Allianz RisikoLebensversicherung

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1 Lebensversicherung Privat Allianz RisikoLebensversicherung Antrag auf Abschluss einer Allianz RisikoLebensversicherung Allianz Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats der Allianz Lebensversicherungs-Aktiengesellschaft: Dr. Markus Rieß. Vorstand: Dr. Markus Faulhaber, Vorsitzender; Dr. Wolfgang Brezina, Dr. Michael Hessling, Burkhard Keese, Dr. Alf Neumann. Für Umsatzsteuerzwecke: USt-IdNr. DE ; Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei i.s. des UStG und der MwStSystRL Hauptverwaltung: Reinsburgstraße 19, Stuttgart Sitz der Gesellschaft: Stuttgart, Registergericht: Stuttgart, HRB 20231

2 Allianz Lebensversicherungs-AG Vermittler-Nr. B.-Nr. b Antrag auf Abschluss einer Allianz RisikoLebensversicherung Tarifbezeichnung Persönliche Daten Antragsteller (VN) Herr Frau Anredezusätze Geburtsdatum Zuname, Vorname Geburtsort Straße/Hausnummer Geburtsname+ Postleitzahl/Ort, Wohnland Straßen-, Ortszusatz Staatsangehörigkeit Telefon+ Fax+ + Familienstand+ Ledig Verheiratet Verwitwet Eheähnliche Lebensgemeinschaft Nur ausfüllen, wenn VN ungleich versichernde Person. Zu versichernde Person Herr Frau Anredezusätze Geburtsdatum Zuname, Vorname Geburtsort Straße/Hausnummer Geburtsname+ Postleitzahl/Ort, Wohnland Straßen-, Ortszusatz Staatsangehörigkeit Telefon+ Fax+ + Derzeitige berufliche Tätigkeit Bitte machen Sie auf dem Formular E Z0 genauere Angaben zu Ihrer beruflichen Tätigkeit sowie zu Ihren Gesundheitsverhältnissen und geben Sie dort bitte Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung ab. Besonderheit Junge Eltern: Wenn Sie innerhalb der letzten 6 Monate ab Versicherungsbeginn Eltern wurden, können Sie unter folgenden Voraussetzungen den Antrag mit einer vereinfachten Risikoprüfung über das Formular E Z0 stellen: RisikoLebensversicherung ohne Zusatzversicherung (Berufsunfähigkeitsvorsorge, Unfallzusatzversicherung) Versicherungssumme kleiner/gleich EUR Versicherungsdauer kleiner/gleich 25 Jahre Eintrittsalter nicht älter als 40 Jahre Wurden Sie in den letzten 6 Monaten ab dem beantragten Versicherungsbeginn Vater oder Mutter eines leiblichen Kindes? ja Daten der Versicherung Versicherungsbeginn 0 1 Eintrittsalter Versicherungsdauer/ Beitragszahlungsdauer Endalter Jahre Jahre Jahre Einzel S G IPV St U Zugehörigkeit Rahmenkonstruktion Finanzdienstleister Finanzdienstleister Maklereigengeschäft Krankenkassen Innendienst Außendienst Allianz Mitarbeiter Allianz Mitarbeiter Beitragszahlung erfolgt monatlich* vierteljährlich halbjährlich jährlich Ärztliche Untersuchung ja Zuwachs Es wird der dynamische Zuwachs von Leistung und Beitrag beantragt. Wenn kein Zuwachs gewünscht wird, bitte ankreuzen ohne Zuwachs. Hinterbliebenenvorsorge Garantiekapital bei Tod EUR Garantiekapital bei Unfalltod EUR Beitrag EUR Berufsunfähigkeitsvorsorge Berufsunfähigkeitsvorsorge Plus oder Berufsunfähigkeitsvorsorge Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit Berufsunfähigkeitsrente EUR Wenn von der Altersvorsorge abweichend: Beitragszahlungs-/Versicherungsdauer für die Berufsunfähigkeitsrente Jahre Leistungsdauer für die Berufsunfähigkeitsrente Jahre Gesamtbeitrag: EUR abzgl. Sofortüberschussbeteiligung** = zu zahlender Beitrag EUR + Freiwillige Angabe * Monatliche Beitragszahlung ist nur bei Erteilung einer Einzugsermächtigung möglich. * * Die Höhe der Sofortüberschussbeteiligung kann nur für das 1. Versicherungsjahr garantiert werden. 2

