Kapitalleben. Anfrage. Kapitalbildende Lebensversicherung und ergänzende Vorsorge

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1 Kapitalleben Anfrage Kapitalbildende Lebensversicherung und ergänzende Vorsorge

2 5001 LV-Produkt 5002 VB-Produkt Anfrage auf Erstellung eines Angebotes zu einer Lebensversicherung Risikoträger: ERGO Lebensversicherung AG Versicherungsumfang einer: Produkt: Erlebensfallkapital Anfangskapital (Produkt 3S) Todesfallkapital konstant EUR = % Überschussbeteiligung: (siehe Rückseite Ziffer II 6) privaten Altersvorsorge mit Automatischer Anpassung (sofern möglich, siehe Rückseite Ziffer II 4) des Erlebensfallkapitals Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung - BUZ - (siehe Rückseite Ziffer II 31): Endalter für Beitragsbefreiung aus BUZ (siehe Rückseite II 2) KAP Beginn der Versicherung Versicherungsdauer in hren Beitragszahlungsdauer in hren (bei Produkt 2, 3K und FG3K) Rückdeckungsversicherung (RDV) ohne Automatische Anpassung RIS (Angabe zwingend erforderlich) Uhr oder bis Endalter Dauer der Abrufphase in hren (bei Produkt 3S) Nach Erreichen des Endalters für die Beitragsbefreiung muss auch bei Fortdauer der Berufsunfähigkeit die Beitragszahlung zur Hauptversicherung wieder aufgenommen werden, wenn diese noch fortgeführt wird mit zusätzlicher BUZ-Rente? mit abgekürzter BUZ-Risikodauer? Versicherungs- und Beitragszahlungsdauer von hren oder bis zum Endalter von hren mit abgekürzter BUZ-Risikodauer und zusätzlich mit einer Kapitalleistung? Überschussbeteiligung: während der Beitragszahlungsdauer: verzinsliche Ansammlung (siehe Rückseite Ziffer II 64) Verrechnung mit dem Beitrag EUR Kapitalbildende Lebensversicherung: verzinsliche Ansammlung Bonussystem Anlageversicherung (nur RDV) Endalter für BUZ-Rente hre Berufsgruppe, bei Berufsunfähigkeit als: Kombi5-Rente (nicht bei RDV) Zusätzliche Leistung zur Lebensversicherung bei Tod durch Unfall (Unfalltod-Zusatzversicherung UZV nicht bei RDV siehe Rückseite Ziffer II 32) EUR Risikolebensversicherung verzinsliche Ansammlung (nicht bei RDV) Verrechnung mit dem Beitrag Zusatzleistung mtl BUZ-Rente mit TOP-BUZ? Anlageversicherung (nur RDV) Bonusrente (nicht bei Produkt 10 und RDV) Zusatzrente Automatische Anpassung von Beitrag und Leistung ist vereinbart, sofern dieses nach den tariflichen Bestimmungen möglich ist (nicht bei RDV) Sofern nachstehend kein abweichender Maßstab angegeben wird, erhöht sich der Beitrag jährlich um mindestens 6% (siehe Rückseite Ziffer II 4) Ich wünsche abweichend davon einen festen Anpassungssatz (4 10% pa) % Ich wünsche garantierte Leistungserhöhungen der Hauptversicherung bei Berufsunfähigkeit Beitrag für Kapitalbildende Lebens-, Risikolebens- und Zusatzversicherungen (ggf inkl Ratenzahlungszuschlag) Beitrag nach Verrechnung (zusätzliche Angabe bei Verrechnung mit aktuellen Überschussanteilen), EUR EUR Beitragszahlungsweise: jährlich (1) halbjährlich (2) vierteljährlich (4) monatlich (12) einmalig (EB) (siehe Rückseite Ziffer I 1) Die jeweiligen Einzelbeiträge für die Hauptversicherung und die Zusatzversicherung können Sie dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) entnehmen,, EUR Z Antrag auf Abschluss einer Einzel-Unfallversicherung rechtlich selbstständiger Vertrag (nicht bei RDV) Versicherungsbeginn 2 Versicherungssummen und Beiträge in EUR mit dynamischer Erhöhung von Beitrag und Leistung (siehe Rückseite Ziffer III 4) 12 Uhr Invaliditätssumme Leistung bei Vollinvalidität 1 ) monatliche Unfall-Rente 2 ) monatliche Unfall-Rente 2 ) Krankenhaus-Tagegeld ab 4 Tag bei Unfällen im Inland ab 1 Tag bei Unfällen im Ausland Rettungs- u Bergungskosten bis zu bei Unfällen im Ausland bis zu Monatsbeitrag: 3 ) Dauer ab 5 hren (inkl 10% Dauernachlass) Dauer ab 1 bis 4 hren Typ ,99 14, Versicherungsende 2 12 Uhr Gefahrengruppe Frauen (F) Männer (A) Männer (B) ,99 16, ,99 22, ,99 14, ,99 16, Weitere Informationen zur Vertragsdauer und zu Ihren Kündigungsmöglichkeiten entnehmen Sie bitte Rückseite Ziffer III 2 u ) Versicherungssummen nach Maßgabe der Besonderen Bedingungen für Mehrleistungen bei einem Invaliditätsgrad ab 50%, 75% und ab 90% 2 ) Die Unfall-Rente wird bei einem Invaliditätsgrad ab 50% gezahlt Ab 90% Invaliditätsgrad verdoppelt sich die Leistung Unfall-Renten sind in Höhe des Ertragsanteils einkommensteuerpflichtig Die Höhe des Ertragsanteils hängt vom vollendeten Lebensjahr bei Rentenbeginn ab 3 ) Beiträge inkl z Z 19% Versicherungsteuer/Beiträge inkl Ratenzahlungszuschlag 6% (eff hreszins 13,73%) 19,99 22, ,99 14, Risikoträger: ERGO Versicherung AG 14,99 16, ,99 22, Versicherungssummen und Beiträge siehe Rückseite Ziffer III 9 Typ Gesundheitsfragen Bitte beantworten Sie unsere Fragen zutreffend und vollständig, da wir sonst von dem Vertrag zurücktreten oder den Vertrag vorzeitig kündigen können Bestanden in den letzten 5 hren oder bestehen aktuell eine oder mehrere der auf der Rückseite dieses Druckstücks unter Ziffer III 32 aufgeführten Erkrankungen, Gebrechen oder Funktionsstörungen? Beachten Sie bitte auch die umseitig unter Ziffer III 32 abgedruckten Hinweis über die Rechtsfolgen Nein, und zwar Sind Sie mit Rücksicht auf die gesundheitlichen Verhältnisse mit einem speziellen Leistungsausschluss einverstanden?

3 Persönliche Daten Zu versichernde Person Staatsangehörigkeit Selbstständig? / öffentlicher Dienst/Beamter/-in Nachname Vorname Anfragesteller/Antragsteller (falls nicht identisch mit der zu versichernden Person) Selbstständig? / öffentlicher Dienst/Beamter/-in Nachname / Firma Vorname Staatsangehörigkeit Geschlecht männl weibl Geburtsdatum Straße und Hausnummer Geburtsname Geburtsort Geschlecht Wie ist der Anfragesteller/Antragsteller mit der männl weibl versicherten Person verwandt (z B Vater, Ehemann, Geburtsdatum kein Verwandter)? Der Anfragesteller/Antragsteller ist der versicherten Person Straße und Hausnummer (keine Postfach- oder c/o-adresse) Postleitzahl und Wohnort z Z ausgeübter Beruf (ggf Ausbildungsberuf/Studienfach) Überwiegende Art der Tätigkeit handwerklich/körperlich kaufmännisch, organisatorisch oder aufsichtsführend Art des Betriebes: Postleitzahl und Wohnort z Z ausgeübter Beruf Anschriftenergänzung Seit wann sind Sie in der angegebenen Branche tätig? (Monat/hr) Falls Sie selbstständig sind: Anzahl der familienfremden Mitarbeiter: Anzahl der Beschäftigten (nur bei RDV) Bestehen für die versicherte Person Verträge bei der ERGO? Versicherungsnummer Bilanzstichtag (nur bei RDV) Telefon/ freiwillige Angaben des Anfragestellers/Antragstellers Telefon privat Telefon tagsüber 0 0 Frage für die erweiterte Risikoprüfung bei Abschluss einer Risikolebensversicherung nach Produkt RISK1/2 (siehe zuerst Ziffer II 2 auf der Rückseite dieses Druckstückes) Frage an die zu versichernde Person: Sind Sie Raucher? Nichtraucher ist, wer in den letzten zwölf Monaten vor Anfragestellung nicht geraucht hat Nein Besondere Wünsche (Lebensversicherung) Besondere Vereinbarung (Unfallversicherung) (Bitte geben Sie an wenn Sie wünschen, dass wir in unserem Angebot sonstige Besonderheiten berücksichtigen sollen) Diese Anfrage steht in Verbindung mit einem Darlehen: BLZ oder Name der Bank Bezugsrecht für die Kapitalbildende Lebensversicherung / Risikolebensversicherung / Unfallversicherung: Bezugsberechtigt für die im Erlebensfall fälligen Versicherungsleistungen ist der Anfragesteller/Antragsteller, sofern nichts anderes bestimmt ist (ggf unter Besondere Wünsche eintragen) Bezugsberechtigt für die durch das Ableben der versicherten Person entstehenden Versicherungsansprüche soll sein (nicht bei RDV) 1 Bezugsberechtigte Person %-Satz Geburtsdatum 2 Bezugsberechtigte Person Nachname Nachname %-Satz Geburtsdatum Vorname Vorname Anschrift Anschrift

