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1 Lebensversicherungs-AG Antrag auf Abschluss einer Lebensversicherung Risikolebensversicherung RISK-vario Kapitallebensversicherung Vermittlername: Vermittlernummer: Versicherungs-Nr.: Antragsteller Name und Vorname, ggf. Geburtsname *, Titel Herr Frau Firma Geburtsdatum / Ort Straße, Haus-Nr. Land PLZ Ort Derzeitiger Beruf bzw. Art der Tätigkeit, Branche ledig verheiratet verwitwet geschieden Staatsangehörigkeit selbständig nicht selbständig Beamter Zu versichernde Person (falls nicht Antragsteller) Herr Frau Bei den Tarifen 701, 704, 705, 706, 707, 708, 709 ist für jede weitere zu versichernde Person eine Erklärung auf Formular A 802 erforderlich. Name und Vorname, ggf. Geburtsname *, Titel Anzahl Geburtsdatum / Ort Straße, Haus-Nr. Land PLZ Ort Derzeitiger Beruf bzw. Art der Tätigkeit, Branche ledig verheiratet verwitwet geschieden Staatsangehörigkeit selbständig nicht selbständig Beamter Die mit * gekennzeichneten Daten sind freiwillige Angaben, welche für die Tarifierung nicht erforderlich sind; alle übrigen Angaben sind aufgrund des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) oder des Geldwäschegesetzes (GwG) erforderlich. Beantragter Versicherungsschutz Tarif 711/721 Zu versichernde Person ist Nichtraucher Raucher Tarif 714/ /725*) 705*) 716/726*) 706*) 717/ /728*) 708*) *) Bitte das unterschriebene Angebot mit dem Verlauf der Versicherungssumme je Versicherungsjahr einreichen! Versicherungsbeginn 01. / 200 zusätzlich / Eintrittsalter VersicherungssummeEUR Versicherungsdauer Beitragszahlungsdauer Dynamik mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung ( nur möglich bei den Tarifen 701, 711/721, 704, 714/724). um % des Vorjahresbeitrages (2-10 %, ganzzahlig). entsprechend der gesetzlichen Rentenversicherung der Angestellten, mindestens um 5%. Unfalltod-Schutz mit erhöhter Versicherungssumme bei Unfalltod während der Beitragszahlungsdauer ( nur möglich bei den Tarifen 711/721, 714/724). UZV-Prozentsatz zwischen %, in 1 % Schritten. Erwerbsunfähigkeits-Schutz mit Beitragsbefreiung, Barrente, Unfallsofortleistung in Höhe der dreifachen srente Berufs-Schlüssel lt.angebot jährliche Rente EUR ( nur möglich bei dentarifen 714/724 auf Endalter 60 65, ohne Dynamik, B UZ und UZV), maximale Rente 48 % der Versicherungssumme. / Berufsunfähigkeits-Schutz gemäß den Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) nur Beitragsbefreiung ( nur möglich bei den Tarifen 711/721, 714/724, 715/725). Beitragsbefreiung und Barrente ( nur möglich bei den Tarifen 714/724); maximale Rente 48 % der Versicherungssumme. Bitte immer Zusatzerklärung Beruf einreic hen. Berufs-Schlüssel lt.angebot Versicherungsdauer Leistungsdauer Karenzzeit jährliche Rente EUR / Monate Zusatzzahlung 2 % Rentendynamik im Leistungsfall Lebenslange Rentenzahlung Nachversicherungsgarantie Verzicht auf die Anwendung 172 VVG Zusätzliche Angaben der zu versichernden Person bei Abschluss einer BUZ/EUZ 1.Sie sind nicht selbständig selbständig/freiberuflichtätig Beamter/-in Student Schüler (Angestrebter) Ausbildungs-/Berufsabschluss: Derzeitiger Beruf/ausgeübte Tätigkeit: Branche: 2. Haben Sie Personalverantwortung? nein ja,für vollzeitbeschäftigtepersonen 3. Anteil der Bürotätigkeit an einem festen Arbeitsplatz 5. Anteil der körperlichentätigkeit 7. Besteht schon eine Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrentenversicherung oder ist eine solche beantragt? 4. Anteil der künstl./kreativen Tätigkeit 6. Anteil der Reisetätigkeit nein ja Wenn ja, in welcher Höhe EUR srente, Gesellschaft: 8. Haben Sie sonstige Leistungen bei Eintritt einer Berufs-/Erwerbsunfähigkeit zu erwarten? nein ja Wenn ja berufsständische Versorgung EUR srente Betriebliche Altersversorgung EUR srente 9. Ab einer jährlichen BU-Rente (einschl. bestehender Anwartschaften) von EUR oder mehr: Wie hoch ist Ihr jährliches Bruttoarbeitseinkommen? Bei einer Rente von mehr als EUR (einschl. bestehender Anwartschaften) werden Einkommensnachweise benötigt, siehe Hinweis auf Seite 3. Beitragszahlung jährlich halbjährlich Einzugsermächtigung Konto-Nr. Name und Ort des Geldinstituts (Mindestrate: 16,00 EUR netto) vierteljährlich monatlich einmalig Bankleitzahl Gesamtbeitrag laut Zahlungsweise brutto EUR netto 1 ) Die Dialog Lebensversicherungs-AG ist bis auf Widerruf berechtigt, die Beiträge bei Fälligkeit von folgenden Konten abzubuchen: 1 ) kann nicht garantiert werden, siehe Schlusserklärung Name und Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht Antragsteller EUR

