Überprüfung von kassenleistungspflichtigen Operationen an plastisch-chirurgischem Krankengut

Transkript

1 Aus der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H.-U. Steinau Überprüfung von kassenleistungspflichtigen Operationen an plastisch-chirurgischem Krankengut Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Jesco Wolf Frederic von Ohlen aus Hamm 2005

2 Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. H.-U. Steinau Prof. Dr. med. R. Smektala Tag der mündlichen Prüfung:

3 INHALTSVERZEICHNIS SEITE 1 Einleitung 3 2 Material und Methode Einsparungen und Kosten Einsparungen Kosten durch Schriftverkehr durch Gutachten durch Gerichtsverfahren 9 3 Ergebnisse Übersicht Mammareduktionsplastiken Bauchdeckenplastiken Weitere Indikationen Berechnung der Einsparungen Bei der Art der Behandlung Bei der Liegedauer Bei Heil- und Hilfsmitteln Zusammenfassung der Einsparungen Berechnung der Kosten Durch Schriftverkehr Durch Gutachten Durch Gerichtsverfahren Tabellarische Übersicht der Einsparungen und Kosten 27 4 Diskussion Stationen zur Erlangung einer Kostenübernahmeerklärung 28 für stationäre operative Therapie 4.2 Problematik der Begutachtung am Beispiel der Makromastie Grundlagen und Studien 31 1

4 4.2.2 Krankenkassen und MDK Beispiele für ungleiche Beurteilung bei Makromastie Bericht der Projektgruppe des MDS zur Begutachtung 40 der Makromastie Stellungnahme zu dem Bericht der Projektgruppe des MSD Vorschläge für objektive Operationsindikationen bei Makromstie Beispiele für unüberlegte Anfragen Vergleich Einsparungen-Kosten der Krankenkassen Rechnung Ergebnis des Kostenvergleichs Ergebnis Verbesserungsvorschläge 50 5 Zusammenfassung 52 6 Literatur 54 7 Appendix Aufgaben der Krankenkassen Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern Kassenärztliche Vereinigung Organisation der Krankenkassen Verbände der Krankenkassen Finanzierung Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz 67 8 Lebenslauf 70 2

5 1. EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG Es wird eine Untersuchung zum Schriftverkehr zwischen der Klinik für plastische Chirurgie des Bergmannsheils in Bochum mit den Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vorgelegt, die die diagnostische Effizienz, Entscheidungsvalidität und die damit verbundenen finanziellen Auswirkungen unter den Bedingungen einer chirurgischen Spezialabteilung kritisch hinterfragt. Dies geschieht vor dem Hintergrund, dass Ärzte, Schwestern, Sekretariate, Datenverarbeitung und Archivmitarbeiter sich einem ständig zunehmenden Schriftverkehr mit den Krankenkassen und dem MDK ausgesetzt sehen. Für die Beantwortung der zahlreichen Formulare und Fragebögen muss Zeit verwendet werden, die bei der Betreuung der Erkrankten fehlt. Die Patienten selbst sind mit zunehmenden Arbeitsausfällen, Fahrtkosten und frustrierenden Formalismen konfrontiert. Das Gebiet der plastischen Chirurgie eignet sich in besonderem Maße für diese Untersuchung, da es hier gehäuft zu Streitfällen kommt. Die Situation verhält sich unter den Auswirkungen aktueller Sparmaßnahmen im Gesundheitssystem folgendermaßen: Auf der Seite der Krankenkassen steigt die Anzahl der in Auftrag gegebenen Gutachten dramatisch an. So wurde die Anzahl der beim MDK beschäftigten Ärzte in den letzten 6 Jahren fast verdoppelt. Am waren allein beim MDK Westfalen-Lippe 225 Ärzte beschäftigt, bundesweit unter 6240 Mitarbeitern 1955 Ärzte, was einem jährlichen Kostenvolumen von insgesamt 895 Millionen entspricht.[17] [18] Vergegenwärtigen wir uns, dass diese Ärztegruppe und der Verwaltungsapparat nicht direkt an der Behandlung der Patienten beteiligt sind, bedarf es einer kritischen Analyse der Notwendigkeit und ökonomischen Rechtfertigung. 3

