgeantrag Angaben zum Kind geboren am Geburtsort Krankenversicherung Staatsangehörigkeit ausländerrechtlicher Status Name der Schule zugezogen am: der Schule Angaben der Eltern Mutter Vater Geboren am Geburtsort (wenn abweichend) Staatsangehörigkeit Telefonnummer -Adresse sorgeberechtigt ja nein ja nein Sorgerechtsregelung Wenn ja, Aktenzeichen: Seite 1 von 5

2 Besteht eine Vormundschaft/Pflegschaft für das Kind? 1 Angaben zu des/der Sorgeberechtigten Bestallung eines Vormundes besteht seit: eingeleitet am: Bestallung durch Amtsgericht Aktenzeichen Angaben zur Behinderung Es liegt eine wesentliche Behinderung vor: Diagnose: Gutachten (bitte beifügen) von vom Art der Behinderung: körperbehindert Sinnesbeeinträchtigung (Hören/Sehen) geistig behindert mehrfach körperbehindert seelisch behindert Autismus (geistig / seelisch / frühkindlich) Pflegegrad: Medizinischer Dienst der Krankversicherung (MDK): Gutachten vom (bitte beifügen) Die Teilhabeassistenz ist aufgrund eines Unfalls erforderlich. Es bestehen Ansprüche gegenüber einer Versicherungsgesellschaft. Versicherungsträger: Es bestehen Ansprüche gegenüber dem gesetzlichen Träger der Unfallversicherung. 1 Nur auszufüllen, wenn Vormundschaft/Pflegschaft besteht oder eingeleitet wurde Seite 2 von 5

3 Bisher beteiligte Ärzte, Therapeuten u. ä. (Bitte Atteste, Berichte, Stellungnahmen etc.) beifügen Zeitraum von-bis Name des Arztes/Therapeuten Spezialisierung Bisherige Eingliederungshilfemaßnahmen und Therapien Maßnahme Physiotherapie Zeitraum von-bis Ergotherapie Logopädie Frühförderung Jugendamt Erziehungsberatungsstelle/Familienberatungsstelle Frühberatung Institutsambulanz Familienentlastender Dienst Alltagsassistenz Integrationsplatz Kiga/Kita Teilhabeassistenz Seite 3 von 5

4 Aktueller Bedarf aus Sicht der Erziehungs/-Sorgeberechtigten Benötigt Ihr Kind Unterstützung/Hilfsmittel beim Sehen und/oder Hören? welche: Braucht Ihr Kind Unterstützung bei der Verständigung/Kommunikation? Beweglichkeit/Fortbewegung Benötigt Ihr Kind Unterstützung (Rollstuhl etc) welche: für was: wie oft: Benötigt Ihr Kind Hilfe bei alltagspraktischen Tätigkeiten (An-/Auskleiden, Ernährung) Folgende Unterlagen müssen beigefügt werden (wenn vorhanden) - Zuweisung zur Schule (Bescheid Staatliches Schulamt) - fachärztliche Gutachten - förderdiagnostische Stellungnahme(n) mit Intelligenzdiagnostik - Schulbericht mit Anlagen - Förderplan - Bericht des Beratungs- und Förderzentrums - Stellungnahme des Förderausschusses - Bericht des schulpsychologischen Dienstes - Therapeutenberichte - Pflegegeldbescheid mit Pflegegutachten der Pflegekasse - MDK-Gutachten Seite 4 von 5

5 Hinweis: In Absprache mit der Schule kann eine Teilhabeassistenz die Betreuung mehrerer Kinder übernehmen (Poollösung) und es erfolgt in diesen Fällen keine Einzelbetreuung. Ich nehme/wir nehmen zur Kenntnis, dass vom des Kreisausschusses des Wetteraukreises, Europaplatz, Friedberg, Sozialdaten von mir/uns auf Grund meines/unseres Antrags auf Bewilligung einer Teilhabeassistenz gemäß 53, 54 SGB XII erhoben werden. Schutz von medizinischen, persönlichen und Sozialdaten beim Austausch von Informationen und Unterlagen zwischen Dienststellen des Landkreises Wetterau und den Leistungserbringern. Die Daten dienen der Leistungsgewährung durch die Fachstelle des Wetteraukreises sowie der Auswertung zu Statistikzwecken. Die Datenerhebung ist gedeckt durch die 53, 54 SGB XII in Verbindung mit 67 ff SGB X und den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes (BdatSchg). Ort, Datum Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (alleiniges Sorgerecht) Unterschrift der gesetzlichen Vertreter (gemeinsames Sorgerecht) Seite 5 von 5