2 Wirtschaftlich Berechtigter im Sinne des GwG Antragsteller handelt für eigene Rechnung Name, Anschrift Antragsteller handelt für fremde Rechnung, und zwar für: der auftritt als: Beitragszahler unwiderruflich Bezugsberechtigter Zessionar (Abtretung)/Pfandgläubiger (Verpfändung) Bezugsrecht im Todesfall der Versicherungsnehmer, soweit nicht versicherte Person der Ehegatte, mit dem der Versicherte zum Zeitpunkt seines Todes verheiratet war der namentlich bezeichnete Empfänger die überlebende versicherte Person (nur bei verbundenen Leben) Bei gleichzeitigem Ableben der versicherten Personen soll der namentlich bezeichnete Empfänger bezugsberechtigt sein Empfänger: Name, Geburtsdatum Fragen an die zu versichernde Person Bitte jede Frage vollständig und genau beantworten. Wenn die folgenden Fragen nicht vollständig und wahrheitsgemäß schriftlich beantwortet werden, kann die Dialog Lebensversicherungs-AG den Vertrag aufheben (Rücktritt, Anfechtung) und Leistungen verweigern. Bitte beachten Sie hierzu den Abschnitt,,Verantwortlichkeit für den Antrag auf der Seite 3 des Antrags. Reicht der vorgesehene Platz zur Beantwortung der Fragen nicht aus, bitte ein Beiblatt verwenden. Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, bitten wir unverzüglich schriftlich an die Dialog Lebensversicherungs-AG nachzureichen. 1. Wurden innerhalb der letzten 5 Lebensversicherungsanträge zu erschwerten Bedingungen angenommen (z. B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse), nein ja zurückgestellt oder abgelehnt? 2. Beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten einen Aufenthalt von mehr als 3 Monaten außerhalb Europas? Bezugsrecht im Erlebensfall und für die Zahlung einer BUZ-/EUZ-Rente der Versicherungsnehmer der namentlich bezeichnete Empfänger Name, Geburtsdatum 3. Sind Sie in der Freizeit oder im Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Berg-, Flug-, Motor-, Renn-, Kampf- oder Tauchsport, Fallschirmspringen, Bungeejumping, Expeditionen, gesundheitsschädlichen oder radioaktiven Stoffen, Sprengstoff, Mitführen von Schusswaffen, usw.)? 4. Haben Sie in den letzten 12 Monaten Zigaretten geraucht? Falls ja, wie viele pro Tag? Die zu versichernde Person gilt dann als Nichtraucher, wenn Sie in den letzten 12 Monaten keine Zigaretten geraucht hat (siehe hierzu auch die Erläuterung auf Seite 3 bei Nic htraucher ) 5. Welcher Arzt, Heilpraktiker, Therapeut kann über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten Auskunft geben oder haben Sie einen Hausarzt? Name und Adresse (Falls nicht zutreffend, bitte,, Keiner eintragen) St. 6. Wie groß sind Sie und wieviel wiegen Sie? 7. Sind Sie in den letzten 5 n wegen Krankheiten, Beschwerden oder Störungen untersucht, beraten oder behandelt worden hinsichtlich: Atmungsorgane, Herz, Kreislauf, Blutdruck, Blutgefäße, Blut, Drüsen, Verdauungsapparat, innere Organe, Harnwege, Geschlechtsorgane, Brüste, Gehirn, Nerven, Psyche, erhöhte oder zu niedrige Laborwerte, Gicht, Zucker, Krebs, Tumore, Knochen, Wirbelsäule, Gelenke, Bänder, Sehnen, Muskeln, Augen, Fehlsichtigkeit ab 8 Dioptrien, Ohren, Haut, Allergien, Rheuma, Infektionen, Verletzungen, Vergiftungen, Schmerzen, Alkoholoder Drogenkonsum? (Evtl. durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden, siehe S.3 Freiwillige Selbstverpflichtung ) 8. Sind Sie in den letzten 10 n stationär in Krankenhäusern, Heilstätten, Sanatorien, Kuranstalten, Reha-Kliniken oder ähnlichen Einrichtungen (wegen Krankheiten, Operationen, Verletzungen, Kuren, Reha, Entzugsbehandlungen, Selbsttötungsversuchen, Strahlen-, Chemotherapie) untersucht oder behandelt worden? cm nein kg ja 9. Bestehen Behinderungen, Amputationen oder haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen? 10. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 n regelmäßig Medikamente (d. h. mehr als 1 Monat lang täglich oder an mehr als 20 Tagen im Jahr ein gleichartiges Präparat, auch Schlaf-, Schmerz-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel; Empfängnisverhütungsmittel sind davon ausgenommen), oder wurden Ihnen welche verordnet? 11. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt? Erläuterungen, falls eine oder mehrere Fragen zu 1-11 mit,,ja beantwortet wurden: zu Frage Art der Krankheit, Beschwerden, Störungen, Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen; Medikamente; Vers.