Der folgende standardisierte Befundbogen bietet eine Hilfestellung und Orientierung für Ärzte von CED- PatientInnen bei oben genannten Anfragen.

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1 Standardisierter Befundbogen für CED-PatientInnen bei Anfragen des Landesamtes für soziale Dienste (GdB), der Rentenversicherung (Rente und med. Reha.) oder der Agentur für Arbeit (berufl. Reha) Der folgende standardisierte Befundbogen bietet eine Hilfestellung und Orientierung für Ärzte von CED- PatientInnen bei oben genannten Anfragen. Die aufgeführten Fragestellungen sollen einerseits als Arbeitshilfe dem betreuenden Arzt helfen, den Patienten objektiv vollständig zu beschreiben andererseits dem begutachtenden Arzt als Leitfaden zur Begutachtung dienen. Der Befundbogen sollte möglichst in einer auch für Nichtmediziner (Verfahrensbeteiligte, Prozessbevollmächtigte, etc.) verständlichen Sprache abgefasst werden. Medizinaldirektor a. D. Dr. med. Jörg Carstensen Sozialmedizin Betriebsmedizin Umweltmedizin Befundbogen für CED-PatientInnen Wann haben Sie die Patientin / den Patienten untersucht und behandelt? Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, technische Befunde? Fremdbefunde (KH-Bericht, Reha- Bericht, etc. ) Welche Beschwerden hat die Patientin / der Patient zuletzt geäußert? Liegt eine Colitis ulcerosa, ein Morbus Crohn, eine mikroskopische Colitis vor? zum ersten Mal am : zuletzt am : Ist das Krankheitsbild vom Wechsel von akuten Phasen und Remissionen gekennzeichnet? Wie oft treten akute Phasen im Jahr auf? Wie lange dauern die akuten Phasen an? Für welche Dauer im Jahr tritt zwischen den Schüben eine Remission ein? Handelt es sich um eine chronisch-aktive Verlaufsform? Kommt es trotz intensiver Steroidtherapie über mindestens ein halbes Jahr nicht zu einer klinischen Remission (steroidrefraktärer Verlauf)? Kommt es nach Ansprechen auf Steroide unter Dosisreduktion zu einem Recidiv (steroidabhängiger Verlauf)? - 1 -

2 Welches Befallsmuster des Darmes wurde festgestellt? Welche Organteile sind betroffen? Bei Colitis ulcerosa: Liegt eine Ausdehnung in Form von Proctitis, Proctosigmoiditis, Linksseitenkolitis, Pancolitis vor? Schweregrad Ausprägung Motilitätsstörung (Subileus)? Bei Morbus Crohn : Liegt eine Ausdehnung in Form der Betroffenheit ausschließlich des Dünndarms, des Dünn- und Dickdarmes, von Pharynx, Ösophagus, Magen und Duodenum, des Rectums vor? Schweregrad Ausprägung Motilitätsstörung (Subileus)? Tritt im Rahmen der Erkrankung eine erhöhte Körpertemperatur auf? Welche pathologischen Laborparameter wurden festgestellt? Erhöhte Blutsenkung, Leukocytenzahl erhöht, CRP erhöht? Ausgeprägte Anämie (Hb weniger als 10,5 g %) aktueller Hb-Wert? Andere Laborauffälligkeiten? Kommt es aufgrund der Erkrankung zu vermehrtem Stuhldrang mit Toilettengang? Wie oft tritt dieser auf? Tageszeitliche Verteilung (tagsüber und des nächtens)? Bei Stuhldrang wie schnell ist ein Toilettengang zwingend? (sofort / Min.) Schmerzen bei der Defäkation? Zeitdauer der Defäkation? - 2 -

3 Bei Schmerzen / Hautreizung im Analbereich - Beeinträchtigung des Sitzens? Besteht eine relative / absolute Stuhlinkontinenz? Besteht aufgrund der Erkrankung eine Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes (funktionelle Auswirkungen)? Größe, Gewicht BMI? Ist aufgrund der Darmerkrankung eine spezielle Kost erforderlich (z.b. hochkalorisch / Sondennahrung)? Welche medikamentöse Therapie wurde durchgeführt Dosis? Im Stadium eines akuten Schubes, zur Remissionserhaltung, im Rahmen des chronischaktiven Verlaufes. Ist ständige Therapie Dauertherapie (mehr als drei Monate ) Treten Medikamentennebenwirkungen auf welche therapiebedürftig? Ist aktuell ein operativer Eingriff wegen Ausschöpfung aller medikamentösen Therapiemöglichkeiten indiziert? Besteht ein weder konservativ noch operativ beherrschbarer Krankheitsverlauf mit ständigem Schmerzmittelbedarf? Waren bereits in der Vorgeschichte Operationen wegen der CED Bestehen Fisteln, Stenosen, postoperative Folgezustände? Bestehen extraintestinale Manifestationen? Psychosomatische Ausweichreaktionen? - 3 -

4 Compliance? Bei Kindern Wachstums- und Entwicklungsstörungen? Bestimmen diese Komplikationen den klinischen Verlauf der Grunderkrankung wesentlich mit? Welche funktionellen Auswirkungen sind dadurch gegeben? Liegt insbesondere eine psychische Begleiterkrankung vor, die über das übliche Maß hinausgeht und behandlungsbedürftig ist? Welche Therapie ist Psychiatrische / psychotherapeutische Mitbehandlung Facharztbefund? Liegt aufgrund der CED eine Abgeschlagenheit mit unerklärlicher Müdigkeit / eine deutlich verzögerte Rekonvaleszenz / Remission (Chronique fatigue Syndrom) vor? z. B. nach langdauerndem Schub, nach OP? Liegen neben der CED weitere Gesundheitsstörungen mit funktionellen Auswirkungen vor? Wenn ja, welche Gesundheitsstörungen sind dies im Einzelnen? Welche konkreten funktionellen Beeinträchtigungen bestehen aufgrund dieser Erkrankungen (Art und Ausmaß)? Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, technische Befunde, Fremdbefunde? Wirken sich die weiteren Gesundheitsstörungen verstärkend auf die Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes insgesamt aus? Inwiefern wirken sich die CED und die weiteren Erkrankungen auf die Teilhabe am täglichen Leben aus? Einschränkung durch Erfordernis einer Toilettennähe - 4 -

5 Beeinträchtigung durch Reinigungsaufwand nach Toilettengang oder Stomawechsel, Hilfe bei täglichen Aufgaben wie Einkaufen oder Reinigung der Wohnung, Einschränkung bei der Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel, etc..., den Unterschrift und Stempel des Arztes - 5 -