6 Darüberhinaus werden alternative Möglichkeiten zur Kommunikationsverbesserung und Systemkorrekturen vorgeschlagen. Der Gesamtaufwand könnte seine Rechtfertigung finden, wenn er zu einer Vereinfachung und Reduzierung der Behandlungspfade führt und wenn signifikante Einsparungen von Behandlungskosten durch eine Änderung der Art der Behandlung oder eine Verkürzung von Krankenhausaufenthalten resultiert. Unter diesem Gesichtspunkt wurden konsekutiv 2000 Krankenakten überprüft und ausgewertet. Es handelt sich um eine Pilotuntersuchung zur Formulierung einer These, da es hierzu bislang keine Literatur gibt Untersuchte Fälle können nicht benutzt werden, um generelle Aussagen über chirurgische Fälle zu machen. 4

7 2. Material und Methode Die dieser Arbeit zugrundeliegenden Daten resultieren aus 2000 konsekutiven Akten stationär aufgenommener Patienten, die in der Zeit vom bis zum hier in der Klinik für Plastische Chirurgie, Schwerbrandverletzte und Handchirurgie im Bergmannsheil Bochum aufgenommen wurden. Zum Zeitpunkt der Untersuchung waren diese Unterlagen im Zentralarchiv des Bergmannsheils Bochum gespeichert. Von den Mitarbeitern der Klinik für Plastische Chirurgie, Schwerbrandverletzte und Handchirurgie wurde der gesamte Schriftverkehr mit den Krankenkassen oder dem MDK in den Krankenunterlagen abgeheftet. Um diesen Schriftverkehr näher zu untersuchen wurden zunächst sämtliche stationären Akten gesichtet und Schreiben der Krankenkassen oder des MDK separiert. Die so ausgewählten Akten wurden dann auf gutachterliche Tätigkeit des MDK, stattgehabte Gerichtsverhandlungen und deren Auswirkungen auf den Verlauf der Behandlung hin untersucht, und auch eventuelle Umverteilungen der Kosten zwischen Krankenhaus, Patient und Krankenkasse überprüft. Die Literaturrecherche basiert auf online-datenbanken (pubmed, medline, ZBMed und medpilot) sowie Stichwortsuche mit Internet-Suchmaschienen (google, yahoo). Der Zeitpunkt der Datenerhebung liegt vor DRG-Einführung. Zur besseren Vergleichbarkeit werden die Berechnungen zu den Kosten sowohl nach dem damals gültigen Abrechnungsverfahren, als auch unter DRG-Bedingungen durchgeführt. 5

8 2.1 Einsparungen und Kosten Es werden Einsparungen und Kosten der Krankenkassen berechnet Einsparungen Einsparungen der Krankenkassen können Änderungen in der Art der Behandlung, durch kürzere Liegezeiten sowie durch Einsparungen bei Heil- und Hilfmitteln entstehen. Bei der Art der Behandlung ließen sich für die Krankenkassen die Kosten senken, wenn durch die Schreiben Behandlungen, die unberechtigt zu Lasten der Krankenkassen durchgeführt werden sollten, verweigert oder durch eine kostengünstigere ersetzt würde. Vor DRG-Bedingungen entstanden die Kosten durch Operation, Anästhesie und stationärem Aufenthalt. Zur Ermittlung der Gesamtsumme werden die einzelnen Posten addiert. Unter aktuellen DRG-Bedingungen werden die Operationen durch eine Fallpauschale, die unabhängig von der Liegedauer ist beglichen. Sollte sich durch die Anschreiben die Liegedauer der Patienten verringern, so kann auch hierdurch ein finanzieller Nutzen für die Krankenkassen entstehen. Auf die Liegedauern im einzelnen wird nur bei den Mammareduktionsplastiken eingegangen, da sie den größten Anteil von Schreiben der Krankenkassen und des MDK veranlassen. Zur Berechnung der Einsparungen durch eine verkürzte Liegedauer werden die Liegedauern von Patienten, die ohne Anfragen ihrer Krankenkassen operiert wurden mit denen von Patienten mit Anfrage sowie mit durchschnittlichen Liegezeiten anderer Krankenhäuser verglichen. 6