3 Inkasso Zuname, Vorname und Anschrift des Beitragszahlers (Nur ausfüllen, wenn der Beitragszahler nicht der Antragsteller (Vers.-Nehmer) ist.) Beitragszahler Die Beiträge werden bis auf Widerruf bei Fälligkeit von dem angegebenen Konto eingezogen. Konto-Nr. (kein Sparkonto) Bankleitzahl Name des Geldinstitutes Sammel-/Rahmenvertrag Nr. Sammel-/Rahmenvertragspartner (Werksbezeichnung mit Lohn-/Gehalt-Zahlstelle) Personal-Nr. des Antragstellers Der Beitragszahler ist mit den im Sammel-/Rahmenvertrag vereinbarten Zahlungsmodalitäten einverstanden. Soweit Lastschrifteinzug zwingend erforderlich ist, wurde die Einzugsermächtigung erteilt. Lohnempfänger Gehaltsempfänger Die versicherte Person gehört dem im Sammel-/Rahmenvertrag beschriebenen Personenkreis an. Erklärung nach dem Geldwäschegesetz Die Beiträge werden von einem Konto des Versicherungsnehmers innerhalb der EU per Lastschrift eingezogen und die Aufnahme der Geschäftsbeziehung sowie die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf dessen eigene Veranlassung. Der Versicherungsnehmer wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt. Die Identifizierung des Versicherungsnehmers gilt damit als erfüllt. Hinweis für ungebundene Vermittler: Es gelten weiterführende Pflichten (s. Merkblatt Prävention von Geldwäsche und Terrorismusfinanzierung ). Die Beiträge werden von einem Konto des Versicherungsnehmers überwiesen bzw. per Lastschrift von einem Konto außerhalb der EU eingezogen oder ein abweichender Beitragszahler überweist die Beiträge. Bitte die Erklärung EV Z0 beifügen. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung sowie die damit verbundenen Transaktionen erfolgen nicht auf Veranlassung des Versicherungsnehmers. Dieser wurde hierzu von einem Dritten beauftragt (Auftraggeber). Die Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten ist erforderlich. Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten Der abweichende Beitragszahler, Bezugsberechtigte, Zessionar oder Pfandgläubiger ist eine natürliche Person bzw. der Versicherungsnehmer wurde von einem Dritten beauftragt (Auftraggeber). Name, Vorname(n), Geburtsdatum und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort) des Auftraggebers: Der abweichende Beitragszahler, Bezugsberechtigte, Zessionar, Pfandgläubiger oder Auftraggeber ist ein(e) Gesellschaft/rechtsfähige Stiftung/Vermögens treuhänder. Bitte die Erklärung EV Z0 beifügen. Die Ansprüche aus dem Vertrag sind an ein Kreditinstitut mit Sitz im Inland abgetreten oder verpfändet. Name, Firma, Gesellschaftsform und vollständige Adresse (Straße, Hausnummer, Land, PLZ, Ort): Es sind keine zusätzlichen Angaben erforderlich. Ausnahme: Bei erhöhtem Geldwäscherisiko (siehe Erläuterungen zum EV Z0) ist immer die Erklärung EV Z0 beizufügen. Rechtsnachfolger des Versicherungsnehmers Ist der Versicherungsnehmer nicht selbst die zu versichernde Person, soll bei seinem Tod die zu versichernde Person neuer Versicherungsnehmer werden. Eine hiervon abweichende Regelung bitte unter Nebenabreden vermerken. Der Vollzug der Rechtsnachfolge steht unter dem Vorbehalt, dass der Versicherungsnehmer nicht vor seinem Tod die Rechtsnachfolge widerruft und eine andere Rechtsnachfolge bestimmt. Der Widerruf wird uns gegenüber erst wirksam, wenn er uns schriftlich angezeigt wird. Empfänger der Versicherungsleistungen Bezugsberechtigte für alle Versicherungsleistungen einschließlich der Leistung aus der Überschussbeteiligung: a) Bei Tod der versicherten Person: der dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehepartner b) (nur ausfüllen wenn a) nicht gewünscht wird) Bei Eingabe einer natürlichen Person bitte zur Identifizierung Vorname, Name, Geburtsdatum und Adresse angeben. Nebenabreden (Mündliche Abreden sind für die Allianz Lebensversicherungs-AG nicht verbindlich.) Online-Service Meine Allianz Wünschen Sie eine Online-Vereinbarung mit der Allianz Lebensversicherungs-AG zur kostenlosen Nutzung des Online-Service Meine Allianz für diese Versicherung? ja 3