-Gesellschaft, Sportart, Berufsgefahr, Land, sonstige Erklärungen Wann, wie lange, wie oft? Ergebnis, Befund, Ausheilung, gutartig, bösartig, Folgen? Name/Anschrift des Arztes, Heilpraktikers, Therapeuten, Krankenhauses etc. Ergänzende Angaben siehe Beiblatt Ärztliche Untersuchung folgt + Für weitere Personen (bis zu 9 Personen in einem Vertrag möglich) bitte je ein Formular A 802 verwenden. Besondere Vereinbarungen Besondere Vereinbarungen sind nur mit Zustimmung des Versicherers wirksam. Schlusserklärungen und Unterschriften Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Seite 3 die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person. Diese Erklärungen enthalten Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht, Datenübermittlung und zur Gewährung des vorläufigen Versicherungsschutzes; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen zum Inhalt dieses Antrags und bestätigen, dass Ihnen die Schlusserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Person vorliegt. Eine Kopie des Antrags wird Ihnen sofort nach der Unterzeichnung des Antrags ausgehändigt. Die Versicherungsbedingungen werden Ihnen zusammen mit dem Versicherungsschein oder auf Wunsch auch früher übermittelt. Bestandteil dieser Bedingungen ist die Tarifbeschreibung, die auf der Seite 3 und 4 des Antrags aufgedruckt ist. Ort, Datum nein ja Ist der Antrag von besonderenvereinbarungen abhängig? (Von welchen? Z.B.kreditabhängig? Ist der Kredit genehmigt?) Unterschrift des Antragstellers / ggf. Firmenstempel Telefonisch tagsüber erreichbar unter Nummer* Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person, falls nicht Antragsteller Stempel und Unterschrift des Vermittlers Unterschrift der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen Die mit * gekennzeichneten Daten sind freiwillige Angaben, welche für die Tarifierung nicht erforderlich sind; alle übrigen Angaben sind aufgrund des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) oder des Geldwäschegesetzes (GwG) erforderlich

3 Schlusserklärungen Antragsteller und zu versichernde Personen Verantwortlichkeit für den Antrag Die Antragsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Jede bis zur Annahme des Antrags noch eintretende sowie jede vor Antragstellung eingetretene, aber erst bis zur Annahme des Antrags bekannt werdende, nicht unerhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes bzw. eine Änderung des Berufes oder eine Gefahrerhöhung bei der Sportausübung der zu versichernden Person werde ich unverzüglich dem Versicherer schriftlich anzeigen. Ich weiß, dass der Versicherer bei Verletzung dieser Pflichten vom Vertrag zurücktreten bzw.die Leistung verweigern kann. Freiwillige Selbstverpflichtung Wir haben uns im Rahmen einer freiwilligen Selbstverpflichtung verpflichtet, den Vertragsabschluss nicht von der Durchführung eines prädiktiven Gentests abhängig zu machen. Auch bereits vorliegende Befunde aus prädiktiven Gentests müssen erst ab einerversicherungssumme von EUR bzw. srente von EUR offen gelegt werden. Unter einem prädiktiven Gentest verstehen wir dabei die Untersuchung des Erbmaterials eines Gesunden auf dieveranlagung für eine bestimmte Krankheit. Datenschutz a) Ich willige ein, dass die Dialog Lebensversicherungs-AG im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder dervertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andereversicherer und an den Gesamt-verband der DeutschenVersicherungswirtschaft e. V. zurweitergabe dieser Daten an andereversicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zu-standekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragtenversicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen. b) Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der AMB Generali-Gruppe meine allgemeinen Antrags-,Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meinerversicherungsangelegenheiten dient. c) Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zurvertragsgestaltung erforderlich ist. d) Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/ dürfen. Die Einwilligung bezüglich Absatz d) gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir vor Vertragsabschluss, auf meinen Wunsch auch sofort, überlassen wird. Vorläufiger Versicherungsschutz Wir gewähren vorläufigen Versicherungsschutz nach den beiliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz in der Lebensversicherung (ABvVs). Nichtraucher Ich wurde / wir wurden darüber unterrichtet, dass die Änderung des Nichtraucherstatus innerhalb