9 Ein finanzieller Nutzen für die Krankenkassen könnte sich daraus ergeben, dass sie durch die Gutachten und den Schriftverkehr Geld bei den vom Krankenhaus verordneten Heil- und Hilfsmitteln einsparen. Zur Berechnung werden die einzelnen Einsparungen, die anhand der Akten ermittelt werden konnten, addiert Kosten... Auf der anderen Seite sind dem Gesundheitssystem durch diesen Mehraufwand auch Kosten entstanden durch Schriftverkehr Bevor ein Patient operiert werden kann, müssen zwischen verschiedenen Einrichtungen Briefe versendet werden. Jeder Patient, der eine Operation anstrebt und sich bei den plastischen Chirurgen des Bergmannsheils Bochum vorstellt, wird dort auf die Notwendigkeit einer entsprechenden Behandlung untersucht. Er und/oder sein Hausarzt erhält einen Arztbrief in Kopie, in dem der Befund, sowie der Therapievorschlag, enthalten sind. Der Hausarzt beantragt, wenn die empfohlene Therapie in einer Operation besteht und der Patient mit der Operation einverstanden ist, die Kostenübernahme für die anstehende Operation bei der Krankenkasse. Stimmt der Sachbearbeiter, der im Regelfall nicht über höhere Sachkenntnisse verfügen kann, als der beurteilende Arzt, mit der Ansicht der plastischen Chirurgen dahingehend überein, dass es sich um eine medizinisch indizierte Operation handelt und die Krankenkasse die Kosten für die Behandlung übernimmt, so teilt sie dieses dem Patienten in schriftlicher Form mit. Mit dieser Kostenübernahmeerklärung stellt sich der Patient nun wieder in der Abteilung, die die Operation durchführen soll, vor. 7

10 Jetzt kann zwischen dem Patienten und der Abteilung für plastische Chirurgie ein Termin zur Operation vereinbart oder bestätigt werden. An zusätzlichen Kosten bedeutet diese Vorgehensweise, dass für jeden Patienten ein Arztbrief kopiert und dem Hausarzt zugesendet werden muss. Der Hausarzt muss nun bei der Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Von der Krankenkasse geht eine Antwort zurück an den Patienten gesendet. Dies ergibt pro Patient jeweils einen Brief vom Krankenhaus, vom Hausarzt und von den Krankenkassen mit jeweils 55 Cent Porto. Zusätzlich entstehen noch Kosten für Kopien, Briefumschläge und die durch den Schriftverkehr entstehende Arbeitszeit. Die Kosten für Kopien und Briefumschläge belaufen sich auf ungefähr 5 Cent pro Brief. Die Kosten, die durch die für den Schriftverkehr verwendete Arbeitszeit entstehen, lassen sich nur annähernd abschätzen. Jeder Brief muss (eventuell nach Sichtung der Unterlagen) diktiert, geschrieben, in einen Briefumschlag gepackt, adressiert, aufgegeben und dann vom Adressaten geöffnet, gelesen und eventuell bearbeitet werden. Telefonische Rückfragen entstehen zusätzlich. Bei Briefen, die nur zur Kenntnisnahme sind, ist der Zeitaufwand geringer, als bei denen, die um eine Stellungnahme bitten. So müssen für die Beantwortung häufig noch die Krankenunterlagen im Archiv angefordert und herausgesucht werden. Von den Mitarbeitern des Archivs müssen die Unterlagen zum Sekretariat gebracht und von hier aus nun dem bearbeitenden Mitarbeiter vorgelegt werden. Wenn der Brief fertig beantwortet ist, müssen die Unterlagen wieder zurück ins Archiv transportiert und einsortiert werden. Pro Brief wird für die zuvor aufgeführten Tätigkeiten im Schnitt eine Arbeitszeit von 5 Minuten angesetzt. 8