4 Gesundheitsfragen an die zu versichernde Person Name: Vorvertragliche Anzeigepflicht: Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil Vorliegende Gentests sind erst ab beantragten Todesfallsumme oder jährl Berufsunfähigkeitsrente anzugeben! HINWEISE: Die nachfolgenden Fragenergänzungen und Beispiele dienen nur der Verdeutlichung; sie haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit Wenn Sie behandelnde Ärzte benennen, entbindet Sie das nicht von Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht 11 Sind aktuell beantragt oder bestehen bei anderen Gesellschaften Lebensversicherungen mit einem Todesfallschutz von insgesamt oder mehr? 12 Wurden in den letzten 5 hren Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen bei anderen Gesellschaften aus medizinischen Gründen abgelehnt, befristet zurückgestellt oder nur zu Sonderbedingungen (z B Zuschlag, Klausel) angenommen? 2 Sind Sie beruflich oder in Ihrer Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt (z B Flugrisiko [außer als Passagier], Drachenfliegen, Fallschirmspringen, Kampfsport, Auto- oder Motorradsport, Tauchen, Bergsport, Freeclimbing, Wildwassersport, sonstige Extremsportarten, gen)? Beim Sport/Freizeit: im Beruf: 3 Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate insgesamt länger als 3 Monate in einem Land außerhalb der EU aufzuhalten? (Nicht anzugeben sind Aufenthalte in der Schweiz) Reiseland (ggf Stadt) / Aufenthaltsdauer / Beginn / Aufenthaltsgrund 4 Körpergröße und Gewicht? Größe: cm Gewicht: 5 Welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten informiert? Name: Fachrichtung: Anschrift: 6 Für die Fragen 61 bis 620 gilt: Gibt es oder gab es in den letzten 5 hren Krankheiten, Funktionsstörungen, Beschwerden, Behandlungen in den unten genannten Bereichen oder gab es in den letzten 10 hren Operationen (auch ambulante), stationäre Aufenthalte oder Krebs-Therapien: 61 Herz-Kreislauf (z B Bluthochdruck über 140/90 mmhg [Einzelmessung], Herzkranzgefäßerkrankung, Rhythmusstörungen, Infarkt, Schlaganfall, Herz- oder Gefäß-Operationen)? 62 Atmungsorgane (z B Asthma, Lungen- oder Rippenfellerkrankungen, chronische Bronchitis, Schlafapnoe)? 63 Speiseröhre (z B Sodbrennen), Magen, Darm? 64 Galle, Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz? 65 Nieren, Blase, Harnwege (auch kontrollbedürftige Urinbefunde)? 66 Unterleibsorgane, Brust? 67 Schilddrüse? 68 Wirbelsäule einschließlich Bandscheiben (ärztlich oder physiotherapeutisch/krankengymnastisch oder durch Massagen behandlungsbedürftige Rückenschmerzen, auch Schulter-Arm-Syndrom, Schulter-Nacken-Syndrom, Hexenschuss, Rückenschmerzen; Rückgratverkrümmung; Scheuermann, Bechterew)? 69 Knochen (z B Osteoporose, Verformung), Gelenke (z B Arthritis, Arthrose, Meniskusschaden, Bakerzyste), Muskeln (z B fortschreitende Muskelschwäche, -schmerzen, -steifigkeit), Sehnen u Bänder (z B Risse, wiederholte Sehnenscheidenentzündungen), Bindegewebe (z B Marfan-Syndrom, Lupus erythematodes, Sklerodermie, Überdehnbarkeit); Rheuma; Fibromyalgie? 610 Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen (auch gegen Medikamente, Nahrungsmittel oder Insektengifte)? 611 Zuckerkrankheit / Diabetes mellitus? 612 Krampfadern, Venen, Arterien (einschließlich Durchblutungsstörungen, Gefäßaussackungen/Aneurysmen, Thrombosen, Embolien)? 613 Anfallsleiden, Epilepsie? 614 Psyche (auch Ess-Störungen, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Depressionen, Angst- oder Panikstörungen, Selbsttötungsversuch(e), psychosomatische Erkrankungen, Erschöpfungssyndrome, Schlafstörungen, chronische Ermüdung), Nerven (auch Lähmungen), Gehirn (auch Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Migräne), Rückenmark? 615 Geschwülste, Tumoren, Krebs (einschl Leukämie); Gewebsentnahmen? 616 Unfälle (unerheblich sind Prellungen und einfache, folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung)? 617 Hauterkrankungen (einschließlich nach ärztlicher Einschätzung kontrollbedürf tige Muttermale / Naevi)? 618 Ohrenerkrankungen (auch Hörminderung, Hörsturz, behandlungsbedürftige Ohrgeräusche / Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Morbus Menière)? 619 Augenerkrankungen, Sehfehler [außer Kurz- oder Weitsichtigkeit unter 8 Dioptrien], Laser-Behandlungen, erhöhter Augeninnendruck oder grüner Star/Glaukom, Linsentrübung/grauer Star/Katarakt, Netzhaut- oder Hornhautveränderungen, Schielen [auch operiertes], fehlendes räumliches Sehen, Gesichtsfeldausfälle, Entzündungen der Sehnerven, der Regenbogen-, Ader- und/oder Lederhaut des Auges? kg 620 Ärztlich behandlungsbedürftige Infektionskrankheiten (z B Tuberkulose), Tropenkrankheiten (z B Malaria), Geschlechtskrankheiten? Zu den bejahten Fragen 61 bis 620 bitte die entsprechenden Zusätzlichen Erklärungen ausfüllen! 7 Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 hren Gichtanfälle oder wurden Ihnen Blutfette, Leberwerte oder Harnsäure-Werte außerhalb des Normbereichs vom Arzt mitgeteilt? 8 Haben Sie oder hatten Sie in den letzten 5 hren Blut-Erkrankungen einschließlich Gerinnungsstörungen und Blutarmut / Anämie? 9 Haben Sie sich in den letzten 5 hren Vorsorge- oder sonstigen medizinischen Untersuchungen unterzogen, als deren Folge Behandlungen [einschließlich Operationen, Kuren, Rehabilitationsbehandlungen], Abklärungsuntersuchungen oder Kontrollen angeraten oder erforderlich wurden? 101 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 5 hren regelmäßig, bzw bei Bedarfsmedikation (z B Asthma-Spray) mehrmals jährlich oder bei Schmerzmitteln, Entzündungshemmern, Kortisonspräparaten oder Schlaftabletten ca wöchentlich oder über mindestens 6 Wochen durchgehend Medikamente (auch vorbeugend)? (Einnahme der Antibabypille braucht nicht angegeben zu werden) 102 Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 hren wegen Konsums von Alkohol in Beratung oder Behandlung (einschließlich Entzug / Entwöhnung, Kontrolluntersuchungen) bzw ist eine solche Behandlung od Kontrolle ärztlich angeraten worden oder geplant? 103 Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 10 hren mehrfach Drogen oder Aufputschmittel? 11 Besteht bei Ihnen ein körperliches Gebrechen, ein Zustand nach Amputation oder Organentfernung, eine angeborene oder erworbene Fehlbildung oder Fehlfunktion (anzugeben sind auch bereits operierte Veränderungen), z B des Herzens, der Knochen/Gelenke, der Nieren oder des Stoffwechsels? (Ggf bitte eine Zusätzliche Erklärung wie zur Frage 6 ausfüllen) 12 Wurde bei Ihnen jemals eine AIDS-(HIV-)Infektion festgestellt (positiver HIV- Bluttest)? 131 Besteht, wird aktuell oder wurde in den letzten 5 hren beantragt: eine Minderung der Erwerbs-(MdE) oder Berufsfähigkeit, ein Grad der Behinderung (GdB), eine Wehrdienstbeschädigung (WdB), eine Pflegestufe? % MdE % GdB % Berufsunfähigkeit / Invalidität % WDB Pflegestufe 132 Wurden Sie aus gesundheitlichen Gründen vom Wehrdienst zurückgestellt? Wenn ja, bitte unten Grund angeben 14 Werden noch Gesundheitsangaben nachgereicht? Zusätzliche Fragen bei Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung: 15 Ist bei Ihnen bereits eine Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit/Erwerbsminderung anerkannt oder bestand während der letzten 5 hre zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit von mindestens 3 Wochen? 16 Haben Sie in den letzten 10 hren schon einmal aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? Wenn ja, wann und weshalb? Nur bei Berufsunfähigkeits-(BU-)Rente erforderlich: 17 Haben Sie zu erwartende Ansprüche aus anderen (bestehenden oder derzeit beantragten) privaten od betrieblichen Ver sicherungen bei Berufs-, Erwerbsoder Dienstunfähigkeit? Wenn ja, wie hoch sind diese? Berufsunfähigkeit: EUR pro hr Erwerbsunfähigkeit: EUR pro hr Dienstunfähigkeit: EUR pro hr Bestehen Anwartschaften aus berufsständischen Versorgungswerken (einschl Beamtenversorgung, gesetzliche Rententräger)? Wenn ja: Wie hoch sind diese? EUR pro hr Nur bei einer BU-Rente von mehr als EUR jährlich erforderlich (einschließlich bestehender oder aktuell beantragter BU-Renten inkl Versorgungswerke): 18 Bitte geben Sie Ihr derzeitiges Bruttojahreseinkommen sowie das Bruttojahresein kommen der letzten zwei hre an: derzeit: EUR 20 EUR 20 EUR Zu Fragen, die Sie bejaht haben, machen Sie bitte hier oder auf einem Extrablatt unter Angabe der Fragen-Nummer weiterführende Angaben Was lag oder liegt vor? Wann? Wie lange? Behandlung? Folgen? Untersuchende/behandelnde Ärzte, Psychologen, sonstige medizinische Berufe oder Einrichtungen? Fachrichtung? Anschrift? Wird zu der Versicherungsanfrage noch das Ärztliche Zeugnis eingereicht? Reicht der Platz für die Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht aus, bitte gesondertes Blatt verwenden bzw Zusätzliche Erklärung ausfüllen Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, teilen Sie bitte unmittelbar und unverzüglich der Gesellschaft mit

