Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen Silberstreif am Horizont

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1 Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen Silberstreif am Horizont 51. Bayerischer Internisten-Kongress 2012 München Oktober 2012 Christoph Wanner Medizinische Klinik und Poliklinik I

2 7 Punkte - Koronare Herzerkrankung in Deutschland und die - Aktuellen säkularen Trends: Verminderung der altersadjustierten Inzidenzraten - Wesentliche RF z.b. INTERHEART - Kausalität von Cholesterin (CTT Metaanalysen) - Problem der Primärprävention: Risikostratifizierung - Residuales Risiko - Neue Therapien (PCSK9, HDL usw.) - REVEAL Studie

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5 Altersstandardisierte Mortalitätsraten aufgrund ischämischer Herzerkrankung in Deutschland (Frauen und Männer)

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8 Koronarmortalität und Risiken in Finnland

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10 Schlüsselbotschaften Blutdruck, S-Cholesterin und Rauchen haben sich in den vergangenen Jahren in Finnland deutlich verringert. Die Mortalität durch KHK ist bei Personen im mittleren Alter um 80% zurückgegangen. Veränderungen im Risikofaktor-profil sagen 60% Abfall der Mortalität voraus. Übergewicht ist angestiegen.

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12 > 200 mg/dl > 190 mg/dl

13 Risikofaktoren in der EUROASPIRE Erhebung EUROASPIRE Risikofaktor I (%) II (%) III (%) Rauchen Übergewicht & Obesitas Obesitas Blutdruck (>140/90 mmhg )* Cholesterin (> 175 mg/dl) Diabetes mellitus (berichtet) * DMT2 >130/80 mmhg Kotseva K et al. Lancet 2009; 373:

14 Euroaspire IV Bluthochdruck - Hypertonie Rauchen (Tabak) Übergewicht Bewegungsmangel Fettstoffwechselstörung JNC-VII (JAMA 2003) Alter Familienanamnese für frühzeitig auftretenden CV-Erkrankung

15 Wie entsteht Atherosklerose

16 Risikofaktoren in der INTERHEART Studie

17 5-J KHK Risiko / 100 Personen Risiko-Erhöhung Lancet 2005;365: Cholesterin = 4,0 mmol/l = 154 mg/dl Cholesterin = 4,5 mmol/l Cholesterin = 5,0 mmol/l Cholesterin = 5,5 mmol/l Cholesterin = 6,0 mmol/l Cholesterin = 6,5 mmol/l Cholesterin = 7,0 mmol/l Cholesterin = 7,5 mmol/l Cholesterin = 8,0 mmol/l Referenz sbd>170 Raucher HDL= 1 Männer Diabetes 60 Jahre

18 Kardioprotektive Behandlung in der EUROASPIRE Erhebung EUROASPIRE Medication I (%) II (%) III (%) Thrombozytenagg. Hemmer Betablocker Alle Antihypertensiva Alle Lipidsenker Kotseva K et al. Lancet 2009; 373:

19 Cholesterol Treatment Trialist s CTT Collaboration

20 Proportional reduction in vascular event rate (95% CI) CTT Metaanalyse: Proportionale Reduktion von MAJOR VASCULAR EVENTS versus absolute LDL-C Reduktion 30% 25% 20% 15% TNT IDEAL PROVE-IT Statine vs. Kontrolle (21 Studien) 10% A to Z 5% SEARCH 0% Mittlere LDL-C Differenz zwischen den Therapiegruppen (mmol/l) Lancet 2005/2010

21 Proportional reduction in vascular event rate (95% CI) CTT Metaanalyse: Proportionale Reduktion von MAJOR VASCULAR EVENTS versus absolute LDL-C Reduktion 30% 25% Statine vs. Kontrolle (21 Studien) 20% More vs. Less (5 trials) 15% 10% 22% (20%-24%) Risikoreduktion pro mmol/l P< % 0% Mittlere LDL-C Differenz zwischen den Therapiegruppen (mmol/l) Lancet 2005/2010

22 Behandlungskonzepte Treat to Target Fire and Forget Richtlinien - Guidelines Risiko - Zielwerte besondere Risikopopulationen (z.b. Herz- und Niereninsuffizienz / versagen

23 Lebensverlängerung mit Lipidsenkern Berechnung aus LURIC; März W et al 2012

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27 JNC7: Lifestyle Veränderungen und Effekt auf Blutdruck Modifikation Gewichtsreduktion DASH Ernährungsplan Empfehlungen Normalgewicht halten BMI ( kg/m2) Ernährung reich an Obst, Gemüse und Milchprodukten, geringer Fettanteil an gesättigten Fettsäuren Ungefähre sbd Reduktion (Bereich) 5-20 mmhg / 10 kg Ge- wichtsverlust 8-14 mmhg Natriumrestriktion Reduziere die Kochsalzaufnahme auf nicht mehr als 100 mmol / Tag = 6 Gramm 2-8 mmhg Bewegung Regelmäßige Bewegung, wie schnelles Marschieren (mindestens 30 Minuten / Tag, an den meisten Tagen der Woche 4-9 mmhg Mäßiger Alkoholkonsum Begrenze den Verbrauch auf nicht mehr als 30 ml Äthanol; z.b. 600 ml Bier oder 250 ml Wein pro Tag bei Männern (die Hälfte bei Frauen oder Personen mit geringerem Körpergewicht) 2-4 mmhg

28 Trotz guter Fortschritte bleibt ein Residuales Risiko 5-Jahres Risiko grösserer vaskulärer Ereignisse, % Mehr Statin Statin Kontrolle 21% relative Risiko Reduktion pro mmol/l 16% RRR pro 0.5 mmol/l Combined evidence: 33% relative risk reduction per 1.5 mmol/l (since 0.79 x 0.84 = 0.67) LDL-C, mmol/l

29 Trotz guter Fortschritte bleibt ein Residuales Risiko 5-Jahres Risiko grösserer vaskulärer Ereignisse, % Mehr Statin Statin Kontrolle 21% relative Risiko Reduktion pro mmol/l 16% RRR pro 0.5 mmol/l Or: ~40% relative risk reduction per 2 mmol/l LDL-C, mmol/l

30 Subkutane Gabe von PCSK9 Antagonisten (Antikörper, Antiisense): RGN727 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) Stein EA et al. N Engl J Med 2012;366:

31 Assoziation von HDL-C, non-hdl-c & CHD Inverse Beziehung von HDL und Risiko von CHD Positive Assoziation zwischen Non- HDL und Risiko of CHD

32 Mendelsche Randomisierung: HDL Cholesterin und Infarkte Voight BF et al. Lancet online May 17, 2012 DOI: /S (12)

33 DEFINE Studie 1623 Hochrisikopat. Anacetrapib 100 mg vs Plazebo Cannon CP et al. N Engl J Med 2010;363:

34 Patienten > 50 Jahre mit einer Basisversorgung von Atorvastatin mg/d werden randomisiert in 10 Ländern weltweit Deutschland: RCC Würzburg

35 Team Deutschland

36 HDL-vermitteltes Risiko trotz LDL-Senkung: PROVE-IT-Studie (LDL < 70 mg/dl) P. Barter et al., N Engl J Med 2007;357:

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