11 Um eine Vorstellung davon zu bekommen, welche Kosten durch die verwendete Arbeitszeit entstehen, muss der durchschnittliche Stundenlohn für die beteiligten Berufsgruppen ermittelt werden durch Gutachten Weitere Kosten sind durch Gutachten des MDK entstanden. Bei der Aktendurchsicht wurden nur Fälle erfasst, bei denen entweder ein Schreiben des MDK an das Bergmannsheil Bochum vorlag, oder bei denen aus den Schreiben der Krankenkasse hervorgeht, dass der MDK um Rat gefragt worden ist. Die Fälle, bei denen der MDK gutachterlich tätig geworden ist und die Entscheidung ohne Rückmeldung erfolgte, können anhand der Akten nicht erkannt werden. Danach ist von einer weit größeren Anzahl von Fällen auszugehen, in denen der MDK in seiner beratenden Funktion tätig geworden ist. Offizielle Stellungnahmen des MDK zu den durch Gutachten entstehenden Kosten waren trotz intensiver Nachfrage nicht zu erlangen. Die Kosten für diese Tätigkeit seien nach Aussage des MDK am ehesten durch die GOÄ abgebildet durch Gerichtsverfahren Kosten entstehen den Krankenkassen durch die gerichtliche Klärung der Streitigkeiten mit Patienten. Diese fällt in den Zuständigkeitsbereich der Sozialgerichte. Gesetzlich versicherte Patienten zahlen unabhängig vom Ergebnis der Verhandlung keine Gebühren. Die Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts zahlen für jede Gerichtsverhandlung unabhängig vom Streitwert eine Pauschalgebühr. 9

12 Für den Fall, dass die Krankenkasse den Prozess verliert hat sie auch die Anwaltskosten des Patienten zu tragen. 10

13 3. Ergebnisse 3.1 Übersicht Bei der Untersuchung der 2000 Akten finden sich 146 Schriftwechsel mit Krankenkassen. Das entspricht 7.3%. 7% Akten ohne Anfrage Akten mit Anfragen 93% Abbildung 1: Anteil der Akten mit Anfragen an der Gesamtzahl der Akten Aus diesen 146 Akten geht in 70 Fällen hervor, dass der MDK von den Krankenkassen um Rat gefragt wird. Das entspricht 48%. 48% 52% Anfragen ohne MDK Anfragen mit MDK Abbildung 2: Anteil der Anfragen mit MDK an der Gesamtzahl der Anfragen 11

14 Bei den Schreiben der Krankenkassen werden 34 mal Krankenunterlagen angefordert. Hierfür werden verschiedene Gründe genannt. Als häufigste Ursache für Anfragen gilt die Prüfung der Arbeitsunfähigkeit. Hinzu kommen zahlreiche Anforderungen, durch die die Krankenkassen besser die Krankheitssituation der Patienten beurteilen oder Rehamaßnahmen einleiten können. Einige Krankenunterlagen werden auch zur Überprüfung der Behandlung von den Krankenkassen angefordert. In 40 Schreiben der Krankenkassen wird das Personal des Bergmannsheils um eine schriftliche Stellungnahme gebeten. Bei diesen Stellungnahmen geht es häufig (12 mal) um Stellungnahmen zur Arbeitsunfähigkeit von Patienten, häufig (ebenfalls 12 mal) aber auch um die Beantwortung von Fragebögen, zum Beispiel zur Rehabilitation. Die verbleibenden 16 Anträge mit der Bitte um Stellungnahme haben verschiedenste Inhalte wie die Frage nach dem Krankheitszustand eines Patienten oder dessen Behandlung. 3.2 Mammareduktionsplastiken In 36 Fällen handelt es sich um Anschreiben zu Mammareduktionsplastiken, die von den Mitarbeitern der Klinik für plastische Chirurgie, Handchirurgie und Schwerbrandverletzte zuvor als medizinisch indiziert eingestuft wurden. Insgesamt wurden in dem untersuchten Zeitraum 125 Mammareduktionsplastiken durchgeführt. Aus den Akten geht hervor, dass in mindestens 15 dieser Fälle der MDK von den Krankenkassen zur Überprüfung, ob es sich um eine kassenpflichtige Leistung handelt, zu Rate gezogen wurde. Das entspricht 42% der 36 gefundenen Unterlagen zu Mammareduktionsplastiken. In 35 der 36 Akten erklärt sich die Krankenkasse teilweise direkt, teilweise nach Beratung mit dem MDK, bereit, die Kosten für die Operation zu übernehmen. In einem Fall lehnt die Krankenkasse die Übernahme der Behandlungskosten nach Beratung mit dem MDK zunächst ab. Hier kam es zum Widerspruch durch die Patientin. Nach einer erneuten Prüfung des Krankheitszustandes der Patientin durch 12

