Gefährlich oder harmlos? Okulomotorikbefunde. Helmut Wilhelm, Universitäts-Augenklinik Tübingen

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1 Gefährlich oder harmlos? Okulomotorikbefunde Helmut Wilhelm, Universitäts-Augenklinik Tübingen

2 Worum es geht Hirnnervenparesen III, IV, VI Supranukleäre Motilitätsstörungen Nystagmus und Ähnliches

3 Was ist gefährlich? Erkrankung/Symptom hat ernste Folgen wenn die Behandlung unterbleibt Die Zeit ist kritisch. Folgen Meningeom Aneurysma Schlaganfall Dringlichkeit Optikusneuritis

4 Was tun? Patient ist 59 Jahre alt, Hypertonie Okulomotoriusparese einschl. Pupille Okulomotoriusparese ohne Pupille Trochlearisparese Abduzensparese A. sofort einweisen B. nächster MR-Termin C. beobachten

5 Wählen Sie! Patient ist 10 Jahre alt, gesund. Okulomotoriusparese einschl. Pupille Okulomotoriusparese ohne Pupille Trochlearisparese Abduzensparese A. sofort einweisen B. nächster MR-Termin C. beobachten

6 Okulomotoriusparesen bei Erwachsenen AUGENMUSKELPARESEN (Erwachsene) Okulomotorius (1090) Trochlearis (356) Abduzens (1447) Aneurysmen 19 % 1 % 3 % Tumoren 12 % 7 % 21 % Ischämie 20 % 21 % 15 % Trauma 14 % 32 % 13 % MS % verschiedene 12 % 10 % 15 % unklar 24 % 29 % 27 % * sehr selten bei Kindern * aber neueste Publikationen von 1981!

7 Aneurysma

8 Parasympathische Fasern außen oben Pupille

9 Okulomotoriusparese bei Kindern Okulomotoriusparesen bei Kindern Zusammenfassung von 3 Studien Miller, AJO 1977:83, 106; Harley, Ophthalmology 1980, 87, 24; Green Arch Ophth 1964, 72, 154 n % kongenital Aneurysma 2 3 Tumor 3 5 ophth-pl. Migräne 5 8 Trauma Entzündung 9 14 Sonstiges 4 6 Erwachsene: 19% Aneurysma, 12% Tumor

10 Okulomotoriusparese bei Kindern Okulomotoriusparesen bei Kindern Zusammenfassung von 3 Studien Miller, AJO 1977:83, 106; Harley, Ophthalmology 1980, 87, 24; Green Arch Ophth 1964, 72, 154 n % kongenital Aneurysma 2 3 Tumor 3 5 ophth-pl. Migräne 5 8 Trauma Entzündung 9 14 Sonstiges 4 6 Schumacher-Feero. AJO 1999:128,216 Ng, Can J Oph 2005:40,646 n % Erwachsene: 19% Aneurysma, 12% Tumor

11 Okulomotoriusparese beim Erwachsenen Ursachen Aneurysma Tumor Trauma mikrovaskulär ophthalmopl. Migräne Riesenzellarteriitis Schlaganfall Merkmal An mv Alter <60 >60 Pupille betroffen ja nein Schmerzen +++ +

12 Rochester epidemiology project Medizinische Daten aller Einwohner von Olmstedt County seit 1966 Bisher 2600 Publikationen By David Benbennick, Public Domain,

13 Okulomotoriusparesen in Olmstedt 145 Patienten (4/100000) Alter? Lit 38

14 Okulomotoriusparesen in Olmstedt Schmerzen? Aneurysma 78% Mikrovaskulär 61% Pupille betroffen*? Aneurysma 66% Mikrovaskulär 16% *0.5 mm Anisokorie Lit 38

15 Okulomotoriusparese Erwachsene (>12 14 Jahre) mit Okulomotoriusparese sofort in eine Klinik mit Therapiemöglichkeit. Unter 14: baldmöglichst Bildgebung

16 Trochlearisparese Latronico et al s / Patienten 65% kongenital 30% traumatisch 5% idiopathisch im Großen und Ganzen harmlos

17 Trochlearisparese Schielwinkel kongenital ischämisch traumatisch Tumor Auf- > Abblick Ab- > Aufblick Ab- = Aufblick Ivanir Y, Trobe JD. Comparing Hypertropia in Upgaze and Downgaze Distinguishes Congenital From Acquired Fourth Nerve Palsies. J Neuroophthalmol. 2017;37(4):365-8.