4 A. Erklärungen A. 1. Hiermit beantrage ich den Abschluss der erfassten Versicherung. Die für den Abschluss des/der Vertrages/Verträge erforderlichen Angaben habe ich gegenüber dem Vermittler gemacht. Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen. Mit diesem Beginn des Ver sicherungsschutzes bin ich einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt. A. 2. Ich gebe folgende Erklärungen zur Datenverarbeitung ab: Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung: I. Einwilligung in die Verwendung von der Schweigepflicht geschützter Daten Die folgenden Erklärungen wurden auf Grundlage der Abstimmung des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) mit den Datenschutzaufsichtsbehörden erstellt. Unsere Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht nach 203 Strafgesetzbuch (im Folgenden Schweigepflicht ). Darum benötigen wir, Ihre Allianz Lebensversicherungs-AG bzw. Allianz Pensionskasse AG, je nachdem an welchen Versicherer sich Ihre Erklärung richtet (im Folgenden der Versicherer ), als Unternehmen der Lebensversicherung Ihre Entbindung, um von der Schweigepflicht geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, Ihre Kundennummer oder weitere Identifikationsdaten, an andere Stellen, z. B. Assistance-, Logistik- oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Erklärungen sind für die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit den von der Schweigepflicht geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers. Weitergabe Ihrer von der Schweigepflicht geschützten Daten an Stellen außerhalb des Versicherers Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, führen wir teilweise nicht selbst durch. Insoweit haben wir diese Aufgaben anderen Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe oder einer anderen Stelle außerhalb der Allianz Deutschland Gruppe übertragen. Werden hierbei Ihre von der Schweigepflicht geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Entbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben, die den einzelnen Stellen übertragen wurden, können Sie dieser Liste entnehmen. Die zurzeit gültige Liste ist den Erklärungen unmittelbar angefügt 1 *). Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei uns (Allianz Lebensversicherungs-AG, Berlin, Telefon , angefordert werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Allianz Deutschland Gruppe und der anderen beauftragten Stellen im Hinblick auf die Weitergabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherer Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Verträge mit Rückversicherern abschließen, die das von uns versicherte Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übermitteln. Damit sich der Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungs- oder Leistungsantrag dem Rückversicherer vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass uns der Rückversicherer aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Hat ein Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, kann er kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Beitragszahlungen und Leistungsfällen können ebenfalls Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherer weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Soweit erforderlich, entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personen im Hinblick auf die von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Versicherungsvermittler Von der Schweigepflicht geschützte Informationen über Ihren Vertrag können selbstständigen Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gelangen. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Beitragszuschläge oder Ausschlüsse für bestimmte Risiken vereinbart wurden. Vermittler können zu Beratungszwecken Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Beitragszuschlägen für erhöhte Risiken, Ausschlüsse für bestimmte Risiken oder Wartezeiten) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Bei einem Vermittlerwechsel kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Beitragszuschläge und Risikoausschlüsse an den neuen Vermittler kommen. In der Regel werden Sie vor einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers über die geplante Datenweitergabe informiert. Ich willige ein, dass der Versicherer meine geschützten Vertragsinformationen