15 den MDK revidiert dieser die vorherige Ablehnung der Kostenübernahme und stimmt einer Kostenübernahme zu. Die durchschnittliche stationäre Liegedauer der Patientinnen mit Mammreduktionsplastiken, in deren Akten sich Schreiben von Krankenkassen oder des MDK finden ließen, beträgt 5,56 Tage. 3% 39% 58% direkte Kostenüernahme ohne MDK direkte Kostenübernahme mit MDK Kostenübernahme erst nach Widerspruch Abbildung 3: Anzahl der Kostenübernahmeerklärungen ohne MDK, mit MDK und nach Widerspruch bei Akten mit Anfragen bei Mammareduktionsplastiken. 3.3 Bauchdeckenplastiken 13 Schreiben betreffen Bauchdeckenplastiken. Aus 8 dieser 13 Schreiben geht hervor, dass der MDK um Rat gefragt wurde. In 3 Fällen handelt es sich um eine Kostenablehnung für die geplante Operation. Bei einer der Kostenablehnungen legte der Patient Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse ein. Nach einer erneuten Prüfung des Zustandes des Patienten durch den MDK kommt es zu einer erneuten Ablehnung der Kostenübernahme. Auch gegen diesen Bescheid legt der Patient Widerspruch ein. Aus den Unterlagen geht hervor, dass die Bauchdeckenplastik schließlich im Bergmannsheil durchgeführt wurde und die Kosten von der Krankenkasse übernommen wurden. 13

16 In 10 Fällen stimmte die Krankenkasse einer Bauchdeckenplastik zu ihren Lasten direkt zu. 6 mal nahm die Krankenkasse hierbei die gutachterliche Funktion des MDK in Anspruch. Die Kosten für 2 Bauchdeckenplastiken wurden von der Krankenkasse nicht übernommen. Bei einer dieser Kostenübernahmeablehnungen wurde die Operation von den plastischen Chirurgen des Bergmannsheils als medizinisch indiziert angesehen. Diese Meinung teilten die Mitarbeiter des MDK nicht und lehnten eine Behandlung der Patientin zu Lasten der Krankenkasse ab. Letztendlich bezahlte die Patientin die Operation privat. Bei der anderen Kostenübernahmeablehnung wurde von den plastischen Chirurgen eine Bauchdeckenplastik vorgeschlagen. Die Patientin wurde von den plastischen Chirurgen zur Klärung der Kostenübernahme an ihre Krankenkasse verwiesen, woraufhin von dieser der Bescheid über die Kostenübernahmeablehnung erfolgte. 8% 8% 8% 45% 31% direkte Kostenübernahme ohne MDK direkte Kostenübernahme mit MDK Kostenübernahme mit MDK nach Widerspruch keine Kostenübernahme ohne MDK keine Kostenübernahme mit MDK Abbildung 4: Kostenübernahmeerklärungen und Ablehnungen bei Bauchdeckenplastiken. 14

17 3.4 Weitere Indikationen 2 Anschreiben der Krankenkassen betreffen Patienten, die sich mit grotesken Fettverteilungsstörungen bei den plastischen Chirurgen vorgestellt haben. In beiden Fällen wurde von den Ärzten eine Liposuktion zu Lasten der Krankenkasse empfohlen, da es sich hier nach Ansicht der Ärzte um eine medizinisch indizierte Operation handelt. Im einen Fall wurde eine Kostenübernahme zunächst von dem MDK abgelehnt. Zur Begründung wird angeführt, dass aus den angegebenen Daten keine Kassenleistungspflicht erkennbar sei, somit könne die Krankenkasse die Kosten der Operation nicht übernehmen. Um möglicherweise doch noch zu einer positiven Entscheidung zu kommen werden nähere Angaben zu dem Befund, den körperlichen Einschränkungen und den Nebenerkrankungen angefordert. Nach dem Erhalt weiterer Angaben und der Erstellung einer weiteren Beurteilung des Falles durch den MDK hat die Krankenkasse die Kosten für die Operation übernommen. Bei dem zweiten Fall wurde die Kostenübernahme für die geplante Operation ebenfalls zunächst vom MDK abgelehnt. In dem Gutachten wird ausgeführt, dass es sich nicht um eine Krankheit im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung handelt. Gegen diesen Bescheid legte die Patientin Widerspruch ein. In dem erneuten Gutachten des MDK ändert dieser seine vorherige Meinung und stimmt einer Operation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu. Unter den Akten befinden sich 3 Schreiben zu Mammaaugmentationsplastiken. Es handelt sich dabei um eine Kostenübernahmeerklärung bei Mammahypoplasie ohne gutachterliche Tätigkeit des MDK. In einem Fall kommt es zu einer Kostenübernahmeerklärung bei einer diagnostizierten Mammahypoplasie nach vorheriger Beratung der Krankenkasse durch den MDK. 15