von drei Monaten schriftlich anzuzeigen ist. Die Versicherung wird dann ab dem auf die Anzeige folgenden Monatsersten auf das Risikomerkmal Raucher umgestellt.tritt nach Ablauf dieser Frist der Leistungsfall ein, ohne dass eine Änderungsanzeige erfolgt ist, vermindert sich die Todesfallsumme auf diejenige eines Rauchers mit dem entsprechenden Beitrag. Dies gilt nicht, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Anzeige ohneverschulden unterlassen wurde. Antragsteller Überschussanteile Ich beantrage, sofern es sich um eine kapitalbildende Lebensversicherung handelt, die verzinsliche Ansammlung der Überschussanteile, sofern es sich um eine Risiko-Lebensversicherung mit laufender Beitragszahlung handelt, die Ermäßigung des Beitrages um den Sofortüberschuss, sofern es sich um eine Risiko-Lebensversicherung gegen Einmalbeitrag handelt, die Überschussbeteiligung in Form eines Todesfallbonus, sofern eine BUZ eingeschlossen ist, die Ermäßigung des Zusatzbeitrages um den Sofortüberschuss und sofern eine EUZ eingeschlossen ist, die Ermäßigung des Zusatzbeitrages um den Sofortüberschuss. Rechtsnachfolge Beim Tod des Versicherungsnehmers, der nicht gleichzeitig auch versicherte Person ist, soll die versicherte Person Versicherungsnehmer werden, sofern bis dahin nichts anderes bestimmt ist. Hinweis bei zu versichernden Personen mit vorgerücktem Lebensalter bei einer kapitalbildenden Lebensversicherung Ich wurde darüber unterrichtet, dass infolge des vorgerückten Lebensalters der zu versichernden Person Beiträge zu zahlen sind, die in ihrem Gesamtbetrag die versicherte Leistung unter Umständen übersteigen. Netto-Beitrag Der Netto-Beitrag zum Zeitpunkt der Antragstellung ist der um den Sofortüberschuss verminderte Brutto-Beitrag (Tarifbeitrag).Er kann sich ändern, bleibt aber so lange in dieser Höhe, bis innerhalb der jährlichen Überschusserklärung ein neuer Satz festgelegt wird. Schlusserklärungen Zu versichernde Person Schweigepflichtentbindungserklärung Ich ermächtige die Dialog Lebensversicherungs-AG zur Nachprüfung undverwertung der von mir über meine Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte, Krankenhäuser und sonstigen Krankenanstalten, bei denen ich in Behandlung war oder sein werde, sowie andere Personenversicherer und Behörden über meine Gesundheitsverhältnisse zu befragen. Dies gilt nur für die Zeit vor der Antragsannahme und die nächsten 10 nach der Antragsannahme. Die Dialog Lebensversicherungs-AG darf auch die Ärzte, die dietodesursache feststellen, und die Ärzte, die mich im letzten Jahr vor meinem Tod untersuchen oder behandeln werden, sowie Behörden mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern über die Todesursache oder die Krankheiten, die zum Tode geführt haben, befragen. Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht auch über meinentod hinaus. Einverständniserklärung mit dem Abschluss einer Lebensversicherung Mit der Unterschrift erkläre ich mein Einverständnis nach 159 Abs. 2 des Gesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) mit dem Abschluss einer Versicherung auf mein Leben. Hinweis für den Abschluss von Berufsunfähigkeits-Renten Die Berufsunfähigkeitsversicherung kann nur zur Absicherung des Arbeitseinkommens der versicherten Person abgeschlossen werden. Die Absicherung von Darlehensverpflichtungen oder der Ausfall wichtiger Mitarbeiter kann durch den Arbeitgeber nicht versichert werden. Die Höhe der BU-Rente ist auf 60 % des Bruttoeinkommens unter Anrechnung sonstiger Renten-/Pensionsansprüche begrenzt. Nebeneinkünfte (z. B. Honorare von Hochschulprofessoren, Tantiemen für Veröffent- lichungen u.dgl.) können nicht berücksichtigt werden. Zusätzlich werden zumindest bei srenten über EUR noch folgende Nachweise benötigt: Angestellte: Kopien der Gehaltsabrechnungen vom Dezember der letzten 3 mit sbescheinigung. Selbständige: Kopien der letzten 3 Steuerbescheide Einnahmen/ Ausgaben- übersichten vom Steuerberater oder dgl. Bei Absicherung von Versorgungszusagen eine Kopie der Zusage und der letzten Gehaltsabrechnung. Verbraucherinformation f ür den Abschluss von Kapital- und Risikoversicherungen Nach 10 a des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) haben die Versicherungsunternehmen einen Antragsteller vor Abschluss eines Vertrages über die für das Versicherungsver-hältnis maßgeblichentatsachen und Rechte zu unterrichten.dieser Informationspflicht kommen wir im folgenden nach. 1. Ihr Vertragspartner ist die Dialog