5 Einzugsermächtigung Abruf für die Anfrage zur Kapitalbildenden Lebensversicherung/Risikolebensversicherung: Für den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der ERGO Lebensversicherung AG annehme, ermächtige ich die Gesellschaft bereits jetzt widerruflich, den Beitrag von dem nachstehenden Konto abzurufen Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für mich aus der Erteilung der Einzugsermächtigung keine Rechte und Pflichten Abruf für den Antrag zur Einzel-Unfallversicherung/Unfall-Rechtsschutz/Privat-, Berufs- und Verkehrs-Rechtsschutz: Die ERGO wird widerruflich ermächtigt, den Beitrag von dem nachstehenden Konto abzurufen: BLZ/ Konto Bank Angaben zum Kontoinhaber/Beitragszahler, falls er nicht Anfragesteller/Antragsteller ist: Nachname Vorname Straße und Hausnummer Unterschrift des Kontoinhabers PLZ/Ort Anderer Zahlungsweg: Selbstzahler (nicht möglich bei Automatischer Anpassung und für Unfallversicherung mit monatlicher Beitragszahlung) Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? (vgl Rückseite Ziffer II 8) nein ja, für wen? (Bitte nachfolgend eintragen) Vorname/Name Straße PLZ/Ort Identifizierung des Anfragestellers/Antragstellers, wenn der Anfragesteller nicht Kontoinhaber ist Art des Ausweises PLZ/ Ort Ausstellungsdatum Nummer des Ausweises Gültig bis Ausstellende Behörde Datenschutz/Widerrufsbelehrung/Schweigepflichtentbindung/Unterzeichnung Kapitalbildende Lebensversicherung/Risikolebensversicherung: Bevor Sie diese Anfrage unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Schlusserklärung Sie machen diese mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt Ihrer Anfrage Eine Durchschrift der Anfrage erhalten Sie sofort nach der Unterzeichnung Aufgrund dieser Anfrage, die für Sie unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein An gebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) un terbreiten An dieses Angebot halten wir uns Tage gebunden Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von Tagen widerrufen Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung Gilt für Kapitalbildende Lebensversicherung/Risikolebensversicherung/Einzel-Unfallversicherung Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) gebe ich (geben wir) die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung ab Dies gilt auch für mich (uns) als zu versichernde Person(en) Die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung möchte(n) ich (wir) nicht abgeben Ich (Wir) wünsche(n), dass mich (uns) der Versicherer informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird Ich (Wir) werde(n) dann jeweils entscheiden, ob ich (wir) die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde(n) Für eine Erläuterung zur Entbindung von der Schweigepflicht zur Lebens- und Unfallversicherung verweisen wir auf die Schlusserklärungen Die nachstehenden Unterschriften gelten für alle angefragten/beantragten Versicherungen Ort Datum Unterschrift des Anfragestellers/Antragstellers Geburtsort des Anfrage-/Antragstellers Wenn kein Zahlungsabruf vereinbart wird und wenn der Anfragesteller/Antragsteller eine juristische Person oder Personengesellschaft oder eine im Ausland ansässige natürliche Person ist, ist eine zusätzliche Erklärung erforderlich (vgl Rückseite Ziffer II 9) Einzel-Unfallversicherung: Mit meiner Unterschrift gebe ich die unter Schlusserklärung abgedruckte Erklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ab Widerrufsbelehrung: Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z B Brief, Fax, ) widerrufen Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zu- Ende der Widerrufsbelehrung gestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des hresbeitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/ des Monatsbeitrags bei monatlicher Zahlungsweise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens Tage nach Zugang des Widerrufs Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z B Zinsen) herauszugeben sind Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben Lesen Sie bitte auf der Antragsrückseite die Informationen zu Ihrem Antrag (siehe Rückseite Ziffern I und III) Sie machen diese sowie die empfangenen jeweiligen Versicherungsbedingungen mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt des Antrags Empfangsbestätigung gilt für Einzel-Unfallversicherung Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Unterschrift der zu versichernden Person Eine Durchschrift meines Antrages, das Bedingungsheft zur Allgemeinen Unfallversicherung (ERGO-AUB 2008) mit Kundeninformation, ein Produktinformationsblatt zur Allgemeinen Unfallversicherung (ERGO-AUB 2008) Datum Unterschrift des Antragstellers Haben die bei dieser Anfrage/diesem Antrag beteiligten Personen ihre Unterschrift eigenhändig in Ihrer Gegenwart bewirkt? Wurden zu den Gesundheitsfragen Ihnen gegenüber auch Angaben gemacht, die nicht in dieser Anfrage/diesem Antrag festgehalten worden sind? Wenn ja, welche? Anlagen: (z B Zusätzliche Erklärung) Anlagen: (Zusätzliche Erklärung zu den Gesundheitsfragen) Anlage: Zusätzliche Erklärung zum verbindlichen Antrag Unterschrift des Vermittlers Vermerke zur Grundlage des Versicherungsabschlusses (vom Vermittler anzukreuzen): Rückdeckungsversicherung Werbehilfe Sondervereinbarung IPV (siehe zuerst Ziffer I 2 auf der Rückseite dieses Druckstückes): IPV-Mitgliedschaft wird beantragt, Aufnahmeantrag ist beigefügt IPV-Mitgliedsnummer (falls bekannt) Dieses Feld bitte nicht ausfüllen, da es für Vermerke der Gesellschaft bestimmt ist A OE- Nummer % % % % -Anfrage / Antrag Z-Anfrage / Antrag Kunden-Nummer: Zugangsweg Werbehilfe NGST Versicherungsurkunde direkt an den Antragsteller alternativ: Versand an n Geschäftsstelle n Agentur

6 Einzugsermächtigung Abruf für die Anfrage zur Kapitalbildenden Lebensversicherung/Risikolebensversicherung: Für den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der ERGO Lebensversicherung AG annehme, ermächtige ich die Gesellschaft bereits jetzt widerruflich, den Beitrag von dem nachstehenden Konto abzurufen Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für mich aus der Erteilung der Einzugsermächtigung keine Rechte und Pflichten Abruf für den Antrag zur Einzel-Unfallversicherung/Unfall-Rechtsschutz/Privat-, Berufs- und Verkehrs-Rechtsschutz: Die ERGO wird widerruflich ermächtigt, den Beitrag von dem nachstehenden Konto abzurufen: BLZ/ Konto Bank Angaben zum Kontoinhaber/Beitragszahler, falls er nicht Anfragesteller/Antragsteller ist: Nachname Vorname Straße und Hausnummer Unterschrift des Kontoinhabers PLZ/Ort PLZ/ Ort Anderer Zahlungsweg: Selbstzahler (nicht möglich bei Automatischer Anpassung und für Unfallversicherung mit monatlicher Beitragszahlung) Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? (vgl Rückseite Ziffer II 8) nein ja, für wen? (Bitte nachfolgend eintragen) Vorname/Name Straße PLZ/Ort Identifizierung des Anfragestellers/Antragstellers, wenn der Anfragesteller nicht Kontoinhaber ist Art des Ausweises Ausstellungsdatum Nummer des Ausweises Gültig bis Ausstellende Behörde Datenschutz/Widerrufsbelehrung/Schweigepflichtentbindung/Unterzeichnung Kapitalbildende Lebensversicherung/Risikolebensversicherung: Bevor Sie diese Anfrage unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Schlusserklärung Sie machen diese mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt Ihrer Anfrage Eine Durchschrift der Anfrage erhalten Sie sofort nach der Unterzeichnung Aufgrund dieser Anfrage, die für Sie unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein An gebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) un terbreiten An dieses Angebot halten wir uns Tage gebunden Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von Tagen widerrufen Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung Gilt für Kapitalbildende Lebensversicherung/Risikolebensversicherung/Einzel-Unfallversicherung Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) gebe ich (geben wir) die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung ab Dies gilt auch für mich (uns) als zu versichernde Person(en) Die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung möchte(n) ich (wir) nicht abgeben Ich (Wir) wünsche(n), dass mich (uns) der Versicherer informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird Ich (Wir) werde(n) dann jeweils entscheiden, ob ich (wir) die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde(n) Für eine Erläuterung zur Entbindung von der Schweigepflicht zur Lebens- und Unfallversicherung verweisen wir auf die Schlusserklärungen Die nachstehenden Unterschriften gelten für alle angefragten/beantragten Versicherungen Ort Datum Unterschrift des Anfragestellers/Antragstellers Geburtsort des Anfrage-/Antragstellers Wenn kein Zahlungsabruf vereinbart wird und wenn der Anfragesteller/Antragsteller eine juristische Person oder Personengesellschaft oder eine im Ausland ansässige natürliche Person ist, ist eine zusätzliche Erklärung erforderlich (vgl Rückseite Ziffer II 9) Einzel-Unfallversicherung: Mit meiner Unterschrift gebe ich die unter Schlusserklärung abgedruckte Erklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ab Widerrufsbelehrung: Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z B Brief, Fax, ) widerrufen Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zu- Ende der Widerrufsbelehrung gestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des hresbeitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/ des Monatsbeitrags bei monatlicher Zahlungsweise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens Tage nach Zugang des Widerrufs Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z B Zinsen) herauszugeben sind Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben Lesen Sie bitte auf der Antragsrückseite die Informationen zu Ihrem Antrag (siehe Rückseite Ziffern I und III) Sie machen diese sowie die empfangenen jeweiligen Versicherungsbedingungen mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt des Antrags Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Unterschrift der zu versichernden Person Empfangsbestätigung gilt für Einzel-Unfallversicherung Eine Durchschrift meines Antrages, das Bedingungsheft zur Allgemeinen Unfallversicherung (ERGO-AUB 2008) mit Kundeninformation, ein Produktinformationsblatt zur Allgemeinen Unfallversicherung (ERGO-AUB 2008) Datum Unterschrift des Antragstellers Haben die bei dieser Anfrage/diesem Antrag beteiligten Personen ihre Unterschrift eigenhändig in Ihrer Gegenwart bewirkt? Wurden zu den Gesundheitsfragen Ihnen gegenüber auch Angaben gemacht, die nicht in dieser Anfrage/diesem Antrag festgehalten worden sind? Wenn ja, welche? Anlagen: (z B Zusätzliche Erklärung) Anlagen: (Zusätzliche Erklärung zu den Gesundheitsfragen) Anlage: Zusätzliche Erklärung zum verbindlichen Antrag Unterschrift des Vermittlers Vermerke zur Grundlage des Versicherungsabschlusses (vom Vermittler anzukreuzen): Rückdeckungsversicherung Werbehilfe Sondervereinbarung IPV (siehe zuerst Ziffer I 2 auf der Rückseite dieses Druckstückes): IPV-Mitgliedschaft wird beantragt, Aufnahmeantrag ist beigefügt IPV-Mitgliedsnummer (falls bekannt) Durchschrift für den Vermittler Aktenzeichen ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf

7 Einzugsermächtigung Abruf für die Anfrage zur Kapitalbildenden Lebensversicherung/Risikolebensversicherung: Für den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der ERGO Lebensversicherung AG annehme, ermächtige ich die Gesellschaft bereits jetzt widerruflich, den Beitrag von dem nachstehenden Konto abzurufen Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für mich aus der Erteilung der Einzugsermächtigung keine Rechte und Pflichten Abruf für den Antrag zur Einzel-Unfallversicherung/Unfall-Rechtsschutz/Privat-, Berufs- und Verkehrs-Rechtsschutz: Die ERGO wird widerruflich ermächtigt, den Beitrag von dem nachstehenden Konto abzurufen: BLZ/ Konto Bank Angaben zum Kontoinhaber/Beitragszahler, falls er nicht Anfragesteller/Antragsteller ist: Nachname Vorname Straße und Hausnummer Unterschrift des Kontoinhabers PLZ/Ort PLZ/ Ort Anderer Zahlungsweg: Selbstzahler (nicht möglich bei Automatischer Anpassung und für Unfallversicherung mit monatlicher Beitragszahlung) Handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? (vgl Rückseite Ziffer II 8) nein ja, für wen? (Bitte nachfolgend eintragen) Vorname/Name Straße PLZ/Ort Identifizierung des Anfragestellers/Antragstellers, wenn der Anfragesteller nicht Kontoinhaber ist Art des Ausweises Ausstellungsdatum Nummer des Ausweises Gültig bis Ausstellende Behörde Datenschutz/Widerrufsbelehrung/Schweigepflichtentbindung/Unterzeichnung Kapitalbildende Lebensversicherung/Risikolebensversicherung: Bevor Sie diese Anfrage unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Rückseite die Schlusserklärung Sie machen diese mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt Ihrer Anfrage Eine Durchschrift der Anfrage erhalten Sie sofort nach der Unterzeichnung Aufgrund dieser Anfrage, die für Sie unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein An gebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) un terbreiten An dieses Angebot halten wir uns Tage gebunden Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von Tagen widerrufen Die Versicherungsbedingungen und die übrigen Verbraucherinformationen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung Gilt für Kapitalbildende Lebensversicherung/Risikolebensversicherung/Einzel-Unfallversicherung Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) gebe ich (geben wir) die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung ab Dies gilt auch für mich (uns) als zu versichernde Person(en) Die umseitig abgedruckte Erklärung zur Schweigepflichtentbindung möchte(n) ich (wir) nicht abgeben Ich (Wir) wünsche(n), dass mich (uns) der Versicherer informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eine Auskunft benötigt wird Ich (Wir) werde(n) dann jeweils entscheiden, ob ich (wir) die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbinde(n) Für eine Erläuterung zur Entbindung von der Schweigepflicht zur Lebens- und Unfallversicherung verweisen wir auf die Schlusserklärungen Die nachstehenden Unterschriften gelten für alle angefragten/beantragten Versicherungen Ort Datum Unterschrift des Anfragestellers/Antragstellers Geburtsort des Anfrage-/Antragstellers Wenn kein Zahlungsabruf vereinbart wird und wenn der Anfragesteller/Antragsteller eine juristische Person oder Personengesellschaft oder eine im Ausland ansässige natürliche Person ist, ist eine zusätzliche Erklärung erforderlich (vgl Rückseite Ziffer II 9) Einzel-Unfallversicherung: Mit meiner Unterschrift gebe ich die unter Schlusserklärung abgedruckte Erklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ab Widerrufsbelehrung: Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z B Brief, Fax, ) widerrufen Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs Der Widerruf ist zu richten an: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zu- Ende der Widerrufsbelehrung gestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten Dabei handelt es sich in Abhängigkeit der vereinbarten Zahlungsweise (siehe Antrag) um einen Betrag in Höhe von 1/360 des hresbeitrags bei jährlicher Zahlungsweise bzw 1/180 des Halbjahresbeitrags bei halbjährlicher Zahlungsweise, 1/90 des Vierteljahresbeitrags bei vierteljährlicher Zahlungsweise oder 1/ des Monatsbeitrags bei monatlicher Zahlungsweise, multipliziert mit der Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens Tage nach Zugang des Widerrufs Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z B Zinsen) herauszugeben sind Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben Lesen Sie bitte auf der Antragsrückseite die Informationen zu Ihrem Antrag (siehe Rückseite Ziffern I und III) Sie machen diese sowie die empfangenen jeweiligen Versicherungsbedingungen mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt des Antrags Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Unterschrift der zu versichernden Person Empfangsbestätigung gilt für Einzel-Unfallversicherung Eine Durchschrift meines Antrages, das Bedingungsheft zur Allgemeinen Unfallversicherung (ERGO-AUB 2008) mit Kundeninformation, ein Produktinformationsblatt zur Allgemeinen Unfallversicherung (ERGO-AUB 2008) Datum Unterschrift des Antragstellers Haben die bei dieser Anfrage/diesem Antrag beteiligten Personen ihre Unterschrift eigenhändig in Ihrer Gegenwart bewirkt? Wurden zu den Gesundheitsfragen Ihnen gegenüber auch Angaben gemacht, die nicht in dieser Anfrage/diesem Antrag festgehalten worden sind? Wenn ja, welche? Anlagen: (z B Zusätzliche Erklärung) Anlagen: (Zusätzliche Erklärung zu den Gesundheitsfragen) Anlage: Zusätzliche Erklärung zum verbindlichen Antrag Unterschrift des Vermittlers Vermerke zur Grundlage des Versicherungsabschlusses (vom Vermittler anzukreuzen): Rückdeckungsversicherung Werbehilfe Sondervereinbarung IPV (siehe zuerst Ziffer I 2 auf der Rückseite dieses Druckstückes): IPV-Mitgliedschaft wird beantragt, Aufnahmeantrag ist beigefügt IPV-Mitgliedsnummer (falls bekannt) Durchschrift für den Anfrage-/ Antragsteller Aktenzeichen ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf

8 Schlusserklärungen des Anfragestellers/Antragstellers und der zu versichernden Person 1 Datenschutzklausel Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft ev/verband der privaten Krankenversicherung ev zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen Ich willige ferner ein, dass meine personenbezogenen Daten durch die ERGO Versicherungsgruppe AG als zentralen Dienstleister der ERGO-Gruppe erhoben, verarbeitet und genutzt werden, die Unternehmen der ERGO-Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird 2 Schweigepflichtentbindung (gilt für Kapitalbildende Lebensversicherung/Risikolebensversicherung/Einzel-Unfallversicherung) Sollten Sie die Entbindung zur Schweigepflicht nicht abgegeben haben, kann diese Entscheidung die Angebotserstellung / den Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages zumindest verzögern, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt zur Verzögerung der Leistungsprüfung, zur Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen die Leis tungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lässt 21 Risikobeurteilung bei Vertragsschluss Wir überprüfen Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweige pflicht Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sons tigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten 10 hren vor Anfrage-/ Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw versichert war oder eine Anfrage/einen Antrag auf Versicherung gestellt habe Ergeben sich nach Vertragsschluss/Angebotserstellung für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antrags-/ Anfragestellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 hren nach Vertragsschluss Dies gilt auch über meinen Tod hinaus Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikoprüfung an ihn beratende externe Ärzte bzw medizinische Gutachter, eine Versicherungsgesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder auch Rückversicherer übermittelt werden Sie werden vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet und darauf hingewiesen, dass Sie der Erhebung widersprechen können 22 Prüfung der Leistungspflicht Zur Bewertung der Leistungspflicht kann es erforderlich sein, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (zb Befundbe richte, Attesten, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (zb Fragen zur Diagnose oder zum Behandlungsverlauf) Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren Die Angehörigen des Versicherers selbst entbinde ich von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umgang zur Leistungsprüfung an ihn beratende externe bzw medizinische Gutachter, eine Versicherungsgesellschaft der ERGO Versicherungsgruppe oder Rückversicherer übermittelt werden Sie werden vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet und darauf hingewiesen, dass Sie der Erhebung widersprechen können Diese Erklärung zur Prüfung der Leistungspflicht gilt auch über meinen Tod hinaus 23 Nutzung personenbezogener Gesundheitsdaten der Victoria Lebensversicherung AG (Lebensversicherung) Sofern Sie bei der Victoria Lebensversicherung AG versichert waren, werden wir Ihre personenbezogenen Gesundheitsdaten bei der Victoria Lebensversicherung AG erheben und zur Überprüfung der von Ihnen gemachten Angaben nutzen, soweit dies für die Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist Sie können der Erhebung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Gesundheitsdaten jederzeit widersprechen Info für unsere Kunden I Für alle in dieser Anfrage/diesem Antrag genannten Versicherungen 1 Was gilt für die Beitragszahlung? Sie zahlen hresbeiträge, die jeweils zu Beginn eines jeden Versi cherungsjahres fällig werden Nach Vereinbarung können Sie die hresbeiträge auch in halbjährlichen, vierteljährlichen oder monatlichen Raten zahlen Hierfür erheben wie Ratenzuschläge Diese betragen bei: Lebensversicherung: monatlicher Zahlweise 5% (eff hreszins von 11,35%) vierteljährlicher Zahlweise 3% (eff hreszins von 8,27%) halbjährlicher Zahlweise 2% (eff hreszins von 8,33%) Unfallversicherung: monatlicher Zahlweise 6% (eff hreszins von 13,73%) vierteljährlicher Zahlweise 5% (eff hreszins von 14,10%) halbjährlicher Zahlweise 3% (eff hreszins von 12,75%) Die Zahlungsweise der Unfallversicherung richtet sich nach der Zahlungsweise der Lebensversicherung Bei Verrechnung der Überschussbeteiligung aus der Risikoversicherung mit den Beiträgen zahlen Sie nur einen Teil des vereinbarten Versicherungsbeitrages, der Restbetrag wird aus der Überschussbeteiligung der Risikoversicherung erbracht Auch zur Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung kann eine Verrechnung der Überschussanteile mit den Beiträgen dieser Zusatzversicherung vereinbart werden Die Höhe der Überschussbeteiligung wird jährlich neu festgesetzt und ist insbesondere abhängig von dem Risiko- und Kostenergebnis II Für die Lebens- und Zusatzversicherungen 1 Welche Versicherungsbedingungen sind zu beachten? Es gelten die Allgemeinen Versicherungs-Bedingungen (AVB), die Bedingungen für die Automatische Anpassung der Beiträge und Leistungen und ggf die Bedingungen für die Berufs un fähigkeits-zusatzversicherung, Unfalltod-Zusatzversicherung Über die Höhe der künftigen Überschussbeteiligung können wir daher keine verbindlichen Aussagen treffen Der Beitrag nach Verrechnung mit der Überschussbeteiligung ist daher in der Höhe schwankend, kann nicht garantiert werden und ist deshalb nicht Vertragsbestandteil 2 Hinweise zur IPV-Mitgliedschaft a) folgende Produkte sind in der pav möglich: 2, 3, 3K, 3S, 5, RISK1/2 (Sondervereinbarung IPV) Auf der Vorderseite ist der Zugangsweg-Nr 4679 einzutragen; beim IPV-Geschäft der ERGO-S ist dagegen die Werbehilfe 7769 einzutragen b) in der bav Ausnahme Rückdeckungsversicherung: Zugangsweg-Nr 4680 gelten andere Anfrageformulare (siehe HM-Net / Produkte / IPV) c) (gilt nicht für die Unfallversicherung) Das zugrunde liegende Produkt berücksichtigt eine günstigere Beitragskalkulation aufgrund der Zugehörigkeit zum Industrie- Pensions-Verein ev (IPV) Der Anfragesteller wird Mitglied im IPV Es wird ein jährlicher Mitgliedsbeitrag fällig Der ausgewiesene Beitrag gilt nur, solange die Versicherung im Rahmen des IPV geführt wird Wird die IPV-Mitgliedschaft beendet bzw ist sie nicht zustande gekommen, so wird die Versicherung mit Vertragsbeginn bzw ab dem nächsten Beitragsfälligkeitstermin mit einem höheren Versicherungsbeitrag umgestellt Zur ordnungsgemäßen Durchführung des Vertrages und zur Überprüfung und Anpassung 2 Welche Versicherungsleistungen erbringen wir aus der Hauptversicherung? Bei der Kapitalbildenden Lebensversicherung zahlen wir das vereinbarte Erlebensfallkapital, wenn die versicherte Person den Ablauftermin erlebt Wenn die versicherte Person stirbt, zahlen wir das vereinbarte Todesfallkapital Zur Kapitalbildenden Lebensversicherung mit festem Auszahlungstermin (Produkt 5) stellen wir stattdessen bei Tod der versicherten Person beitragsfrei und zahlen die Versicherungsleistung zum vereinbarten Ablauftermin Bei der Risikolebensversicherung leisten wir, wenn die versicherte Person während der vereinbarten Versicherungsdauer stirbt Sie können zwischen folgenden Risikotarifen wählen: Produkt RISK1 hat niedrigere Beiträge Er gilt jedoch nur für Nichtraucher Produkt RISK2 hat höhere Beiträge Der Versicherungsschutz ist dafür aber auch umfassender Wir leisten auch dann, wenn die versicherte Person infolge von Gefahren sterben sollte, die mit dem Rauchen verbunden sind Wird die gestellte Frage (Sind Sie Raucher?), soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich ist, nicht beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten Die anderen Bedingungen werden unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungs periode Vertragsbestandteil Die Risikoversicherung nach Produkt RISK1 und RISK2 kann jederzeit ohne erneute Gesundheitsprüfung in eine kapitalbildende Lebensversicherung bzw in eine fondsgebundene Altersrentenversicherung mit gleicher oder geringerer Todesfallleistung oder in eine Altersrentenversicherung umgetauscht werden Bei Versicherungsdauern bis zu zehn hren muss das Umtauschrecht spätestens drei Monate vor Ablauf der Risikoversicherung ausgeübt werden Die neue Versicherung darf nicht später als die ursprüngliche Versicherung ablaufen, es sei denn, das Umtauschrecht wurde bis zum Ende des zehnten Versicherungsjahres ausgeübt Umtauschrecht zu den Produkten 3, 5 und FG3 wenn das Todesfallkapital das Erlebensfallkapital übersteigt: Die Differenz zwischen Erlebens- und Todesfallkapital kann in gleicher Höhe oder geringer (bis 12 hre vor Vertragsablauf) in eine weitere Kapitalbildende Lebensversicherung ohne Gesundheitsprüfung umgetauscht werden Produkterläuterungen Produkt 2: Hinterbliebenenversorgung Produkt 2E: Hinterbliebenenversorgung gegen Einmalbeitrag Produkt 3: Kapitalbildende Lebensversicherung der Vorzugskonditionen übermitteln und nutzen die ERGO Lebensversicherung AG und der Industrie-Pensions-Verein zweckgebunden die dazu erforderlichen Daten 3 An wen können Sie sich bei Fragen oder Beschwer den wenden? Bei Fragen oder Beschwerden helfen wir Ihnen gerne auch telefonisch Werktags zwischen 8 und 19 Uhr können Sie uns unter der Tel-Nr 01803/ (9 Ct/Min: dt Festnetz; max 42 Ct/Min: dt Mobilfunknetze) erreichen Unsere Postanschrift lautet: ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg bzw ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf Außerdem können Sie sich bei Beschwerden an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Bereich Versicherungen, Graurheindorfer Str 108, Bonn wenden Des Weiteren ist unser Unternehmen Mitglied im Verein Versicherungs-Ombudsmann ev Verbraucher können damit das kostenlose außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen Die Anschrift des Ombudsmannes lautet: Versicherungs-Ombudsmann e V, Postfach , Berlin, Tel: 0800/ ; Fax: 0800/ ; Vom Versicherungs-Ombudsmannverfahren unberührt bleibt Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten Produkt 3E: Kapitalbildende Lebensversicherung gegen Einmalbeitrag Produkt 3K: Kapitalbildende Lebensversicherung mit abgekürzter Beitragszahlung Produkt 3S: Kapitalbildende Lebensversicherung mit steigenden Leistungen in der Abrufphase Produkt 5: Kapitalbildende Lebensversicherung mit festem Auszahlungstermin Produkt 10: Kapitalbildende Lebensversicherung Partnerversicherung Produkt VB3: Vermögensbildende Lebensversicherung Produkt RISK1/2: Risikolebensversicherung mit Umtauschrecht Produkt FG3: Kapitalbildende Lebensversicherung im Rahmen eines Firmen-Gruppenvertrages Produkt FGRISK: Risikolebensversicherung mit Umtauschrecht im Rahmen eines Firmen-Gruppenvertrages Zur steuerlichen Behandlung Ihrer Lebensversicherung verweisen wir auf die dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) beigefügten Hinweise 3 Was gilt bei Einschluss einer Zusatzversicherung? 31 Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) 311 Ab einer Berufsunfähigkeit von 50% oder Dienstunfähigkeit der versicherten Person besteht Beitragsbefreiung für die Lebensund Zusatzversicherungen Sofern vereinbart, zahlen wir eine zusätzliche monatliche Rente 312 Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, bei Standard-BUZ : voraussichtlich mindestens 3 hre bei Top-BUZ : voraussichtlich mindestens 6 Monate ununterbrochen