18 In diesen 2 Fällen ist zuvor auch von den Ärzten der Abteilung für plastische Chirurgie eine medizinische Indikation für eine Mammaaugmentationplastik gestellt worden. Das 3. Schreiben enthält eine Absage für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Der Fall ist zuvor durch den MDK überprüft worden, der dann zu diesem Ergebnis kam. Der MDK schreibt, dass es sich bei der Operation um eine rein kosmetische Operation handelt. Die Patientin war vorher bereits zur Beurteilung ihrer Krankheit in der Klinik für plastische Chirurgie am Bergmannsheil Bochum. Auch hier kamen die Ärzte zu dem Ergebnis, dass es sich hier um eine rein kosmetische Operation handelt. Dies stand auch klar in der Kostenvereinbarung, die die Patientin von den Mitarbeitern des Bergmannsheils bekommen hatte. Auch die Rechnung enthielt klare Angaben darüber, dass es sich um eine typische kosmetische Operation handelte, bei der eine Kostenerstattung durch die Krankenversicherungsträger nicht möglich war. Diese Rechnung wurde jedoch trotz der klaren Einstufung von der Patientin bei der Krankenkasse eingereicht, um Kostenübernahme gebeten und von dort negativ beschieden. In den Akten finden sich 5 weitere Schreiben, die Reaugmentationsplastiken bei Kapselbildung betreffen. Im ersten Fall betrifft das Schreiben eine Patientin, die sich 4 Jahre zuvor Implantate einsetzen ließ. Der jetzige Befund zeigt eine Ptose beider Brüste, sowie ein Fibroadenom in der einen Brust. Die Patientin wünschte eine Tumor-Entfernung, den Austausch der Implantate und eine Hautmantelstraffung. In dem Schreiben der Krankenkasse wird nun nach der Indikation zur Implantatentfernung und nach der Lage des Fibroadenoms zu dem Implantat gefragt, da diese Angaben benötigt werden, um einer Kostenübernahme zuzustimmen. Die Kosten für die Operation wurden nach Zusendung der Informationen von der Krankenkasse übernommen. 16

19 Ein Anschreiben betrifft eine Patientin, die vor 10 Jahren Silikonimplantate in beiden Brüsten erhielt. Als Indikation für die Implantation galt die Ablatio der einen Brust aufgrund eines Mammacarzinoms. Das Implantat der zweiten Brust sollte die entstandene Asymmetrie ausgleichen. Jetzt bestand eine geringgradige Verziehung im medialen unteren Quadranten, sowie eine leichte Größenminderung der kontralateralen Seite. In einem ersten Gutachten des MDK lehnt dieser einen Implantatwechsel zu Lasten der Krankenversicherung ab. Als Begründung nennt der MDK, dass eine nur leichte Asymmetrie und damit keine Entstellung vorliegt. Auch eine Kapselfibrose sei nicht zu tasten gewesen. Die Verweildauer der vor 10 Jahren implantierten Implantate berechtige nicht zu einem Implantatwechsel zu Lasten der Krankenversicherung. Daraufhin kommt es zum Widerspruch durch die Patientin und zu einem erneuten Gutachten durch die Mitarbeiter des MDK. In diesem 2. Gutachten wiederruft der MDK sein vorheriges Gutachten und stimmt einem Implantatwechsel zu Lasten der Krankenversicherung zu. Bei den restlichen 3 Schreiben handelt es sich um Kostenübernahmeerklärungen für Implantatentfernungen und Beseitigung der Kapselfibrosen. Die Kosten für Neuimplantate und deren Folgekosten werden nicht von der Krankenkasse übernommen, obwohl Schmerzen und Kapselbildung als Krankheitswert gelten. Bei 2 Schreiben der Krankenkassen handelt es sich um Ablehnungen zur Kostenübernahme eines Schulterabduktionskissens bei Plexus-brachialisläsionen. Die Krankenkasse erkannte die Notwendigkeit einer Abduktionspolsterung des Armes an. Die Ablehnung der Kostenübernahme für das Abduktionskissen wird damit begründet, dass sich anstelle des Abduktionskissens auch Gegenstände des täglichen Lebens verwenden lassen. 11 Schreiben der Krankenkassen enthalten Kostenübernahmeerklärungen für verschiedene Operationen, die keiner der zahlenmäßig führenden Gruppen zugehören. 17