Lebensversicherungs-AG Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Halderstraße 29, Augsburg Vorstand: Rüdiger R. Burchardi, Franz A. Gänßler, Dr. Walter Mirgel Postfach , Augsburg Sitz der Gesellschaft: Augsburg Tel. (08 21) , Fax (08 21) Registergericht: Amtsgericht Augsburg, HRB Bei Beschwerden können Sie sich - außer an uns - auch an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BAFin) wenden: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Sektor Versicherungsaufsicht Kapitalversicherungen Weiter bei 3. Für unsere Kapitalversicherungstarife gelten die folgenden Tarifbeschreibungen: Tarif- Versicherungsleistungen und Beitragszahlung nummer Kapitalversicherung auf den Todes- und Erlebensfall mit gleich bleibender Versicherungssumme gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet nach Vereinbarung mit der Ver-sicherungsdauer oder vorher. Die Versicherungssumme wird beim Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer, spätestens beim Ablauf der Versicherungsdauer 3 Risikoversicherungen Weiter bei 3. Für unsere Risikoversicherungstarife, die auch als Nichtrauchertarife angeboten werden, gelten folgende Tarifbeschreibungen: Tarif- Versicherungsleistungen und Beitragszahlung nummer Risikoversicherung mit gleich bleibender Versicherungssumme gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet nach Vereinbarung mit der Versicherungsdauer oder vorher. Die Versicherungssumme der Versicherungsdauer

4 Kapitalversicherungstarife Tarifnummer Kapitalversicherung auf den Todes- und Erlebensfall mit gleich bleibender Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet nach Vereinbarung mit der Versicherungsdauer oder vorher. Die Versicherungssumme wird beim Tod der zuerst sterbenden versicherten Person während der Versicherungsdauer, spätestens beim Ablauf der Versicherungsdauer Bei gleichzeitigem Tod von mehreren versicherten Personen wird die Versicherungssumme nur einmalig Kapitalversicherung auf den Todes- und Erlebensfall mit gleich bleibender Versicherungssumme gegen einmalige Beitragszahlung. Die Versicherungssumme wird beim Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer, spätestens beim Ablauf Kapitalversicherung auf den Todes- und Erlebensfall mit gleich bleibender Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben gegen einmalige Beitragszahlung. Die Versicherungssumme wird beim Tod der zuerst sterbenden versicherten Person während der Versicherungsdauer, spätestens beim Ablauf Bei gleichzeitigem Tod von mehreren versicherten Personen wird die Versicherungssumme nur einmal 4. Für diese Tarife gelten die Allgemeinen Bedingungen für die kapitalbildende Lebensversicherung (ABKap), die ggf. zusätzlich maßgebenden Bedingungen für die Lebensversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung (Dynamik), die Bedingungen für die Unfalltod- Zusatzversicherung (UZV) und die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ). Auf diesen Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Besitzt der Versicherungsnehmer die österreichische Staatsbürgerschaft und hat er im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses seinen ständigen Wohnsitz in Österreich, findet auf den Vertrag österreichisches Recht Anwendung (vgl. 18 der ABKap). 5. Die Nebengebühren und -kosten gehen aus den 4, 5 und 16 der ABKap hervor. 6. Die Rückkaufswerte stehen in der Anlage zum Versicherungsschein. Diese Rückkaufswerte sind gemäß 6 der ABKap garantiert. 7. Die beitragsfreie Mindestsumme steht in 6 der ABKap. Die Tabelle der beitragsfreien Summen ist ebenfalls in der Anlage zum Versicherungsschein abgedruckt. Auch diese Tabellenwerte sind gemäß 6 der ABKap garantiert. 8. Angaben über die für die Überschussvermittlung und Überschussbeteiligung geltenden Berechnungsgrundsätze und Maßstäbe finden sich in 17 der ABKap. 9. Mit dem Versicherungsschein schicken wir Ihnen ein Merkblatt über die für diese Versicherungsart geltende Steuerregelung. 