9 außerstande ist, ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auzuüben Übt die versicherte Person jedoch eine andere Tätigkeit aus, zu der sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, liegt keine Berufsunfähigkeit vor Bei Selbstständigen und Freiberuflern liegt keine Berufsunfähigkeit vor, wenn diese ihren Arbeitsplatz sowie ihren Tätigkeitsbereich in zumutbarer Weise umorganisieren können und eine Beeinträchtigung der bisherigen Lebensstellung dadurch nicht eintritt Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn sie keinen erheblichen Kapitalaufwand erfordert Ist die versicherte Person zum Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit Schüler, Student oder Auszubildender, so liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, bei Standard-BUZ : voraussichtlich mindestens 3 hre bei Top-BUZ : voraussichtlich mindestens 6 Monate außerstande ist, einer Tätigkeit als Schüler, Student, oder Auszubildender nachzugehen oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht (abstrakte Verweisung) 313 Werden vor Vollendung des 46 Lebensjahres der versicherten Person Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beantragt, gilt bei Beamten des öffentlichen Dienstes die Versetzung in den Ruhestand wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit bzw die Entlassung wegen allgemeiner Dienstunfähigkeit als Berufsunfähigkeit 314 Bei Vereinbarung einer BUZ mit abgekürzter Risikodauer: Tritt während der BUZ-Risikodauer eine Berufsunfähigkeit ein, so werden die vereinbarten Leistungen für die Dauer der Berufsunfähigkeit erbracht, längstens jedoch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer Tritt während der Risikodauer keine Berufsunfähigkeit ein, so endet die BUZ mit Ablauf der Risikodauer 315 Bei Vereinbarung einer BUZ mit abgekürzter Risikodauer und einer Kapitalleistung: Dauert die Berufsunfähigkeit bis zum Ablauf der BUZ-Leistungsdauer an, wird zusätzlich eine Kapitalleistung gezahlt 32 Unfalltod-Zusatzversicherung (UZV) 321 Stirbt die versicherte Person innerhalb von einem hr (gerechnet vom Unfalltag an) an den Folgen eines Unfalls, zahlen wir die vereinbarte Todesfallleistung Die Höchstleistungen aus der UZV sind begrenzt auf EUR bei einem Eintrittsalter bis zu 25 hren und auf EUR bei einem Eintrittsalter ab 26 hren 322 Zu den Produkten 2E, 3E, und VB3 kann die Unfall-Zusatzversicherung nicht vereinbart werden Bei den Produkten 2 und 3K werden Leistungen aus der Unfall-Zusatzversicherung nur während der Beitragszahlungsdauer gezahlt Zur steuerlichen Behandlung Ihrer Zusatzversicherungen verweisen wir auf die dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) beigefügten Hinweise 4 Was bedeutet Automatische Anpassung? Die Anpassungen erfolgen gemäß den Bedingungen für die Automatische Anpassung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung Die Automatische Anpassung ist vereinbart, soweit dieses nach den tariflichen Bestimmungen möglich ist Nicht möglich: Bei einem Erlebensfallkapital unter 5000 EUR, bei Kinderversicherungen mit einem mtl Beitrag über 70 EUR und zu den Produkten 2, 2E, 3E, VB3 An jedem hrestag des Versicherungsbeginns erhöht sich der Beitrag um den Prozentsatz, um den der Höchstbeitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung der Angestellten seit dem vorherigen hrestag angehoben wurde, mindestens jedoch um 6% Es kann auch ein fester Anpassungssatz von 4-10 Prozent vereinbart werden Die Rente aus einer BUZ erhöht sich nicht mehr ab dem Kalenderjahr, in dem die versicherte Person 50 hre alt wird Zusätzlich kann eine garantierte Leistungserhöhung der Hauptversicherung bei Berufsunfähigkeit vereinbart werden Die Erhöhung der Versicherungsleistungen errechnet sich unter Zugrundelegung einer angenommenen jährlichen Anpassung des Beitrages für die Versicherung, jedoch ohne den Beitrag für die BUZ, um den vereinbarten Mindestanpassungssatz von 6% oder den festen Anpassungssatz der automatischen Anpassung Die Erhöhungen erfolgen jeweils zum hrestag des Versicherungsbeginns Sie werden rechtzeitig zum hrestag schriftlich über die Erhöhung informiert Die Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn Sie ihr bis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhöhungstermin widersprechen oder den ersten erhöhten Beitrag nicht innerhalb von zwei Monaten nach dem Erhöhungstermin zahlen 5 Können Sie die Versicherung kündigen oder beitragsfrei stellen? Sie können Ihre Versicherung jederzeit bis zum Schluss der Versicherungsperiode ganz oder teilweise kündigen Nach Kündigung erhalten Sie den Rückkaufswert Die Kündigung Ihrer Versicherung ist mit Nachteilen verbunden In der Anfangszeit Ihrer Versicherung sind wegen der Verrechnung von Abschluss- und Vertriebskosten nur geringe Beträge für den Rückkaufswert vorhanden Auch in den Folgejahren stehen nicht unbedingt Mittel in Höhe der eingezahlten Beiträge zur Verfügung Nähere Informationen zum Rückkaufswert können Sie der Versicherungsurkunde unter Beitragsfreie Leistungen und Rückkaufswerte entnehmen 6 Wie sind Sie an den Überschüssen beteiligt? 61 Wir beteiligen unsere Versicherungsnehmer gemäß 153 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) an den Überschüssen und Bewertungsreserven (Überschussbeteiligung) Die Überschüsse werden nach den Vorschriften des Handelsgesetzbuches ermittelt und jährlich im Rahmen unseres hresabschlusses festgestellt Die Bewertungsreserven werden dabei im Anhang des Geschäftsberichts ausgewiesen Der hresabschluss wird von einem unabhängigen Wirtschaftsprüfer geprüft und ist unserer Aufsichtsbehörde einzureichen 62 Bei Kapitalbildenden Lebensversicherungen werden die Überschüsse je nach Vereinbarung verzinslich angesammelt oder zur Bildung einer zusätzlichen, beitragsfreien Versicherungssumme (Bonussumme) verwendet Der Vorteil der verzinslichen Ansammlung gegenüber dem Bonussystem besteht in einer etwas höheren Überschussbeteiligung zum Ablauf und im Rückkaufsfall Der Vorteil des Bonussystems besteht darin, dass bei Tod eine höhere Leistung gezahlt wird Anlageversicherung (nur bei RDV): Die jährlich deklarierten Überschüsse werden als beitragsfreie Zusatzversicherungsscheiben angelegt, deren Leistungen (Todesund Erlebensfall) mit denen der Hauptversicherung verschmolzen werden Bei Anlage jeder Überschussscheibe bleiben die für die garantierten Leistungen vereinbarten Proportionen von Haupt- und Zusatzversicherungen erhalten Die Überschussanteile schreiben wir Ihrer Versicherung nach Ablauf einer Wartezeit gut Den für ihre Versicherung maßgebenden Zeitpunkt teilen wir ihnen in der Versiche rungsurkunde unter Leistungs beschreibung mit 63 Die Überschüsse aus der Risikolebensversicherung können je nach Vereinbarung verzinslich angesammelt oder als Zusatzleistung für den Todesfall verwendet oder mit den Beiträgen verrechnet werden 64 Die Überschussbeteiligung aus der Berufs unfähigkeits- Zusatzversicherung wird je nach Vereinbarung während der Beitragszahlungsdauer verzinslich angesammelt oder mit dem Beitrag verrechnet Zur Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung mit Rente können die Überschüsse auch zur Bildung einer zusätzlichen Rente (Bonusrente) verwendet werden Dadurch erhöht sich bei Eintritt der Berufsunfähigkeit die versicherte Berufsunfähigkeitsrente Die Überschüsse nach Eintritt der Berufsunfähigkeit werden für eine zusätzliche Berufsunfähigkeitsrente verwendet je nach Vereinbarung als Zusatzrente oder Kombi5-Rente 65 Die Unfalltod-Zusatzversicherung ist nicht an den Überschüssen der Gesellschaft beteiligt 66 Weitere Informationen insbesondere zur Höhe der Überschussbeteiligung können Sie unseren unverbindlichen Modellrechnungen entnehmen, die wir Ihnen auf Wunsch gerne zusenden 7 Vorläufiger Versicherungsschutz Zu Kapitalbildenden Lebensversicherungen bietet die ERGO Lebensversicherung AG vorläufigen Versicherungsschutz: bei Eintritt des Versicherungsfalles infolge eines Unfalls, ab Zugang der Erklärung der Annahme des Angebotes auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Annahmeerklärung) des Versicherungsnehmers bei der ERGO Lebensversicherung AG, sofern der Zeitraum zwischen Zugang der Annahmeerklärung und dem vereinbarten Versicherungsbeginn nicht mehr als 2 Monate beträgt (bei RDV 11 Monate), gemäß den Allgemeinen Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz stellen wir Ihnen zusammen mit dem Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde) auf Wunsch auch früher zur Verfügung 8 Wann handeln Sie auf Veranlassung eines anderen? Sie handeln auf Veranlassung eines anderen, wenn der Vertragsschluss für einen anderen wirtschaftlich Berechtigten als den Versicherungsnehmer durchgeführt wird Wirtschaftlich Berechtigter ist jede natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt wird oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird (z B abweichender Beitragszahler, Vereinbarung von Rechten Dritter, z B unwiderrufliches Bezugsrecht, Abtretung oder Verpfändung) 9 Wann erfolgt eine Prüfung nach dem Geldwäschegesetz? Sofern kein Abruf vereinbart wurde, sind die Angaben zum Geldwäschegesetz erforderlich Eine Zusätzliche Erklärung wird erforderlich wenn der Anfragesteller/Antragsteller eine juristische Person oder Personengesellschaft ist oder wenn der Anfragesteller/Antragsteller eine im Ausland ansässige natürliche Person ist, oder wenn der Beitragszahler/Einzahler nicht Anfragesteller/Antragsteller ist oder Rechte Dritter vereinbart werden (z B unwiderrufliches Bezugsrecht) III Für die Unfallversicherung 1 Welche Bedingungen gelten für die Unfallversicherung? Es gelten die Allgemeinen Unfallversiche rungs-bedingungen (ERGO-AUB 2008), Besonderen Bedingungen für Mehrleistungen bei einem Invaliditätsgrad ab 50%, ab 75% und ab 90%, Besonde ren Bedin gungen für die Unfallversicherung mit planmäßi ger Erhöhung von Leistung und Beitrag und sofern vereinbart weitere Besondere Be dingungen 2 Wann beginnt der Versicherungsschutz? Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Datum mittags 12 Uhr, wenn Sie den Versicherungsschein erhalten haben und den ersten Beitrag rechtzeitig zahlen Zahlen Sie den ersten Beitrag nicht rechtzeitig, sondern zu einem späteren Zeitpunkt, beginnt der Versicherungsschutz erst ab diesem Zeitpunkt Das gilt auch, wenn sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben Besteht für das versicherte Risiko eine Vorversicherung, so beginnt unser Versicherungsschutz bereits um 0:00 Uhr, wenn die Vorversicherung zu diesem Zeitpunkt endet 3 Hinweise zum Versicherungsschutz? 31 Welche Versicherungsleistungen erbringen wir? Auf Grundlage des Versicherungsscheines bieten wir nach Maßgabe der vereinbarten Vertragsbedingungen Versicherungsschutz bei Unfällen, die der versicherten Person während der Wirksamkeit des Vertrages zustoßen Der Versicherungsschutz umfasst Unfälle auf der ganzen Welt Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind Schwerstpflegebedürftige der höchsten Pflegestufe im Sinne der sozialen Pflegeversicherung (Ziffer 4 ERGO-AUB 2008) Auf Antrag und Einzelprüfung kann der Versicherungsvertrag fortgesetzt werden 32 Gesundheitserklärung Werden die nachfolgend gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretene Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil Bestanden in den letzten 5 hren oder bestehen aktuell Erkrankungen, Gebrechen oder Funktionsstörungen in folgenden Bereichen: Gehirn/Nervensystem (zb Durchblutungsstörungen mit Schwindel oder Schlaganfall; Krampfanfälle; Morbus Parkinson; Multiple Sklerose; Psychosen; manisch-depressive Erkrankungen; Demenz) Trisomie21/Down Syndrom Erhöhte Blutungsneigung (angeboren oder durch Gerinnungshemmer, zb Marcumar) Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Wirbelsäule (nur Morbus Bechterew oder Kyphoskoliose) Sucht/Abhängigkeit (Alkohol, Drogen, Beruhigungs- oder Aufputschmittel) Knochen/Gelenke (vor allem Glasknochenkrankheit oder ausgeprägte Osteoporose/Knochenschwund) Kurzsichtigkeit ab 8 Dioptrien HIV-Infektion/AIDS Pflegebedürftigkeit (ggf bitte Pflegestufe und Grund der Pflegebedürftigkeit angeben) 33 Wann verdoppelt sich das Krankenhaus-Tagegeld? Das Kranken haus-tagegeld ver doppelt sich im Inland ab dem 4 Tag der vollstationären Behandlung in einem Krankenhaus Bei einem Unfall im Ausland verdoppelt sich das Krankenhaus-Tagegeld bereits ab dem 1 Tag, sofern auch die vollstationäre Behandlung (bzw die ambulante chirurgische Opperation) im Ausland stattgefunden hat Als Ausland gelten die Länder, in denen die versicherte Person nicht ihren Wohnsitz hat, bzw wo sie sich nicht ständig aufhält 34 Welche Todesfallleistungen bein haltet die Unfall-Rente? Stirbt die versicherte Person während des Bezuges der Unfall-Rente wird eine einmalige Kapitalleistung in Höhe von 10 Monatsrenten an die Hinterbliebenen gezahlt Risikoleistungen (z B Tod) aus der Unfallversicherung sind grundsätzlich einkommensteuerfrei, es sei denn, es handelt sich um Rentenleis-tungen; diese unterliegen mit ihrem Ertragsanteil ( 22 EStG) der Einkommensteuer 35 Wie sind Sie an unseren Überschüssen beteiligt ( Leistungs-Plus )? Sie haben mit uns eine Unfallversicherung mit Gewinnbeteiligung gemäß Ziffer 10 ERGO-AUB 2008 vereinbart Deshalb erhöhen sich für Unfälle, die nach dem zweiten Versicherungsjahr der versicherten Person eintreten, die Leistungen für Invalidität und Unfall-Rente um die im Geschäftsbericht der ERGO Versicherung AG aufgeführten Gewinnanteile Erhöhte Invaliditätsleistungen aus Mehrleistungen bei einem Invaliditätsgrad ab 50%, ab 75% bzw ab 90% (auch bei Unfall-Rente) sowie aus progressiven Invaliditätsstaffeln unterliegen nicht der Gewinn be teiligung Die Höhe der Gewinnanteile legen wir im voraus jeweils für die in einem Kalenderjahr ein tre tenden Unfälle in Prozenten der gewinnberechtigten Versicherungsleistung fest Sie richtet sich nach der Anzahl der bis zum Eintritt des Unfallereignisses abgelaufenen hre, in denen für die versicherte Person bei uns eine Unfallversicherung mit Gewinn beteiligung bestanden hat, und wird in den jeweiligen Geschäftsberichten immer für drei hre im Voraus genannt Die Gewinnbeteiligung wird zusammen mit der Versicherungsleistung ausgezahlt Leistungen aus der Gewinnbeteiligung können wir Ihnen nicht garantieren Bereits erreichte Gewinnanteile können auch wieder reduziert werden 36 Welche Zuordnung gilt für die Gefahrengruppen? Alle Frauen: Gefahrengruppe F Männer mit kaufmännischer oder verwaltender Tätigkeit: Gefahrengruppe A Männer mit körperlicher oder handwerklicher Tätigkeit: Gefahrengruppe B Selbst wenn eine unter Gefahrengruppe B fallende Tätigkeit auch nur gelegentlich ausgeführt wird, gilt stets die Gefahrengruppe B Pflichtwehrdienst- bzw Pflichtwehrdienstleistende werden in die Gefahrengruppe eingestuft, die ihrer bisherigen Berufstätigkeit entspricht 37 Was müssen Sie bei Änderung Ihrer Berufstätigkeit beachten? Eine Änderung der Berufstätigkeit oder Beschäftigung der versicherten Person müssen Sie uns unverzüglich mitteilen Pflichtwehrdienst, Zivildienst oder militärische Reserveübungen fallen nicht darunter