20 Bei 7 dieser Kostenübernahmeerklärungen wurde laut der Akten zuvor der MDK in seiner gutachterlichen Funktion um Rat gefragt. Ein Schreiben der Krankenkasse bezieht sich auf eine von einer Patientin angestrebte Operation bei der Diagnose Cutis laxa faciei et colli. Die Kosten für die geplante Hautstraffung werden von der Krankenkasse laut ihrem Schreiben nur unter dem Vorbehalt der Notwendigkeit übernommen. Die Operation ist von den plastischen Chirurgen des Bergmannsheils Bochum zuvor als eine rein kosmetische Operation eingestuft worden. Von einer medizinischen Notwendigkeit war keinesfalls die Rede. Somit erfolgte die Operation zu Lasten der Patientin. 3.5 Berechnung der Einsparungen der Krankenkassen bei der Art der Behandlung Eine Auswertung der dargestellten Fälle ergibt, dass bei der gesamten Zahl der Schreiben lediglich die Kostenübernahme von zwei Operationen endgültig von der Krankenkasse abgelehnt wurde. Hierbei kam es zu keinem Rechtsstreit und die Patienten zahlten die Operation selber. Bei diesen zwei nicht von der Krankenkasse bezahlten Operationen handelt es sich in beiden Fällen um Bauchdeckenplastiken. Zunächst werden die Kosten für Bauchdeckenplastiken vor DRG-Bedingungen berechnet. Die Kosten für eine Bauchdeckenplastik betrugen für den OP-Bereich in dem Untersuchten Zeitraum 2001 im bundesweiten Schnitt 1272,74 für die Operation. Für die Anästhesie beliefen sich die Kosten im Schnitt auf 530,96. Hinzu kommen noch die Kosten für den stationären Aufenthalt im Krankenhaus. Der stationäre Aufenthalt betrug pro Tag 375,67. 18

21 Die durchschnittliche Liegedauer für Patienten mit Bauchdeckenplastiken betrug in dem Untersuchten Zeitraum 9 Tage. Berechnet man die Kosten für den stationären Aufenthalt mit den statistisch durchschnittlichen 9 Tagen, so belaufen sich die Kosten auf 3381,03. Zuzüglich der Operations- und Anästhesiekosten ergibt sich die Summe für eine Bauchdeckenplastik von 5184,73. Dieser Wert gilt für Selbstzahler. Die von der Krankenkasse für die Operation zu zahlende Summe entspricht der der stationären Liegedauer von 3381,03. Unter heutigen DRG-Bedingungen (2005) liegen die Kosten für die durchgeführten Eingriffe bei jeweils ca Für die zwei nicht bezahlten Bauchdeckenplastiken ergibt sich somit die Summe von 6762,06 (unter DRG-Bedingungen (2005) 4880 ). Darüber hinaus kamen noch weitere Kostenablehnungen für Operationen vor. Bei einigen der Kostenablehnung durch die Krankenkasse war die Behandlung des Patienten von den Plastischen Chirurgen des Bergmannsheils nicht als eine kassenleistungspflichtige Behandlung eingestuft worden. Damit wurde durch die Krankenkasse die Einstufung der Behandlung als nicht kassenleistungspflichtig, die von den plastischen Chirurgen vorgenommen worden war, bestätigt. Eine Kostenersparnis für die Krankenkassen ergab sich hierdurch nicht. Bei weiteren Kostenübernahmeablehnungen, bei denen die Krankenkasse (in aller Regel nach einer gutachterlichen Beratung durch den MDK) entgegen der Beurteilung der plastischen Chirurgen im Bergmannsheil die Behandlung nicht für eine Kassenleistungspflicht hält, kommt es durch weitere Verfahren und schließlich juristische Auseinandersetzungen zur Klärung, ob die Behandlung kassenleistunspflichtig ist. In 4 der vom MDK neu erstellten Zweitgutachten revidiert dieser seine vorherige Meinung und schließt sich der Ansicht der plastischen Chirurgen des Bergmannsheils Bochum an, wonach es sich bei der Erkrankung der Patienten um eine kassenpflichtige Leistung handelt. 19