18 Abducensparese

19

20 Abducenspares

21 Abduzensparese Abduzensparese Zusammenfassung von 4 Studien Rucker, AJO 1958:46,787; Rucker, AJO 1961:61,353; Shrader, Arch ophth 1960:63,84; Rush Arch ophth 1981:99,76 n % Aneurysma 46 3 Tumor Ischemie Trauma MS 82 6 Lues 17 1 Sonstiges unklar

22 Abduzensparese Abduzensparese Zusammenfassung von 4 Studien Rucker, AJO 1958:46,787; Rucker, AJO 1961:61,353; Shrader, Arch ophth 1960:63,84; Rush Arch ophth 1981:99,76 n % Aneurysma 46 3 Tumor Ischemie Trauma MS 82 6 Lues 17 1 Sonstiges unklar Patienten J., Kein Trauma Peters, Ophthalmol 2002:109,1925 n % * *IIH 3, Meningitis 3

23 Abduzensparese Papille geschwollen: Einweisung, akut MRT Keine weiteren Symptome: nächsten MRT-Termin nehmen Okulomotorius Pupille Abduzens - Papille

24 Kombinationen Ist es eine Kombination? Weitere Befunde (z.b. Exophthalmus)? Wie ist der AZ des Patienten?

25

26 Sinus cavernosus

27 Schlimmster möglicher Befund

28 nativ KM

29 Mukormykose

30 Kombinationen Deuten auf Orbitaspitze/Sinus cavernosus und müssen als sehr gefährlich angesehen werden insbesondere wenn Exophthalmus oder Sehverschlechterung hinzukommen

31 Kopfschmerz Sehverschlechterung Hypophysenapoplex Augenbewegungsstörung Eintrübung

32 Folge Sakkade VOR Konvergenz Muskel Nerv Kern oder supranukleär? III IV VI Supranukleäre Störungen

33 Dorsales Mittelhirn-Syndrom ri MLF (rostraler interstitialer Kern des medialen longitudinalen Faszikulus) rimlf N.III Aufblick Abblick

34 Internukleäre Ophthalmoplegie (INO)

35 III VI MS Schlaganfall Tumor (selten)

36 Dorsales Mittelhirn-Syndrom, INO Dorsales Mittelhirnsyndrom bedeutet hohes Risiko eines malignen Tumors, muss als Notfall angesehen werden INO normalerweise nicht lebensbedrohlich, aber Schlaganfall, Blutung denkbar. Muss auch als Notfall angesehen werden (es ei denn, MS ist bekannt). Unmittelbar MRT

37 Nystagmus Nystagmus infantil = ungefährlich seit Kleinkindesalter keine Oscillopsie immer horizontal oder rotatorisch, nie vertikal hat relativen Ruhepunkt hört auf, wenn man die Augen schließt

38 Chiasmagliom Sehverschlechterung (Papillenödem) Atrophie Vertikaler Nystagmus Hormonstörung

39 Seesaw-Nystagmus Tumor beim Chiasma (fast immer!)

40 ungefährlich, kann man aber verwechseln, besser MRT Spasmus nutans

41 Wernicke-Enzephalopathie Wernicke Enzephalopathie Vitamin-B1-Mangel (auch bei parenteraler ERnährung, Anorexie)

42 Ocular flutter Opsoclonus Neuroblastom!

43 Okulomastikatorische Myorhythmie

44 Okulomastikatorische Myorhythmie Pathognomonisch für M. Whipple : Tropheryma whippelii, (Aktinomyces) Männer Jahre

45 Gefährlich? Okulomotorius- & Abduzensparesen Kombinierte Paresen Mittelhirn-Syndrom INO ohne MS Jeder vertikale Nystagmus Jeder neu erworbene Nystagmus Sakkadische Hypemetrie Sakkadische Intrusionen Okulomastikatorische Myorhythmie