10 Wir ordnen die neue Tätigkeit bzw den Beruf der gültigen Gefahrengruppe zu In welchen Fällen sich diese Änderungen ergeben, entnehmen Sie bitte dem Berufsgruppenverzeichnis, das wir Ihnen vor der Antragsunterschrift aushändigen Der bisherige Beitrag für die Person ändert sich dadurch nicht Die Versicherungssummen werden ggf angepasst Niedrigere Versicherungssummen gelten nach Ablauf eines Monats ab der Änderung Höhere Versicherungssummen gelten, sobald wir Kenntnis von der Änderung erlangen, spätestens jedoch nach Ablauf eines Monats ab der Änderung 38 Was müssen Sie bei Vollendung des 65 Lebensjahres beachten? Mit Beginn des nächsten auf die Vollendung des 65 Lebensjahres folgenden Versicherungsjahres entfallen folgende Leistungen: Mehrleistung bei Invalidität und Unfall-Rente Einschluss der Dynamik (siehe Ziffer III 4) 4 Was bedeutet dynamische Erhöhung? Die Versicherungssummen und der Beitrag erhöhen sich jeweils um den Prozentsatz, um den der Höchstbeitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung der Angestellten erhöht wird, mindestens jedoch um 6 Prozent (ausgenommen von dieser Dynamik sind Rettungs- und Bergungskosten) Über die Erhöhung wird jeweils ein Nachtrag zum Versicherungsschein ausgestellt Der jeweiligen Erhöhung kann schriftlich widersprochen werden Mit Vollendung des 65 Lebensjahres erlischt die Dynamik für die betreffende versicherte Person automatisch 5 Was bedeutet vorläufiger Versicherungsschutz? Erfolgt die Antragstellung innerhalb des Monats vor dem beantragten Versicherungsbeginn, so besteht ab dem1 Tag nach Antragstellung, mittags 12 Uhr, vorläufiger Versicherungsschutz in Höhe der beantragten Versicherungssummen Näheres regeln die Besonderen Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz 6 Wann können Sie den Vertrag kündigen? Wie wird der Vertrag verlängert? Der Vertrag verlängert sich nach Ablauf der Vertragsdauer stillschweigend von hr zu hr, wenn dem anderen Vertragspartner nicht 3 Monate vor dem jeweiligen Ablauf des Versicherungsjahres eine Kündigung zugegangen ist Bei einer Vertragsdauer von mehr als drei hren können Sie den Vertrag zum Schluss des dritten oder jedes darauf folgenden hres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten kündigen 7 Was ist im Leistungsfall zu beachten? Nach Eintritt eines Unfalls muss dieser unverzüglich gemeldet werden Hat der Unfall den Tod zur Folge, muss die Meldung innerhalb 48 Stunden erfolgen Die Meldung kann schriftlich, telefonisch oder online über unseren Internetauftritt (wwwergode) erfolgen Ist die einmalige oder erste fällige Prämie bei Eintritt des Leistungsfalls nicht gezahlt, so besteht kein Versicherungsschutz Dies gilt nicht, wenn Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben 8 Welche tariflichen Nachlässe gewähren wir? Bei einer Vertragsdauer von fünf hren gewähren wir einen Dauernachlass in einer Höhe von 10% auf den Gesamtbeitrag des Vertrages 9 Weitere Summenkombinationen Einzel-Unfallversicherung Versicherungssummen und Beiträge in EUR Invaliditätssumme Leistung bei Vollinvalidität 1 ) monatliche Unfall-Rente 2 ) monatliche Unfall-Rente 2 ) Krankenhaus-Tagegeld ab 4 Tag bei Unfällen im Inland ab 1 Tag bei Unfällen im Ausland Rettungs- u Bergungskosten bis zu bei Unfällen im Ausland bis zu Monatsbeitrag: Dauer ab 5 hre (inkl 10% Dauernachlass) Dauer ab 1 bis 4 hren Typ ,20 9, Gefahrengruppe Frauen (F) Männer (A) Männer (B) ,00 27, ,20 9, ,00 27, ,19 9, ,00 27, ) Versicherungssummen nach Maßgabe der Besonderen Bedingungen für Mehrleistungen bei einem Invaliditätsgrad ab 50%, ab 75% und ab 90% 2 ) Die Unfall-Rente wird bei einem Invaliditätsgrad ab 50% gezahlt Ab 90% Invaliditätsgrad verdoppelt sich die Leistung Unfall-Renten sind in Höhe des Ertragsanteils einkommensteuerpflichtig Die Höhe des Ertragsanteils hängt vom vollendeten Lebensjahr bei Rentenbeginn ab ERGO Lebensversicherung Aktiengesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr Torsten Oletzky; Vorstand: Dr Daniel von Borries, Vorsitzender; Rolf Bauernfeind, Ludger Griese, Thomas Langhein, Dr Johannes Lörper, Frank Neuroth Sitz: Hamburg - Handelsregister: Amtsgericht Hamburg 63329, USt-Ident-Nr = DE ERGO Versicherung Aktiengesellschaft Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr Torsten Oletzky Vorstand: Christian Diedrich, Vorsitzender; Rolf Bauernfeind, Olaf Bläser, Jürgen Engel, Frank Sievers Sitz Düsseldorf - Handelsregister: Amtsgericht Düsseldorf HRB 36466, USt-IdNr DE Hausanschrift: ERGO Lebensversicherung AG, Überseering 45, Hamburg Hausanschrift: ERGO Versicherung AG, Victoriaplatz 1, Düsseldorf Bankverbindung: UniCredit Bank, BLZ , Kto-Nr , IBAN DE , BIC HYVEDEMM Bankverbindung: UniCredit Bank, BLZ , Kto-Nr , IBAN DE , BIC HYVEDEMM414

11 Wollen Sie mehr wissen und rundum sicher sein? Der Zukunft gelassen entgegensehen Genießen Sie Ihr Alter ohne finanzielle Sorgen Haben Sie sich einmal Ihre Ansprüche aus der gesetzlichen Rentenversicherung ausrechnen lassen? Was auch immer bei der Berechnung der Rente herauskommt, es wird weit unter Ihrem letzten Arbeitseinkommen liegen Doch gerade im Alter will man nicht auf den gewohnten Lebensstandard verzichten, sondern sich lang gehegte Wünsche erfüllen Und damit Sie dann aktiv und unternehmungslustig das Leben genießen können, benötigen Sie Ihren gewohnten finanziellen Rahmen Die kapitalbildende Lebensversicherung der ERGO kann entscheidend zu diesem Rahmen beitragen Schützen Sie Ihre Familie vor finanziellen Nachteilen Sorgen Sie vor Wohnung, Auto, Reisen etc Keine Frage, Sie wollen sich etwas leisten Doch wie sieht es mit der Absicherung bei laufenden Zahlungsverpflichtungen aus? Denn diese erlöschen nicht, wenn der Familienversorger stirbt Gerade in dieser Situation braucht Ihre Familie Hilfe Die finanzielle Hilfe aus einer kapitalbildenden Lebensversicherung der ERGO Lebensversicherung AG Sichern Sie Ihre Kaufkraft mit Automatischer Anpassung Das ist unser Motto für dynamische Versicherungen Was heißt Automatische Anpassung? Die Versicherung passt sich Ihren Versorgungsbedürfnissen an, indem sich die Beiträge und die vereinbarte Versicherungsleistung planmäßig erhöhen So können Sie sich die Kaufkraft Ihres Versorgungskapitals erhalten Beachten Sie die steuerlichen Regelungen Bei Ablauf Ihres Vertrages im Erlebensfall ist die Differenz zwischen Auszahlungsbetrag und der Summe der eingezahlten Beiträge (ohne Zusatzversicherungen) individuell einkommensteuerpflichtig Wenn wir die Erlebensfallleistung nach Vollendung Ihres 60 Lebensjahres an Sie auszahlen und eine Vertragslaufzeit von mindestens 12 hren bestanden hat, ist nur die Hälfte des Unterschiedsbetrages steuerpflichtig Im Auszahlungszeitpunkt wird auf den einkommensteuerpflichtigen Ertrag eine Kapitalertragsteuer (zzt 25%) zzgl SoIz einbehalten und an das Finanzamt abgeführt Dieser Kapitalertragsteuerabzug ist lediglich eine Vorauszahlung auf die spätere Einkommensteuerschuld Für Einkünfte aus Kapitalvermögen, wie Leistungen aus ungeförderten privaten Lebens- und Rentenversicherungen, kann ab 2009 die bisherige individuelle Einkommensteuerpflicht durch die Erhebung einer Kapitalertragsteuer in Höhe von 25 vh zzgl Solidaritätszuschlag und ggf Kirchensteuer endgültig abgegolten werden (Abgeltungsteuer) Nutzen Sie die Steuervorteile der Rürup-Rente mit der ERGO Basis-Rente, der steuerlich beitragsgeförderten Altersvorsorge der ERGO Lebensversicherung AG Den Kern des Alterseinkünftegesetzes bildet die steuerliche Behandlung der Beiträge und Leistungen der sogenannten Basisversorgung Zu der Basisversorgung gehören, neben der gesetzlichen Rentenversicherung ua auch eine neue Form der privaten kapitalgedeckten Rentenversicherung die Rürup-Rente Die Beiträge zur Basisversorgung werden im Rahmen von Höchstbeträgen als Sonderausgaben sukzessive von der Besteuerung freigestellt Im Gegenzug werden die Renten in immer stärkerem Umfang besteuert Nutzen Sie Ihre Chance zur Riester-Rente mit der ERGO Riester-Rente, der staatlich zulagegeförderten Altersvorsorge von ERGO Seit 2002 wird der Aufbau einer privaten Altersvorsorge mit staatlicher Zulageförderung und ggf Steuervorteilen finanziell unterstützt Mit der ERGO Riester-Rente können Förderberechtigte diese Vorteile ausschöpfen