10. Der Versicherungsvertrag gilt als abgeschlossen, wenn Sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Erhalt des Versicherungsscheins und der weiteren maßgeblichen Unterlagen in Textform widersprechen. Auf dieses Widerspruchsrecht werden wir Sie im Abrechnungsschreiben zum Versicherungsschein ausdrücklich hinweisen. Versicherungsombudsmann Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen. Den Ombudsmann der Versicherungen erreichen Sie wie folgt: Tel.: (0,24 EUR je Gespräch) Fax: Post: Versicherungsombudsmann e. V. Postfach Berlin Ein Unternehmen der 4 Risikoversicherungstarife Tarifnummer Risikoversicherung mit gleich bleibender Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet nach Vereinbarung mit der Versicherungsdauer oder vorher. Die Versicherungssumme wird nur beim Tod der zuerst sterbenden versicherten Person während Bei gleichzeitigem Tod von mehreren versicherten Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Risikoversicherung mit wahlfreier Versicherungssumme gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet je nach Verlauf der Versicherungssumme mit der Versicherungsdauer oder vorher. Die jeweils vereinbarte Versicherungssumme Risikoversicherung mit wahlfreier Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet je nach Verlauf der Versicherungssumme mit der Versicherungsdauer oder vorher. Die jeweils vereinbarte Versicherungssumme wird nur beim Tod der zuerst sterbenden versicherten Person während der Versicherungsdauer Bei gleichzeitigem Tod von mehreren versicherten Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Risikoversicherung mit gleich bleibender oder wahlfreier Versicherungssumme mit technisch einjähriger Dauer gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet mit der Versicherungsdauer. Die jeweils vereinbarte Versicherungssumme Risikoversicherung mit gleich bleibender oder wahlfreier Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben mit technisch einjähriger Dauer gegen laufende Beitragszahlung. Die Beitragszahlungsdauer endet mit der Versicherungsdauer. Die jeweils vereinbarte Versicherungssumme wird nur beim Tod der zuerst sterbenden versicherten Person während der Versicherungsdauer Bei gleichzeitigem Tod von mehreren versicherten Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Risikoversicherung mit gleich bleibender Versicherungssumme gegen einmalige Beitragszahlung. Die Versicherungssumme der Versicherungsdauer Risikoversicherung mit gleich bleibender Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben gegen einmalige Beitragszahlung. Die Versicherungssumme wird nur beim Tod der zuerst sterbenden versicherten Person während der Versicherungsdauer Bei gleichzeitigem Tod von mehreren versicherten Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Risikoversicherung mit wahlfreier Versicherungssumme gegen einmalige Beitragszahlung. Die jeweils vereinbarte Versicherungssumme Risikoversicherung mit wahlfreier Versicherungssumme auf mehrere verbundene Leben gegen einmalige Beitragszahlung. Die jeweils vereinbarte Versicherungssumme wird nur beim Tod der zuerst sterbenden versicherten Person während der Versicherungsdauer Bei gleichzeitigem Tod von mehreren versicherten Personen wird die Versicherungssumme nur einmal 4. Für diese Tarife gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Risikoversicherung (ABRis), die ggf. zusätzlich maßgebenden Bedingungen für die Lebensversicherung mit planmäßiger Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung (Dynamik), die Bedingungen für die Unfalltod-Zusatzversichesrung (UZV), die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) und die Bedingungen für die Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ). Auf diesen Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Besitzt der Versicherungsnehmer die österreichische Staatsbürgerschaft und hat er im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses seinen ständigen Wohnsitz in Österreich, findet auf den Vertrag österreichisches Recht Anwendung (vgl. 20 der ABRis). 5. Die Nebengebühren und -kosten gehen aus den 4, 5 und 17 der ABRis hervor. 6. Gemäß 6 der ABRis sind Risikoversicherungen nicht rückkaufsfähig. 7. Die beitragsfreie Mindestsumme steht in 6 der ABRis. Die Tabelle der beitragsfreien Summen ist ggf. in der Anlage zum Versicherungsschein abgedruckt. Diese Tabellenwerte sind gemäß 6 der ABRis garantiert. 8. Angaben über die für die Überschussermittlung und Überschussbeteiligung geltenden Berechnungsgrundsätze und Maßstäbe finden sich in 18 der ABRis. 9. Mit dem Versicherungsschein schicken wir Ihnen ein Merkblatt über die für diese Versicherungsart geltende Steuerregelung. 10. Der Versicherungsvertrag gilt als abgeschlossen, wenn Sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Erhalt des Versicherungsscheins und der weiteren maßgeblichen Unterlagen in Textform widersprechen. Auf dieses Widerspruchsrecht werden wir Sie im Abrechnungsschreiben zum Versicherungsschein ausdrücklich hinweisen.