in dem oben genannten Umfang an selbstständige Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 1*) Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe, die von der Schweigepflicht geschützte Stammdaten in gemeinsamen DV-Verfahren nutzen: Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Lebensversicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Allianz Versicherungs-AG, AllSecur Deutschland AG, Deutsche Lebensversicherungs-AG, Oldenburgische Landesbank AG und Vereinte Spezial Krankenversicherung AG. Allianz Konzerngesellschaften (mit * gekennzeichnet) und Dienstleister, die im Auftrag des Versicherers personenbezogene Daten verwenden, die von der Schweigepflicht geschützt sind und/oder Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten oder nutzen: - Allianz Deutschland AG * (Versicherungsbetrieb mit Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung), - Allianz Managed Operations & Services SE * (Shared-Services-Dienstleistungen für Gesellschaften der Allianz Gruppe), - AGA Service Deutschland GmbH * (Assistancedienstleistungen), - VLS Versicherungslogistik GmbH * (Posteingangsbearbeitung) - KVM ServicePlus - Kunden- und Vertriebsmanagement GmbH * (vertriebs- und kundennahe Serviceleistungen, Telefonservice) - Versorgungswerk der Presse GmbH (Versicherungsbetrieb ohne Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung für über das Versorgungswerk der Presse versicherbare Personen) 4

5 B. Hinweise Vertragsgrundlagen Vertragsgrundlagen werden Ihr Antrag, der Versicherungsschein sowie die Ihnen übermittelten Versicherungsbedingungen. Haben Sie auf deren Übermittlung vor Antragstellung verzichtet, erhalten Sie diese zusammen mit dem Versicherungsschein. Widerrufsrecht Sie können Ihren Antrag nach Zugang des Versicherungsscheines widerrufen. Nähere Hinweise können Sie den Versicherungsinformationen entnehmen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht sowie die Rechts folgen des Widerrufs erhalten Sie mit dem Versicherungsschein. Identifizierung nach dem Geldwäschegesetz Nach dem Geldwäschegesetz (GwG) ist die Allianz verpflichtet, bei der Begründung der Kundenbeziehung die Identität ihres Vertragspartners festzustellen. Darüber hinaus hat die Allianz den wirtschaftlich Berechtigten zu identifizieren. Wirtschaftlich Berechtigter ist grundsätzlich die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht. Es kann auch mehrere wirtschaftlich Berechtigte geben. Unterschriften (Bitte mit Name und Vorname.) Mit der Unterschrift gebe ich die unter A. aufgeführten Erklärungen einschließlich der Erklärungen zur Datenverarbeitung ab. Ich bestätige die Richtigkeit!! und Vollständigkeit meiner Angaben. Die Hinweise unter B. habe ich zur Kenntnis genommen. Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben zu den Fragen zu gefahrerheblichen Umständen machen. Ausführliche Hinweise zu Ihren Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie in der Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung, die zusammen mit den Fragen zu gefahrerheblichen Umständen in Ihren Antragsunterlagen enthalten ist. Ort/Datum Antragsteller (Versicherungsnehmer) Zu versichernde Person (wenn es sich nicht um den Antragsteller handelt) Gesetzlicher Vertreter (bei Minderjährigen) Beitragszahler (wenn es sich nicht um den Antragsteller handelt) Vermittler Empfangsbestätigung Ich habe vor Antragstellung folgende Unterlagen erhalten: Fragen und Angaben zu gefahrerheblichen Umständen zu den von mir beantragten Versicherungen einschließlich der Belehrung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung (nur bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits- oder Hinterbliebenenvorsorge) Produktinformationsblatt (nicht bei Verzicht) Versicherungsinformationen (nicht bei Verzicht) Versicherungsbedingungen (nicht bei Verzicht) Unterschrift Antragsteller/gesetzlicher Vertreter 5

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