12 Wir informieren Sie! Sie können gewinnen mit Sicherheit So entstehen Gewinne: Die kapitalbildende Lebensversicherung ist an den Überschüssen der ERGO beteiligt Unser Anlageprinzip steht unter dem Motto: bestmögliche Rendite bei größtmöglicher Sicherheit Die erwirtschafteten Überschüsse geben wir fast vollständig an unsere Kunden weiter Überschüsse entstehen: aus der rentablen Anlage zb in Wertpapieren, Hypotheken und Grundbesitz; aus einer rationellen und Kosten sparenden Verwaltung; aus einem günstigen Risikoverlauf, dh wenn weniger Versicherungsfälle eintreten als kalkuliert Mit der Überschussbeteiligung können attraktive Renditen erzielt werden Mit einer kapitalbildenden Lebensversicherung interessieren Sie sich für eine langfristige Geldanlage Die höchsten Leistungen werden zum Vertragsende und nicht schon vorher erzielt, etwa bei einer Kündigung Wählen Sie darum eine Vertragsdauer, die Ihren Vorsorgebedürfnissen entspricht Überlassen Sie nichts dem Zufall sorgen Sie vor Ihre Arbeitskraft ist wertvoll In der Bundesrepublik wird ca jeder vierte Berufstätige berufsunfähig, mehr als 10% der Betroffenen ereilt dieser Schicksalsschlag schon in jungen hren Mit Wirkung vom 1 nuar 2001 hat die Bundesregierung das System des gesetzlichen Berufsunfähigkeitsschutzes reformiert und die Regelungen für den Erhalt einer Berufsunfähigkeitsrente erheblich verschärft Zusammen mit der Kapitallebensversicherung bietet die private Berufsunfähigkeitsversicherung der ERGO die notwendige finanzielle Unterstützung für den Ernstfall damit eine Berufsunfähigkeit nicht zum sozialen Abstieg führt Der Unfalltod stellt ein besonders hohes Risiko dar Zu fast allen kapitalbildenden Lebensversicherungen können Sie ergänzend eine Unfalltod-Zusatzversicherung vereinbaren Für einen geringen Mehrbeitrag wird dann das doppelte Todesfallkapital ausgezahlt, wenn es zu einem Unfalltod kommt Dies ist besonders für junge Familien wichtig, wenn zb hohe Darlehensverpflichtungen bestehen Hinweise zur Rückdeckungsversicherung im Rahmen einer Direktzusage Rückdeckungsversicherung schafft Sicherheit Durch eine Direktzusage verpflichtet sich der Arbeitgeber, dem Arbeitnehmer für das Alter und für den Fall des Todes seinen Hinterbliebenen und/oder bei Berufsunfähigkeit eine Versorgung zu gewähren Für eine Direktzusage ist in der Bilanz des Unter nehmens eine Rückstellung zu bilden ( 6 a EStG) Hierdurch wird die Direktzusage zu einer interessanten Form der betrieblichen Altersversorgung Denn die Finanzierung der Versorgungsleistungen wird durch die erreichbaren Steuervergünstigungen begünstigt Zur Sicherung gegen das Risiko aus einer Pensionsverpflichtung dient die Rückdeckungsversicherung, und zwar insbesondere für den vorzeitigen Versorgungsfall durch Tod und ggf Invalidität Erlebt der Arbeitnehmer die vereinbarte Altersgrenze, erhält der Arbeitgeber entweder das Erlebensfallkapital plus Überschussbeteiligung (Gewinnbeteiligung) oder er kann sich bei späterer Fälligkeit durch Rückkauf der Versicherung eine Liquiditätszufuhr verschaffen, aus der die fälligen Versorgungsleistungen für einen längeren Zeitraum bestritten werden können, ohne dass andere Mittel angegriffen werden müssen

13 Steuerliche Behandlung Die Beiträge für die Rückdeckungsversicherung können als Betriebsausgaben geltend gemacht werden Da die Firma (Arbeitgeber) für die Versicherungsleistungen bezugsberechtigt ist, ist der Wert der Versicherung mit dem geschäftsplanmäßigen Deckungs kapital einschl der Überschussbeteiligung zu aktivieren Die vom Arbeitgeber für die Rückdeckungsversicherung gezahlten Beiträge sind nicht lohnsteuerpflichtig, weil sie allein den Zwecken des Arbeitgebers dienen und nicht als bereits dem Arbeitnehmer zugeflossener Arbeitslohn gelten Ergänzende Vorsorge denn wer spart schon gern am falschen Ende? Unfallgefahren lauern überall Alle vier Sekunden mit steigender Tendenz verunglückt in Deutschland ein Mensch Die meisten Unfälle passieren zu Hause und beim Sport Jeder, der sein Privat- und Berufsleben aktiv gestaltet, muss in besonderem Maße mit dem Risiko eines Unfalles leben Doch zu den Schmerzen dürfen nicht noch finanzielle Sorgen hinzukommen Bei einem Freizeitunfall können diese Sorgen aber ganz schnell zur Realität werden, denn in der Freizeit sind Sie ohne jeden Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung für Arbeitnehmer Mit der privaten Unfallversicherung der ERGO Versicherung AG sind Sie rund um die Uhr und weltweit abgesichert Denn wir zahlen bereits ab jedem messbaren Invaliditätsgrad, wenn als Folge eines Unfalls eine dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit eintritt

14 Langfristig vorsorgen ein wichtiges Ziel Mit Ihrem Interesse an einer kapitalbildenden Lebensversicherung zum Aufbau einer langfristigen Versorgung haben Sie ein gutes und richtiges Ziel vor Augen Die kapitalbildende Lebensversicherung bietet eine finanzielle Absicherung vom ersten Tag an und ist auch eine sichere Geldanlage mit attraktivem Überschuss Verpflichtungen der künftigen Vertragspartner Unsere Verpflichtung wird in der Erfüllung der vertraglich vereinbarten Leistungen bestehen Dazu gehört auch die sichere und rentable Anlage, um die gewünschten Leistungen zu erbringen Dies ist natürlich nur möglich, wenn auch Sie zu gegebener Zeit Ihrer Verpflichtung der vereinbarten Beitragszahlung nachkommen Damit werden Sie sich alle Vorteile einer kapitalbildenden Lebensversicherung sichern, wie Versicherungsschutz eine attraktive Überschussbeteiligung und bei Vertragsende die Auszahlung des angestrebten Kapitals Lassen Sie sich überzeugen! Die Vorteile der Altersvorsorge mit einer kapitalbildenden Lebensversicherung werden Sie natürlich am besten in einem konkreten Angebot erkennen können, das Ihre individuellen Wünsche und Möglichkeiten berücksichtigt Gern erstellen wir Ihnen ein solches Angebot füllen Sie dazu einfach die beigefügte Anfrage aus Damit Sie Ihre Zukunft konkret planen können Nachdem wir Ihre Anfrage auf Angebotserstellung erhalten haben, unterbreiten wir Ihnen so schnell wie möglich entsprechend Ihrer Vor- bzw Angaben ein Angebot für eine private Vorsorge mit einer kapitalbildenden Versicherung Hier sehen Sie dann schwarz auf weiß, wie Ihre finanzielle Absicherung aussehen könnte Damit Sie genügend Zeit haben, um anhand unseres Angebotes Ihre Zukunft konkret zu planen, werden unsere Angebote Tage gültig sein! Sollten wir Sie überzeugen, schicken Sie uns einfach die Annahmeerklärung, die Sie mit den Angeboten bekommen, innerhalb dieser Zeit zurück Wenn Sie sich darüber hinaus für eine Unfallversicherung entscheiden, können Sie mit Ihrer Unterschrift auf dem beigefügten Antrag sofort den gewünschten Versicherungsschutz beantragen Für Fragen rund um unsere Produkte steht Ihnen selbstverständlich Ihr Experte von ERGO jederzeit zur Verfügung!

15 Wir sind immer für Sie da Für die ERGO ist Kundennähe kein leeres Wort Deshalb sind wir überall präsent und über unseren Kundenservice montags bis freitags von 800 bis 1900 Uhr zu erreichen, um auf Ihre Fragen und Wünsche einzugehen Wer sein Leben selbst gestalten will, braucht ein Stück Sicherheit Wir von der ERGO helfen Ihnen dabei, Ihren Weg in sichere Bahnen zu lenken Hotline: / (9 ct/min: dt Festnetz; max 42 ct/min: dt Mobilfunknetze) Montags bis freitags 800 Uhr 1900 Uhr wwwergode Ihr Versicherungs-Experte: Über nähere Einzelheiten informieren Sie die jeweiligen Versicherungsbedingungen Hinweis gemäß Bundesdatenschutzgesetz: Selbstverständlich können Sie bei ERGO Lebensversicherung AG der Nutzung und Übermittlung Ihrer Daten für unsere Werbezwecke widersprechen ERGO Lebensversicherung AG Hamburg PMPF2HH

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