5 Allgemeine Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz in der Kapital- und Risiko versicherung (ABvVs) 1 Was ist vorläufig versichert? (1) Der vorläufige Versicherungsschutz erstreckt sich auf die für den Todesfall beantragten Leistungen. (2) Wenn eine Unfalltod-Zusatzversicherung beantragt ist zahlen wir zusätzlich die Unfalltod-Versicherungssumme, wenn ein Unfall a) während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes eingetreten ist und b) innerhalb eines s nach dem Unfalltage zum Tode der versicherten Person führt. (3) Wenn eine Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beantragt ist und wenn während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes eine unfallbedingte Berufsunfähigkeit eintritt, so gilt: a) Eine Berufsunfähigkeitsrente zahlen wir nur, wenn uns die unfallbedingte Berufsunfähigkeit innerhalb von drei Monaten seit ihrem Eintritt angezeigt b) Die Leistungen aus der Beitragsbefreiung der Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung erbringen wir nur, wenn die Hauptversicherung zustande gekommen ist und solange sie nicht weggefallen ist und solange die Zusatzversicherung mitversichert ist. c) Aus den ggf. beantragten Optionen gemäß 1 BBuz entsteht während der Dauer des vorläufigenversicherungsschutzes kein Anspruch. In jedem Fall enden die Leistungen bei unfallbedingter Berufsunfähigkeit spätestens mit Ablauf der für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beantragtenversicherungsdauer. (4) Die Leistungen auf Grund des vorläufigen Versicherungsschutzes sind für den Todesfall aber auf höchstens EUR begrenzt. Bei unfallbedingter Berufsunfähigkeit beträgt die Höchstrente EUR jährlich; die Beitragsbefreiung wird höchstens für eineversicherungsleistung von EUR (bzw EUR srente) übernommen. Diese Begrenzungen gelten auch dann, wenn höhere Leistungen beantragt oder mehrere Anträge auf das Leben derselben Person bei uns gestellt worden sind. 2 Was ist ein Unfall im Sinne des 1Absatz2und3? Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. 3 Unter welchenvoraussetzungen bestehtvorläufigerversicherungsschutz? Voraussetzung für einen vorläufigenversicherungsschutz ist, dass a) der Einlösungsbeitrag für die beantragte Versicherung gezahlt oder uns eine Einzugsermächtigung zum Beitragseinzug erteilt worden ist, b) das Zustandekommen der beantragten Versicherung nicht von besonderen Bedingungen seitens desversicherungsnehmers abhängig gemacht wird, c) der Antrag sich im Rahmen der angebotenentarife und Bedingungen bewegt, d) die zu versichernde Person zum Zeitpunkt der Antragstellung voll arbeitsfähig ist, e) die zu versichernde Person sich nicht in ärztlicher Behandlung befindet oder eine Operation untervollnarkose unmittelbar bevorsteht. 4 Wann beginnt und endet der vorläufigeversicherungsschutz? (1) Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit Zugang des Antrags am Sitz der Gesellschaft, nicht aber vor dem beantragten Beginn. (2) Der vorläufigeversicherungsschutz endet, wenn a) derversicherungsschutz aus der beantragtenversicherung begonnen hat, b) der Antrag durch uns abgelehnt wird bzw. in der ursprünglich beantragten Form nicht angenommen werden kann, c) der Antrag vom Versicherungsnehmer angefochten oder von ihm Widerspruch eingelegt wird, d) der Einzug des Einlösungsbeitrags infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht möglich war oder dem Einzug widersprochen 5 In welchen Fällen ist der vorläufigeversicherungsschutz ausgeschlossen? (1) Unsere Leistungspflicht ist ausgeschlossen für Versicherungsfälle auf Grund von Ursachen, nach denen im Antrag gefragt ist und von denen die versicherte Person vor seiner Unterzeichnung Kenntnis hatte, auch wenn diese im Antrag angegeben wurden. Dies gilt nicht für Umstände, die für den Eintritt des Versicherungsfalls nur mitursächlich geworden sind. (2) Bei Selbsttötung der versicherten Person besteht Versicherungsschutz nur dann, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Tat in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen (3) Wenn eine Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beantragt ist und tritt