22 In 6 der 8 Fälle, in denen der MDK bei seiner vorherigen Einschätzung bleibt und eine Behandlung zu Lasten der Krankenkasse ausschliest und damit nicht die Ansicht der plastischen Chirurgen des Bergmannsheils Bochum teilt, kommt es zu einer juristischen Klärung des Streites. Das Gericht teilte in sämtlichen Verfahren dieses Zeitraumes die Meinung der plastischen Chirurgen des Bergmannsheils Bochum. Somit hat sich durch den Schriftverkehr in zwei Fällen die Art der Behandlung, die zu Lasten der Krankenkasse geht, geändert. Die Krankenkassen sparten die Kosten für zwei Bauchdeckenplastiken. Beide Operationen wurden von den Patienten selbst bezahlt. Für die Krankenkasse bedeutet dies ein Ersparnis von 6762,06 (DRG- Bedingungen (2005) 4880 ). An dieser Stelle ist die Aussagekraft der ermittelten Daten eingeschränkt. Patienten, die eine Ablehnung der Kostenübernahme für ihre angestrebte Behandlung von der Krankenkasse erhalten haben, gegen diese Ablehnung jedoch nicht vorgegangen sind und sich nicht auf eigene Kosten haben operieren lassen, können anhand der Akten nicht erkannt werden. Nach Aussage der operativen Vormerkliste wurden alle Patienten deren operative Behandlung als medizinisch indiziert angesehen wurde, operiert. Demnach ändert sich an den oben angegebenen 6762,06 Ersparnis für die Krankenkassen nichts bei der Liegedauer Auf die Liegedauern im einzelnen wird nur bei den Mammareduktionsplastiken eingegangen, da sich hier der größte Anteil von Schreiben der Krankenkassen und des MDK findet. Bei Mammareduktionsplastiken mit Anschreiben der Krankenkasse oder des MDK beträgt die durchschnittliche Liegedauer 5,56 Tage. Im Jahr 2003 lag die durchschnittliche Verweildauer für Mammareduktionsplastiken im Bergmannsheil Bochum bei nur noch 4,6 Tagen. 20

23 Der bundesdeutsche Durchschnitt für dieselbe Leistung lag im selben Zeitraum bei 5,8 bis 6,2 Tagen. Führen wir ein fiktives Benchmarking durch, so beträgt nach Aussage des MDK Bottrop die durchschnittliche Liegedauer in 3 anderen Kliniken des Ruhrgebiets für Mammareduktionsplastiken zwischen 12 bis 14 Tagen. Von der Liegedauer her spricht demnach nichts dafür, dass bei Mammareduktionsplastiken, die im Bergmannsheil Bochum durchgeführt werden eine vermehrte Kontrolle von Seiten der Krankenkasse sinnvoll ist. Die durchschnittliche Liegedauer weicht in den Fällen, in denen sich Schreiben von den Krankenkassen oder dem MDK in den Akten finden lassen nicht von der sonstigen durchschnittlichen Liegedauer der Patienten ab. Hieraus folgt, dass sich durch die Schreiben keine Kostenersparnis für die Krankenkassen durch eine verkürzte Liegedauer ergibt bei Heil- und Hilfsmitteln Bei den 2000 durchgesehenen Akten fanden sich nur 2 Kostenübernahmeablehnungen für Heil- und Hilfsmittel. Bei den abgelehnten Hilfsmitteln handelt es sich um vom Krankenhaus verordnete Schulterabduktionskissen. Die Notwendigkeit eines Polsters zur Abduktion des Armes wird zwar von den Krankenkassen anerkannt, jedoch schreibt die Krankenkasse ohne nähere Definition, dass sie die Kosten für ein Schulterabduktionskissen nicht übernehmen könne, da sich dieses durch Gegenstände des täglichen Lebens ersetzen ließe. Diese Meinung bleibt auch nach telefonischer Rücksprache bestehen. Die Kosten für ein Schulterabduktionskissen betragen 150 Euro pro Stück. Daraus ergibt sich für die Krankenkasse eine Gesamtersparnis für die beiden Schulterabduktionskissen von 300 Euro Zusammenfassung der Einsparungen 21