während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes eine unfallbedingte Berufsunfähigkeit ein, ist unsere Leistungspflicht ausgeschlossen für: a) Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunkenheit beruhen, sowie durch Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen Körper der versicherten Person ergreifen. Wir werden jedoch leisten, wenn diese Störungen oder Anfälle durch ein unter dieseversicherung fallendes Unfallereignis verursacht waren. b) Unfälle der versicherten Person - bei der Benutzung von Luftfahrzeugen (Fluggeräten) ohne Motor, Motorseglern, Ultraleichtflugzeugen und Raumfahrzeugen sowie beim Fallschirmspringen; - als Luftfahrzeugführer oder als sonstiges Besatzungsmitglied eines Luftfahrzeuges; - bei einer mit Hilfe eines Luftfahrzeuges auszuübenden beruflichentätigkeit. c) Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, dass sie sich als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Motorfahrzeuges an Fahrtveranstaltungen einschließlich der dazugehörigen Übungsfahrten beteiligt, bei denen es auf die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten ankommt. d) Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kernenergie verursacht sind. e) Gesundheitsschädigungen durch - Strahlen - Infektionen - Heilmaßnahmen oder Eingriffe, die die versicherte Person an ihrem Körper vornimmt oder vornehmen lässt - Vergiftungen infolge Einnahme fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund - Bauch- oder Unterleibsbrüche. Wir werden jedoch leisten, wenn es sich um Folgen eines unter diese Versicherung fallenden Unfallereignisses handelt z. B. bei Infektionen, sofern die Krankheitserreger durch eine unter diese Versicherung fallende Unfallverletzung in den Körper gelangt sind, oder bei Eingriffen oder Heilmaßnahmen, auch strahlendiagnostischen und therapeutischen, sofern diese durch ein unter die Versicherung fallendes Unfallereignis veranlasst waren. Nicht als Unfallverletzung gelten jedoch Haut- oder Schleimhautverletzungen, die als solche geringfügig sind und durch die Krankheitserreger sofort oder später in den Körper gelangen; für Tollwut und Wundstarrkrampf entfällt diese Einschränkung. f) Unfälle infolge psychischer Reaktionen, gleichgültig wodurch diese verursacht sind. 6 Was gilt beiwehrdienst,unruhe oder Krieg? Grundsätzlich besteht unsere Leistungspflicht unabhängig davon, auf welcher Ursache derversicherungsfall beruht. Wir gewähren vorläufigen Versicherungsschutz insbesondere auch dann, wenn die zu versichernde Person in Ausübung des Wehr- oder Polizeidienstes oder bei inneren Unruhen den Tod gefunden hat, sofern die zu versichernde Person nicht auf Seiten der Unruhestifter teilgenommen hat. Bei Eintritt des Versicherungsfalls in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen besteht die Leistungspflicht nur, wenn der Versicherungsfall in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eintritt, denen die zu versichernde Person während eines Aufenthaltes außerhalb Deutschlands bzw.österreichs ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt war. 7 Was kostet der vorläufigeversicherungsschutz? Für den vorläufigen Versicherungsschutz erheben wir keinen besonderen Beitrag. Erbringen wir jedoch Leistungen auf Grund des vorläufigen Versicherungsschutzes, so behalten wir ein Entgelt in Höhe des Beitrags für das erste Versicherungsjahr ein. Wir berechnen Ihnen jedoch nicht mehr als den Tarifbeitrag für die Höchstsumme und -rente gem. 1 Absatz 4.Bereits gezahlte Beiträge rechnen wir an. 8 Wie ist das Verhältnis zur beantragten Versicherung und wer erhält die Leistungen aus dem vorläufigenversicherungsschutz? BBuz (1) Soweit in diesen Bedingungen nichts anders bestimmt ist, finden die Allgemeinen und Besonderen Bedingungen für die beantragte Versicherung Anwendung, einschließlich derjenigen für die mitbeantragte Zusatzversicherung. Dies gilt insbesondere für die dort enthaltenen Einschränkungen und Ausschlüsse. (2) Ein im Antrag festgelegtes Bezugsrecht gilt auch für die Leistungen aus dem vorläufigenversicherungsschutz. Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung

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